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1、神经源性膀胱神经源性膀胱的处理与监控新技术的处理与监控新技术许光旭江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院神经源膀胱神经源膀胱-被临床遗忘的角落被临床遗忘的角落n n神经源膀胱不少见神经源膀胱不少见n n有系统的膀胱处理很少见有系统的膀胱处理很少见n n有排尿能力不等于没有神经源膀胱有排尿能力不等于没有神经源膀胱n n泌尿系统是最常见的感染来源之一泌尿系统是最常见的感染来源之一n n肾功能障碍是死亡最常见的因素之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一逼尿肌逼尿肌-括约肌：括约肌：球囊和水龙头的关系球囊和水龙头的关系 逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）-内括约肌内括约
2、肌 -外括约肌外括约肌贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱神经生理功能正常的膀胱神经生理功能泌泌尿尿控控制制躯体控制自主控制腹下神经阴神经盆神经副交感神经副交感神经n自自S2S2 4 4节段发出支配逼尿肌节段发出支配逼尿肌n分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿约肌舒张而排尿 交感神经交感神经nT T1111LL1,21,2发出，分布到平滑肌发出，分布到平滑肌n分泌去甲肾上腺素，使以分泌
3、去甲肾上腺素，使以肾上腺素肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以括约肌收缩，使以受体为主的逼尿受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿肌松弛而抑制排尿 躯体神经躯体神经n阴部神经起于S2-S4区域Onuf 核n支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收缩并维持其紧张性 骶部控制骶部控制(L2)(L2)(L5)(L5)(S1)(S1)(S2)(S2)(S3)(S3)贮尿期贮尿期Stretch Receptors(L2)(L2)(L5)(L5)(S1)(S1)(S2)(S2)(S3)(S3)Click Slide To End排尿期排尿期Stretch Recepto
4、rs贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环下尿路神经支配下尿路神经支配n n膀胱储尿和排尿控制的神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配大脑大脑大脑大脑脑干脑干脑干脑干脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核）脊髓（传导束和神经核）周围神经周围神经周围神经周围神经-内脏运动神经：交感内脏运动神经：交感/副交感副交感-躯体神经躯体神经神经解剖神经解剖 受体受体n n受体分布受体分布受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在
5、膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B:B
6、:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期贮尿期神经损害后受体变化神经损害后受体变化n n平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高经超敏），对神经递质的敏感性增高n n受体分布和密度变化受体分布和密度变化受体减少，受体减少，受体减少，受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降受体增加，使膀胱顺应性降受体增加，使膀胱顺应性降受体增加，使膀胱顺应性降低低低低 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：
7、贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌(副交感神副交感神经纤维)(内括内括约肌肌)(外括外括约肌肌)(交感神交感神经纤维)(抑制副交感的效抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）（躯体神经）逼尿肌逼尿肌神神经经支支配配(交感神交感神经纤维)神经解剖n脑桥排尿中枢协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响排尿位点nBarrington核位于脑桥背外侧,又叫M区域发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元控尿位点控尿位点n脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的
8、张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导排尿时盆底的随意收缩中枢神经系统中枢神经系统n额叶皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用储尿反射n n交感储尿反射n n躯体储尿反射交感储尿反射逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器L1-L3脊髓脊髓逼尿肌逼尿肌3 3 受体受体受体受体尿道平滑肌尿道平滑肌尿道平滑肌尿道平滑肌1 1 受体受体受体受体A传入纤维传入纤维交感传出纤维交感传出纤维躯体储尿反射n快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌躯体储尿反射逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受
9、器S2-S4脊髓脊髓OnufOnuf核核核核尿道外括约肌上尿道外括约肌上尿道外括约肌上尿道外括约肌上N2 N2 受体受体受体受体A传入纤维传入纤维阴部神经阴部神经正常储尿时正常储尿时,此反射此反射通路张力性活化通路张力性活化,突突然腹压增加时动态然腹压增加时动态活化活化,从而避免膀胱从而避免膀胱在受到突然意想不在受到突然意想不到压力时尿液流出到压力时尿液流出排尿反射排尿反射 神经源膀胱排尿功能重塑神经源膀胱排尿功能重塑低压膀胱充分储尿充分排尿避免失禁保证容量核心要素核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压!避免肾脏返流避免肾脏返流!没有感染没有感染+没有漏尿没有漏尿 =安全？安全？核心措施核心措施n
10、n明确膀胱容量明确膀胱容量-压力关系压力关系n n确定储尿确定储尿/排尿的障碍排尿的障碍n n有的放矢有的放矢,处理障碍处理障碍简易容量测定的缺陷简易容量测定的缺陷n n无法记录压力无法记录压力-容量变化容量变化n n无法合理控制充盈速度无法合理控制充盈速度n n测量精度粗糙测量精度粗糙n n操作麻烦操作麻烦实用发明专利实用发明专利nSY-PY500SY-PY500型膀胱尿压型膀胱尿压测定评定及训练系统测定评定及训练系统 n n南京医科大学第一附属医院励建安教授励建安教授n n江苏苏云医疗器材有限公司 秦宏平董事长秦宏平董事长n n制造商：江苏苏云医制造商：江苏苏云医疗器材有限公司疗器材有限公
11、司n n经销商：江苏天瑞医经销商：江苏天瑞医疗器械有限公司疗器械有限公司n n地址：中国地址：中国 江苏省江苏省 连云港市经济技术开连云港市经济技术开发区发区n n大浦工业园区金桥路大浦工业园区金桥路1818号号n n电话：电话：0518-0518-8546207385462073n n传真：传真：0518-0518-8545980385459803n n网址：网址：om新型膀胱功能测定训练仪参数设置参数设置n n最大灌入量：最大灌入量：最大灌入量：最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所是指往患者膀胱内灌注液体时所是指往患者膀胱内灌注液体时所是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以
12、根据实际需要来设定。需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。n n流量系数：流量系数：流量系数：流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的定义电机旋转一圈所灌注的液体的定义电机旋转一圈所灌注的液体的定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为量，请设置为量，请设置为量，请设置为0.360.360.360.36。n n压力报警值：压力报警值：压力报警值：压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，根据患者情况的不同来进行设置，根据患者情况的不同来进行设置，根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，设置范
13、围依据实际情况为准，设置范围依据实际情况为准，设置范围依据实际情况为准，例如例如例如例如40cm H40cm H40cm H40cm H2 2 2 2O O O O，那么在主界面上的那么在主界面上的那么在主界面上的那么在主界面上的40cm H40cm H40cm H40cm H2 2 2 2O O O O处会有一条红线，处会有一条红线，处会有一条红线，处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。到压力曲线超过红线，并且会伴
14、随蜂鸣器报警。到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。n n灌入速度：灌入速度：灌入速度：灌入速度：是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，单位为单位为单位为单位为ml/minml/minml/minml/min，可以根据实际需要来设定，建议，可以根据实际需要来设定，建议，可以根据实际需要来设定，建议，可以根据实际需要来设定，建议最大灌入速度不得超过最大灌入速度不得超过最大灌入速度不得超过最大灌入速度不得超过100ml/min100ml/min100ml/
15、min100ml/min。n n界面操作：界面操作：界面操作：界面操作：点击主窗口的设置也可以进行参数设点击主窗口的设置也可以进行参数设点击主窗口的设置也可以进行参数设点击主窗口的设置也可以进行参数设置的修改。也可以点击置的修改。也可以点击置的修改。也可以点击置的修改。也可以点击“患者信息患者信息患者信息患者信息”来对患者的来对患者的来对患者的来对患者的基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中显示显示显示显示。主要参数主要参数n“灌注量灌注量”是实时的反应患者在输注过
16、程中的膀胱容量；n“膀胱压力膀胱压力”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱压力；n“通道通道1 1”和和“通道通道2 2”是选择不同的通道对患者的膀胱进行灌注；测定模式测定模式n n监控模式监控模式：指在医师的全程观察患者和监指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从安全线，由医师决定在什么时
17、候停止，从而达到保护患者的目的；而达到保护患者的目的；n n安全模式安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用的作用。逼尿肌逼尿肌-括约肌协同括约肌协同 逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）-内括约肌内括约肌 -外括约肌外括约肌主要参数n n膀胱安全容量和最大容量膀胱安全容量和最大容量n n逼尿肌起始活动状态逼尿肌起始活动状态n n逼尿肌痉挛程度逼尿肌痉挛程度n n括约肌状态括约肌状态n n逼尿肌逼尿肌/括约肌协同能力括约肌协同能力n n治疗干预的作用治疗干预的作用n n膀胱功能持续监测和训练膀胱功能持续监测和训练临床价值临床价值n n有效地评估膀胱容量有效地评估膀胱容量-压力关系压力关系n n满足神经源膀胱评定满足神经源膀胱评定90%90%以上的需求以上的需求n n可以提供精确记录和分析可以提供精确记录和分析n n操作简便，安全操作简便，安全n n有监测和训练价值有监测和训练价值谢谢大家！谢谢大家！