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1、 消化内二 荆璐肝性脑病肝性脑病 （Hepatic encephalopathyHepatic encephalopathy，HE)HE)1 1.肝性脑病肝性脑病(HE(HE）过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征中枢神经系统功能失调的综合病征，主，主要临床表现：要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。意识障碍、行为失常和昏迷。2.2.门体分流门体分流性脑病性脑病(PSE)(PSE)由于门静脉高压，广泛肝门静脉与腔静脉侧支由于门静脉高压，广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致。循环形成所致。一、概一、概
2、念念3.3.亚临床亚临床/隐性肝性脑病隐性肝性脑病/轻微肝性脑病轻微肝性脑病（SHE/LHE/MHESHE/LHE/MHE）无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病病.1.1.肝硬化：肝炎后肝硬化最多见肝硬化：肝炎后肝硬化最多见。2 2 急性或暴发性肝功能衰竭急性或暴发性肝功能衰竭:重症病毒重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病.3 3 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等重胆道感染等，亦可导
3、致肝性脑病。，亦可导致肝性脑病。二、病因二、病因三、三、肝性脑病常见的诱因肝性脑病常见的诱因1.1.上消化道出血上消化道出血2.2.高蛋白饮食高蛋白饮食3.3.大量排钾利尿大量排钾利尿 4.4.放腹水放腹水 5.5.镇静催眠和镇静催眠和麻醉药麻醉药6.6.外科手术外科手术7.7.感染感染8.8.便秘便秘9.9.低血糖低血糖 10.10.尿毒症尿毒症四、机制四、机制 病理生理基础病理生理基础 肝功衰竭肝功衰竭 门门体静脉体静脉分流分流 解毒作用下降解毒作用下降 肠道毒性代谢产物肠道毒性代谢产物 代谢毒物得不到有效解毒代谢毒物得不到有效解毒 进入进入体循环体循环 肝生成维持正常功能肝生成维持正常功
4、能 透过透过血脑屏障血脑屏障 的物质减少的物质减少,影响大脑活动影响大脑活动 脑部功能紊乱脑部功能紊乱.1 1、急性肝衰竭所致的肝性脑病，急性肝衰竭所致的肝性脑病，诱因不明显，患诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。前驱症状。2 2、慢性肝性脑病慢性肝性脑病多是多是门体分流性脑病门体分流性脑病，常，常见于肝见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因，如常有诱因，如进进食食大大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹
5、水、大量量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。五、临床表现五、临床表现 因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一致。致。致。致。六、分期六、分期 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到
6、深昏迷分为四期：迷分为四期：一期（前驱期一期（前驱期）（1 1）轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常。表现为：焦虑、表现为：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、轻度精神异常。欣快激动、淡漠、睡眠倒错、轻度精神异常。（2 2）可有扑翼样震颤）可有扑翼样震颤阳性阳性（3 3）脑电图多数正常）脑电图多数正常，易被忽视，易被忽视 此期历时数日或数周，此期历时数日或数周，进程快，进程快，有时症状有时症状不明显，易被忽视。不明显，易被忽视。二期（昏迷前期二期（昏迷前期）（1 1）以）以嗜睡、嗜睡、睡眠障碍、睡眠障碍、行为失常行为失常（衣冠不整随地大（衣冠不整随地大小便）书写障碍、小便）书写障碍、定向力
7、障碍定向力障碍为主。为主。（2 2）明显）明显神经体征神经体征，如腱反射亢进、肌张，如腱反射亢进、肌张力力增高、踝增高、踝痉挛阳性、痉挛阳性、BabinskiBabinski征等。患者可出现不随意运动征等。患者可出现不随意运动及运动失调。及运动失调。精神表现，幻觉、恐惧、狂躁精神表现，幻觉、恐惧、狂躁（3 3）扑翼样震颤存在。）扑翼样震颤存在。（4 4）脑电图有特征性异常）脑电图有特征性异常。三期（昏睡期三期（昏睡期）（1 1）以）以昏睡昏睡，但，但可唤可唤醒醒，醒，醒时尚可应答时尚可应答，不能正确，不能正确回答回答，但常有神志不清和幻觉。，但常有神志不清和幻觉。（2 2）各种神经症状持续存在
8、或加重，肌张力增高，）各种神经症状持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力。四肢被动运动常有抵抗力。（3 3）扑翼样震颤阳性。）扑翼样震颤阳性。（4 4）脑电图）脑电图明显明显异常异常。（1 1）昏迷，昏迷，不能唤醒不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进。腱反射和肌张力亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。（2 2）扑翼样震颤）扑翼样震颤无法引出。无法引出。（3 3）脑电图明显异常）脑电图明显异常 四
9、期（昏迷期）四期（昏迷期）（一）血氨（一）血氨 正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为404070g/dl70g/dl，动脉血，动脉血氨含量为静脉血氨的氨含量为静脉血氨的0.50.52 2倍。空腹动脉血氨比较倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。在急稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。（二）脑电图检查（二）脑电图检查 典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4 47 7次的次的波，有的也出现每秒波，有的也出现每秒1 13 3次的次的波。昏波。昏迷时两侧同时出现
10、对称的高波幅迷时两侧同时出现对称的高波幅波。波。六六、实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查（四）心理智能测验（四）心理智能测验 智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括木块图、数字连接、数字符号最有用。测验内容包括木块图、数字连接、数字符号试验。还有划线及系列打点试验。试验。还有划线及系列打点试验。（五）影像学检查（五）影像学检查（Imaging examination)Imaging examination)CT CT、MRIMRI检查可发现脑水肿及锰沉积。检查可发现脑水肿及锰沉积。急性肝性脑急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性肝
11、性脑病发现不同程度的脑萎病可发现脑水肿、慢性肝性脑病发现不同程度的脑萎缩。缩。肝性脑病的主要诊断依据肝性脑病的主要诊断依据（1 1）严重肝病和（或）广泛门体侧）严重肝病和（或）广泛门体侧支支循环。循环。（2 2）精神紊乱、昏睡或昏迷。）精神紊乱、昏睡或昏迷。（3 3）肝性脑病的诱因。）肝性脑病的诱因。（4 4）明显肝功能损害或血氨增高。）明显肝功能损害或血氨增高。（5 5）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。（6 6）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病临床肝性脑病。1 1、及早
12、识别去除肝性脑病发作的诱因，及时控制感染和上消化、及早识别去除肝性脑病发作的诱因，及时控制感染和上消化道出血，避免快速大量排钾利尿放腹水等。道出血，避免快速大量排钾利尿放腹水等。2 2、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，灌肠或导泻灌肠或导泻，口服或鼻口服或鼻饲饲2525硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖性脑病昏迷用乳果糖500ml500ml加水加水500ml500ml灌肠作为首选治疗，禁灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。用碱性肥皂液。促进血液中的氨从肠道排出。促进血液中的氨从肠道排出。3
13、 3、促进体内氨的代谢、促进体内氨的代谢对症治疗对症治疗4 4、对症治疗：、对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调；冰帽降低颅内冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能；保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅深昏迷者，应作气管切开给氧。深昏迷者，应作气管切开给氧。七七、治疗要点治疗要点1 1、病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，、病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，定期复查血氨，肝肾功能及电解质。定期复查血氨，肝肾功能及电解质。2 2、去除和避免诱发因素：去除胃肠道积血，、去除和避免诱发因素：去除胃肠道积血，减少氨的吸收；避免快
14、速利尿放腹水；避免用减少氨的吸收；避免快速利尿放腹水；避免用镇静催眠药；及时控制感染；保持排便通畅。镇静催眠药；及时控制感染；保持排便通畅。3 3、用药护理：、用药护理：长期服新霉素的患者中少数出长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性现耳毒性和肾毒性；故服用新霉素不宜超过一故服用新霉素不宜超过一个月个月；乳果糖产气较多，易引起腹胀，恶心，；乳果糖产气较多，易引起腹胀，恶心，呕吐等；呕吐等；在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。钾血症、心力衰竭和脑水肿。八、护理措施八、护理措施4、饮食护理：三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。三、四期患者开始
15、数日内禁食蛋白质。急性期首日禁食蛋白质，慢性期病人无禁食蛋白质急性期首日禁食蛋白质，慢性期病人无禁食蛋白质的必要。的必要。每日供给热量每日供给热量5.05.06.7kJ,6.7kJ,足量维生素以足量维生素以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食 者可经鼻者可经鼻胃管供食胃管供食。5 5、昏迷病人护理：病人取仰卧位，头偏一侧；保持、昏迷病人护理：病人取仰卧位，头偏一侧；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好基础护理，防呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好基础护理，防止压疮；给病人做肢体的被动运动，防止血栓形成止压疮；给病人做肢体的被动运动，防止血栓形成和肌肉萎缩。和肌肉萎
16、缩。九、预后九、预后 诱因明确易消除者预后好。肝诱因明确易消除者预后好。肝功能好，高蛋白引起门体分流性脑功能好，高蛋白引起门体分流性脑病者预后好。有黄疸、腹水、出血病者预后好。有黄疸、腹水、出血倾向者预后差倾向者预后差。暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭所所致肝性脑病预后最差。致肝性脑病预后最差。十、预防十、预防(Prevention)(Prevention)积极防治肝病。肝病患者应避免积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。