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1、脑出血的临床诊断与治疗基础知识回顾基础知识回顾脑的血供脑血液循环调节与病理生理脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)n 供应大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延
2、伸 眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 左&右大脑前动脉-前交通动脉相连n 大脑前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑中动脉主要分支u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统 供应大
3、脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支X 基底动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统n 大脑后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液
4、供应1.脑动脉系统脑血液供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应v 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)v 颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合v 深穿支吻合较少,代偿作用较差n 脑血液供应的特点1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄E 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦n 大脑大静脉
5、包括:大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)n 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉系统n 大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)n 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观 脑脊液：脑脊液：产生：由脑室脉络丛产生，约95是由侧脑室脉络丛产生。循环：侧脑室 室间孔第三脑室中脑水管第四脑室第四脑室正中孔和两外侧孔蛛网膜下隙经蛛网膜粒 渗入上矢状窦。作用：保护、营养、排泄代谢产物。v 成人脑重约1500g,占体重的2
6、%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害n 缺血&缺氧病理状态n 自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP n 缺血区过度灌注&脑内盗血n CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比n 颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理 大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮
7、质次之n 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)n 脑组织对缺血缺氧敏感性v 大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感v 纹状体&小脑Purkinje细胞次之v 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理 脑实质出血Intracerebral hemorrhage,ICH 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30%概念r 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移
8、性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制 r 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉r 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制 r 脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层病因&发病机制2.发病机制 n CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一 活动型-形态不规则,密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤 出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&
9、水肿 引起脑组织受压,而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复 病因&发病机制2.发病机制 图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤病理 豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%高血压性脑出血好发部位 壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室病理非高血压性脑出血多位于皮质下q 脑
10、淀粉样血管病q 动静脉畸形q Moyamoya病+出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理v 幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝v 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位
11、&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点-定位体征(表8-3)壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内
12、囊后肢纤维临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF(1)基底节区出血临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂+较明显感觉障碍+短暂的同向性偏盲+可产生失语症(1)基底节区出血临床表现 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投
13、掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血临床表现尾状核头出血v 较少见,颇似蛛网膜下腔出血v 头痛呕吐轻度脑膜刺激征v 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫v 临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(1)基底节区出血n 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤r 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征r 癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血 顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲 临床表现(3)脑桥出血n 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入
14、昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,可恢复较好临床表现n 中脑出血n 罕见n 轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征（大脑脚综合征，病变位于一侧中脑大脑脚脚底，侵犯了动眼神经和锥体束，表现为病灶侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫-中枢性面瘫舌肌瘫。n 重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速
15、死亡,CT可 确诊 n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血 小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别+占脑出血的3%5%+脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SA
16、H,可完全恢复,预后好n 大量脑室出血 起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动 病情危笃,迅速死亡 临床表现(5)原发性脑室出血n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查 n 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间超急性期(02h):T1WI低信号,T2W
17、I高信号 与脑梗死不易区别急性期(248h):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(3d3w):T1T2WI均高信号慢性期(3w):T1WI低信号,T2WI高信号 辅助检查2.MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断(1)高血压性壳核丘脑脑叶出血须与 脑梗死脑栓塞后出
18、血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT,MRI)r 发生于受冲击颅骨下&对冲位r 诊断线索-外伤史r 额极&颞极常见r CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 v 全身性中毒(酒精药物CO)v 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)E 鉴别诊断,线索-(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗Bp是脑血
19、管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗(1)血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)合理降压降颅内压治疗后，收缩压200mmHg，舒张压110mmHg时应降压治疗，使血压维持在略高发病前水平。收缩压180mmHg或舒张压 105mmHg时可不必使用降压药避免应用利血平等强降压药物。降压宜根据年龄、病史长短、脑出血病因、颅内压水平主张个体化原则治疗。n 脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退 ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白
20、利尿药-速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗表8-4 脑水肿的药物治疗药物药物剂量剂量&途径途径适应证适应证&备注备注皮质类固醇皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松1020mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇2030min起效,维持46h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125250
21、ml i.v滴注&注射,1次/68h,连用710d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,36h(输液过快易发生溶血)利尿药利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,12次/d作用较持久治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复,提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 3.康复治疗治疗n 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差预后