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1、胆囊结石并肝外胆管结石的治疗策略皖南医学院附属池州市人民医院 肝胆外科 詹志林 主治医师胆囊结石并肝外胆管结石的治疗方法o传统开腹手术(胆囊切除及胆总管切开取石+T管引流术)oERCPEST十LCoLC+LCBDEoERCPEST+LC+LCBDEo保胆取石传统开腹手术o优点应用时间最久临床应用安全有效o缺点创伤大、恢复慢容易发生切口脂肪液化或感染长时间留置T管传统开腹手术的改良o小切口手术没有统一标准o胆囊管探查取石技术适合经胆囊管探查胆总管的患者较少技术难度较大不便于临床推广p胆总管切开一期缝合适应症：胆总管下端通畅，Oddis括约肌功能良好，且无残留结石无需留置T管传统开腹手术的地位o逐
2、渐被腹腔镜及内镜技术取代o传统开腹手术的用武之地：腹腔镜及内镜技术薄弱的地区和单位有腹腔镜技术禁忌者腹腔镜中转手术者内镜（内镜（EPBD/EST）+腹腔镜腹腔镜（LC）双镜联合手术）双镜联合手术oEST已成为较为安全、疗效可靠的成熟技术oEPBD更加简单安全、不切开Oddi括约肌o双镜联合同期治疗的微创手术成为主流内镜（内镜（EPBD/EST）+腹腔镜腹腔镜（LC）的组合方法的组合方法oLC术前oLC术中oLC术后LC术前行EST或EPBD的优点o能在LC前提供较完整的胆道造影图像，以便发现可能存在的胆道变异，减少术中胆管损伤，使LC更安全o便于取出胆总管远端嵌顿的小结石，比术中应用胆道镜取石
3、更方便o可以诊断与治疗十二指肠乳头部病变如憩室和狭窄等。o行EST或EPBD后，即使胆囊内的小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔，可避免再次手术oEST或EPBD取石如果不成功，可以行内镜鼻胆管引流术，以期减少术后胆汁漏和胆管炎发生的几率，为进一步行腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术创造条件EST或EPBD后行LC的时机o在患者没有发生ERCP、EST及EPBD术后严重并发症的情况下，行LC的间隔时间越短越好，通常选择在3 天内。LC同期行EST或EPBDo优点一次性解决胆囊结石及胆总管结石提高EST或EPBD的成功率减少胰腺炎相关并发症减轻患者痛苦、缩短住院时间等p不足EST或EPBD后肠
4、胀气明显，影响LC操作需要具备集放射线机、内镜设备、腹腔镜设备于一体的手术室，因此临床推广尚有定难度EST的可能并发症o急性胆管炎o急性胰腺炎o出血o十二指肠穿孔o远期胆管炎o胰腺炎的反复发作o胆总管结石的复发不可为了微创而以牺牲Oddis括约肌功能为代价！腹腔镜腹腔镜+胆道镜双镜联合手术胆道镜双镜联合手术（LC+LCBDE）o1991年Phillip进行首例腹腔镜胆总管切开取石术o优点术中出血少术后并发症少创伤小、痛苦轻康复快、住院时间短p缺点早期开展手术时间长镜下取石有时很困难仍需长时间留置T管针对留置针对留置T管的管的LC+LCBDE技术改技术改良良o经胆囊管取石o胆囊管汇合部微切开取石
5、oLCBDE胆总管一期缝合技术LCBDE一期缝合需严格掌握其适应症腹腔镜腹腔镜+胆道镜胆道镜+内镜三镜联合手术内镜三镜联合手术oEST/EPBD与LC+LCBDE之间的序贯治疗 -鼻胆管替代T型管引流胆管oLC+LCBDE 后的胆总管残余结石行ESTo三镜联合同期治疗目前治疗胆囊结石并胆总管结石理想的方法组合，但费用相对较高，非同期治疗住院时间稍长。腹腔镜腹腔镜+胆道镜胆道镜+内镜三镜联合手术内镜三镜联合手术o适应症与LC+LCBDE略同更适合：无胆管狭窄的肝内肝管结石、胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征者保胆取石技术o尚处于探索阶段o有待大规模的临床应用研究及随机对照研究的证据支持o谨慎开展谢谢聆听！