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1、疼痛与骨质疏松症疼痛与骨质疏松症常德市第二人民医院疼痛科常德市第二人民医院疼痛科于坤东于坤东从事疼痛诊治5年余，进修于广州医科大学第二附属医院疼痛科，擅长于各种颈肩腰腿痛及神经病理痛的疼痛治疗。内 容什么是骨质疏松症？其危害性有多大？什么是骨质疏松症？其危害性有多大？骨质疏松症的分类？骨质疏松症的分类？骨质疏松症的临床表现怎样？骨质疏松症的临床表现怎样？怎样诊断骨质疏松症？怎样诊断骨质疏松症？怎样预防骨质疏松症？怎样预防骨质疏松症？患有骨质疏松症怎样治疗和保健患有骨质疏松症怎样治疗和保健？定义定义WHO 骨质疏松症是全身性的骨骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退量降低，骨组织微结构退化
2、，导致骨脆性增加，极化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病易造成骨折的一种疾病。正常的骨骼是由皮正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造质骨和支状骨构造而成的。而成的。疏松的骨骼疏松的骨骼正常正常骨质疏松骨质疏松Osteoporosis布满了孔隙的骨布满了孔隙的骨什么是骨质疏松症什么是骨质疏松症骨质疏松骨质疏松危危害害受到轻微创伤或日常活动即可发生骨折受到轻微创伤或日常活动即可发生骨折大大增加老年人的病残率和死亡率大大增加老年人的病残率和死亡率流行病学流行病学随年龄增长，发病率增加；随年龄增长，发病率增加；调查显示：调查显示：50岁以上人群中，岁以上人群中，OP总患病率：总患病率：女性为女性为20
3、.7%，男性，男性14.4%；女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%），高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵），高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌总和。男性（巢癌总和。男性（13%）高于前列腺癌；）高于前列腺癌；发生髋部骨折后发生髋部骨折后1年，年，20%死于各种合并症，死于各种合并症，存活者中存活者中50%致残。致残。骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松 症症症症公共健康问题，公共健康问题，公共健康问题，公共健康问题，2121世纪全球健康问世纪全球健康问世纪全球健康问世纪全球健康问题题题题骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症l绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症
4、（型）型）l老年性骨质疏松症（老年性骨质疏松症（型）型）l特发性骨质疏松症（包括青少年型）特发性骨质疏松症（包括青少年型）继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症l任何影响骨代谢的疾病任何影响骨代谢的疾病l药物导致的骨质疏松药物导致的骨质疏松骨质疏松症分类骨质疏松症分类骨质疏松症的临床表现怎样？骨质疏松症的临床表现怎样？一、疼痛一、疼痛 是最常见、最主要症状。好发部位：腰背、四肢、关节及伴麻木和伸腰时肋间疼痛骨质疏松症的临床表现怎样？二、身长缩短和驼背二、身长缩短和驼背 是继腰背痛后出现的临床体征。伴有脊柱后侧凸、鸡胸的胸廓畸形,牙齿脱落等三、骨折三、骨折 致残性极大 好发部位：胸、腰椎、桡骨远端、髋
5、部和踝骨。骨质疏松症严重后果骨质疏松症严重后果 -骨折骨折四、呼吸功能障碍四、呼吸功能障碍表现胸闷、气短、呼吸困难及紫绀，失去劳动能力。骨质疏松症的诊断p脆性骨折史脆性骨折史 p骨密度测定骨密度测定 一种低能量、非暴力骨折一种低能量、非暴力骨折是独立的骨质疏松的诊断标准是独立的骨质疏松的诊断标准世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)的诊断金标准的诊断金标准骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：建议标准：BMD（DXA）与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD-1SD-1骨量低下骨量低下-2.5SDBMD-1SD-2.5-1骨质疏松症骨质疏松症BMD
6、2.5SD-2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨折您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼己的骨骼?您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨折的情况骨折的情况?您经常连续您经常连续3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等等激素类药品吗激素类药品吗?您的身高是否降低了您的身高是否降低了3厘米厘米?国际骨质疏松基金会（国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风）骨质疏松症风险一分钟风险测试题险一分钟风险测试题 骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估您经常大量饮
7、酒吗您经常大量饮酒吗?您每天吸烟超过您每天吸烟超过20支吗支吗?您经常患痢疾腹泻吗您经常患痢疾腹泻吗?(由于腹腔疾病或者肠炎由于腹腔疾病或者肠炎而引起而引起)女士回答：您是否在女士回答：您是否在45岁之前就绝经了岁之前就绝经了?女士回答：您曾经有过连续女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月个月以上没有月经吗经吗?(除了怀孕期间除了怀孕期间)男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状症状?只要其中有一题的答案为只要其中有一题的答案为“是是”，即为阳性，即为阳性。哪些人容易患骨质疏松症哪些人容易患骨质疏松症n 年龄、性别年龄、性别n 种族（白种人、亚洲
8、人）、家族史、种族（白种人、亚洲人）、家族史、n 体格（矮小、瘦弱）体格（矮小、瘦弱）n 营养因素（咖啡因过量、低钙）、营养因素（咖啡因过量、低钙）、n 吸烟、嗜酒、吸烟、嗜酒、n 胃和小肠切除术、长期激素治疗、胃和小肠切除术、长期激素治疗、n 办公室人员办公室人员n 缺乏运动缺乏运动n 某些疾病某些疾病怎样预防骨质疏松症？预防比治疗更为重要。骨量丢失后，任预防比治疗更为重要。骨量丢失后，任何治疗措施都难以恢复。何治疗措施都难以恢复。儿童开始，持续终生。儿童开始，持续终生。怎样预防骨质疏松症？宣传教育宣传教育持续而健康的健身运动持续而健康的健身运动 生命在于运动！运动负荷增加骨量增加，促进青少
9、年峰值骨量增加，减少骨量丢失。例如：游泳、每天大步行走30分钟、骑车、网球、爬山。预防骨质疏松体操(附图）运动注意事项：如果做的运动使自己感到疼痛，应该终止。禁忌的运动：禁忌的运动：仰卧起坐仰卧起坐躯干屈曲动作躯干屈曲动作不良坐位姿势不良坐位姿势快速变换和弯腰抬物活动快速变换和弯腰抬物活动怎样预防骨质疏松症？培养良好的饮食习惯培养良好的饮食习惯 影响骨量的营养因素主要是钙营养，终生补钙是预防骨质疏松重要措施。每日需钙量10001500mg，补充600800mg/日。大于4g/日，高血钙；2 g/日以内是安全的。牛奶：含钙量最高，容易吸收，最好钙源。100200ml。豆类、坚果、鱼、海产品桔子汁
10、、麦片、面包、奶酪等。怎样预防骨质疏松症？补钙的注意问题补钙的注意问题1、饭酸性胃炎者和70岁以上老人，应用可溶性钙剂2、慢性肾功能衰竭和甲旁感退者，应不用含磷的钙剂。3、钙剂干扰铁的吸收，儿童及缺铁性贫血者慎用4、维生素D应用。肾功能正常者不用补充。老人或肾功能不全者可补充。但不能过量。小于400IU/日。监测尿钙。5、避免高蛋白、高钠饮食。促进钙排出，影响钙吸收。6、碳酸钙 随餐进服，柠檬酸钙可在空腹时服用7、晚上补钙好怎样预防骨质疏松症？补钙的误区补钙的误区骨头汤能补钙（骨头汤能补钙（一碗猪脊骨汤含钙一碗猪脊骨汤含钙1.9mg）有骨质增生者不能补钙有骨质增生者不能补钙血钙正常不缺钙血钙正
11、常不缺钙怎样预防骨质疏松症？建立健康的生活方式建立健康的生活方式避免酗酒避免酗酒禁烟禁烟不要饮浓茶、少喝可乐和咖啡不要饮浓茶、少喝可乐和咖啡饮食清淡，避免高蛋白、高盐饮食清淡，避免高蛋白、高盐避免长久静止体位，如避免长久静止体位，如久坐、久卧，要每天久坐、久卧，要每天户外活动。户外活动。注意日常生活的安全保障措施注意日常生活的安全保障措施患有骨质疏松症怎样治疗和保健？虽然骨质疏松症的预防比治疗更重要，虽然骨质疏松症的预防比治疗更重要，但一旦发生，其治疗的需要更加迫切。但一旦发生，其治疗的需要更加迫切。骨骨质疏松治疗目的质疏松治疗目的缓解症状 疼痛减少骨量丢失提高骨密度防治骨折发生防治骨折发生治
12、疗方法治疗方法（1）非药物治疗）非药物治疗 营养治疗（主要补充钙）和健身运动。（2）药物治疗）药物治疗 骨吸收抑制制剂和促进骨形成制剂 美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南指南各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D的充足摄入为基础治疗的充足摄入为基础治疗NIH Consensus.JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause So
13、ciety.Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation.http:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23治疗策略治疗策略基础措施：调整生活方式骨健康基本补充剂A.钙剂（成人800mg/天，绝经后妇女和老年人1000mg/天）B.维生素D（成人200IU/天，老年人400800IU/天）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗 老年人单纯补钙作用不大的原因 新骨生成的作用明显减
14、弱，即破骨细胞的能力新骨生成的作用明显减弱，即破骨细胞的能力明显强于成骨细胞，因此抑制破骨细胞作用对老年明显强于成骨细胞，因此抑制破骨细胞作用对老年人防治骨质疏松是非常重要的人防治骨质疏松是非常重要的老兄，我已经运了那么多老兄，我已经运了那么多砖给你，怎么房子还越来砖给你，怎么房子还越来越矮呀？越矮呀？唉，没办法，他拆得比唉，没办法，他拆得比我盖得更快呀！我盖得更快呀！治疗策略治疗策略药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T=-2.5）或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（2.5T=-1）并伴有骨质疏松症危险因素者治疗骨质治疗骨质骨质疏松症药物的分类骨质疏松症药物的分类抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物 增加
15、骨形成药物增加骨形成药物 改善骨质量药物改善骨质量药物降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐治疗策略治疗策略抗骨吸收药物：双磷酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息），鳗鱼降钙素（益盖宁）SERM：雷罗昔芬（易维特）雌激素抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折，对非椎体骨折没有统计学意义中枢性止痛作用可能与增加内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有疼痛症状的骨质疏松患者。常用制剂：
16、鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物降钙素降钙素鲑鱼降钙素阻断骨质疏松恶性循环鲑鱼降钙素阻断骨质疏松恶性循环鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素降钙素降钙素临床应用鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周27次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定。一般3-6个月/疗程，每年一疗程。不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象我们的经验:对骨质疏松患者伴有骨痛患者使用2周后可使VAS下降4分雌激素类雌激素类此类药物只能用于女性患者适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险注意事项：应用
17、最低有效剂量坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）短期使用 小于4年，相对安全；大于4年要进行利弊分析，注意监测。阿仑膦酸钠（福善美）有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。空腹晨服，同时补钙。疗程1年以上。明显提高腰椎和髋部骨密度显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险FDA批准用于男性骨松的抑制骨吸收的药物每周一次，空腹晨服，同时补钙。疗程2年以上。双膦酸盐双膦酸盐疼痛治疗疼痛治疗药物对症镇痛腰背部温热疗法，腰脊神经后支阻滞等椎体成形手术内固定手术 积极参加运动、适当户外晒太阳加强防跌、防摔和防碰的措施合理膳食、摄入足够的钙和维生素D已有骨密度下降者应及时使用药物干预药物干预要长期、间歇联合治疗。骨质疏松症病人保健骨质疏松症病人保健仰卧位运动仰卧位运动立位、坐位运动立位、坐位运动禁忌的运动禁忌的运动