《胸痛急诊思维与处理 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛急诊思维与处理 PPT课件.ppt（46页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、胸胸痛痛-急诊思维和处理急诊思维和处理卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京老年医学研究所卫生部北京老年医学研究所 张新超张新超急诊最常见的病人群之一急诊最常见的病人群之一-约占急诊内科病人约占急诊内科病人10胸胸 痛痛原因众多；预后不一原因众多；预后不一p心心脏脏（主（主动动脉）性：脉）性：AP、AMI、心包炎、心包炎、主主动动脉脉夹层夹层、主主动动脉脉窦窦瘤破裂瘤破裂p非心非心脏脏性性：n-肺肺/胸膜：胸膜：肺栓塞、气胸、肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺肺炎、肺癌、肺动动脉高脉高压压、胸膜炎、胸膜胸膜炎、胸膜肿肿瘤、等瘤、等n-食管：食道食管：食道贲门贲门失失迟缓迟缓症、反流性食道炎、等症、反
2、流性食道炎、等n-纵纵膈：膈：肿肿瘤、瘤、脓肿脓肿、等、等n-胸壁胸壁组织组织：带带状疱疹、肋状疱疹、肋间间神神经经炎、等炎、等p功能性疼痛：心功能性疼痛：心脏脏神神经经官能症、官能症、过过度通气度通气心血管急症抢救的时效性心血管急症抢救的时效性 AMIAMI后后后后1h1h内得到再灌注治疗，死亡率为内得到再灌注治疗，死亡率为内得到再灌注治疗，死亡率为内得到再灌注治疗，死亡率为1%1%；6h6h内得到治疗，死亡率约为内得到治疗，死亡率约为内得到治疗，死亡率约为内得到治疗，死亡率约为10-12%10-12%。-在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始在再灌注治疗的
3、时间上，期望是溶栓开始在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始(门门门门-药药药药时间时间时间时间)在在在在30min30min内，血管介入内，血管介入内，血管介入内，血管介入(PCI)(PCI)开始开始开始开始(门门门门-球囊时球囊时球囊时球囊时间间间间)在在在在90min90min内。内。内。内。急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治疗，早期死亡率约为每小时疗，早期死亡率约为每小时疗，早期死亡率约为每小时疗，早期死亡率约为每小时1%1%，半数左右将死，半数左右将死，
4、半数左右将死，半数左右将死于发病后于发病后于发病后于发病后4848小时内。小时内。小时内。小时内。漏诊误诊漏诊误诊AMIAMI等，后果严重等，后果严重p急急诊诊每年大每年大约约会漏会漏诊诊3-5%的的AMI-其中大其中大约约25%的患者短期内死亡。的患者短期内死亡。-也大也大约约占了占了20%的急的急诊赔偿费诊赔偿费用。用。p将低危患者收入院将低危患者收入院,导导致不必要的致不必要的过过度医度医疗疗；医医疗费疗费用明用明显显升高。升高。Howtodo急诊处理急诊处理首先确定或排除短期内有致命危首先确定或排除短期内有致命危险险的疾病：的疾病：-UAP/AMI、主、主动动脉脉夹层夹层、肺栓塞、肺栓
5、塞、张张力性气胸力性气胸 实实施早期、有效的施早期、有效的针对针对性性“救命治病救命治病”，关，关键键-准准确地确地诊诊断和断和鉴别鉴别心血管急症心血管急症(病病)与把握病情与把握病情n详详尽了解病史尽了解病史n全面而重点的体格全面而重点的体格检查检查n基本的、必要的基本的、必要的ECG和心血管和心血管标记标记物等物等检查检查-科学合理地运用科学合理地运用临临床理床理论论、临临床技能及床技能及临临床思床思维维急诊处理急诊处理胸痛的询问胸痛的询问部位和放射部位和放射 性质性质 诱发诱发/缓解因素缓解因素时限时限 伴随症状伴随症状致命性疾病相关高危因素致命性疾病相关高危因素 1、部位与放射、部位与
6、放射p胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；尚伴有红、肿、热；带状疱疹带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布p胸骨后：胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病、主动脉夹层、食管与纵隔病变变p心前区：心前区：AP/AMI、心包炎、心包炎、p胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸p心尖区心尖区(左乳头下左乳头下)：功能性胸痛：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层、心包炎、主动脉夹层p压迫压迫/榨性、闷涨感：榨
7、性、闷涨感：AP/AMIAP/AMIp刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹状疱疹p撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层p针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹疹 p烧灼感：食管炎烧灼感：食管炎2 2、性质性质p心肌缺血性胸痛：心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解p非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：-食管痉挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发 -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 -肌肉骨骼
8、神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发3 3、诱发和缓解因素诱发和缓解因素p平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性呈阵发性p炎症、肿瘤、栓塞或梗死炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般分钟（一般30分钟内）：心绞痛分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛骨骼痛 4 4、持续时间持续时间p伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍
9、白、大汗、血压下降或休克-见于见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸p伴咳血伴咳血-见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌p伴发热伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎p伴呼吸困难伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿p伴吞咽困难伴吞咽困难-见于食道疾病见于食道疾病p伴叹气、焦虑或抑郁伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛功能性胸痛 5 5、伴随症状伴随症状6 6、致命性疾病相关危险因素致命性疾病相关危险因素qAP/AMI-年龄、性别、家族史、
10、高血压、高脂血症、年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖糖尿病、吸烟、肥胖q主动脉夹层主动脉夹层-高血压高血压(中老年人中老年人)或或Marfan综合症综合症(青年人青年人)q肺栓塞肺栓塞-长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术骨折；外科手术(疝修补术、腹部手术疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；既往静脉血栓栓塞史；妊娠妊娠/产褥期；服避孕药；等产褥期；服避孕药；等体格检查要点体格检查要点q生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温q皮肤：湿冷皮肤：湿冷?q颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张?异常搏动异常搏动?气管位
11、置气管位置?q胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起?皮肤改变皮肤改变?触痛压痛触痛压痛?q肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音q心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音q腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下胆囊区胆囊区)?q下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?必要的辅助检查必要的辅助检查!q血常规血常规/大便潜血大便潜血q心脏生物标记物心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T等等)qECGqX-rayqD-dimerq动脉血气动脉血气q心脏超声心脏超声/腹部腹部B超超q螺旋螺旋CT/MRI/CAG关于心脏生物标记物关于心脏生物标记物p25%的的AMI发发病早
12、期没有典型的病早期没有典型的临临床症状床症状p30%的的AMI缺乏缺乏ECG特异改特异改变变p大大约约1/3的急性胸痛患者心的急性胸痛患者心电图电图表表现为现为正常，而正常，而这这些患者中些患者中约约540%的患者存在心肌梗死的患者存在心肌梗死p其他其他图图18/11急急诊时诊时ECG不全性右束支不全性右束支传导传导阻滞，其后几天阻滞，其后几天动态动态心心电图观电图观察无明察无明显显变变化，化，连续连续TNT和心肌和心肌酶酶谱检查谱检查均在正常范均在正常范围围图图2住住院院8天天，再再次次胸胸痛痛、憋憋闷闷，含含服服硝硝酸酸甘甘油油缓缓解解，但但活活动动后后气气短短，双双肺肺底底少少许许湿湿罗
13、罗音音，心心尖尖部部S3奔奔马马律律；V1r波波减减低，低，V2-3出出现现QS波，波，V4-5qrs，V2-5ST抬高抬高图图32天天后后V1r波波减减低低呈呈rSr，V2-3出出现现QS波波，V4qrs，V1-4冠冠状状T，此此间间连连续续TNT和和心心肌肌酶酶谱谱检检查查正正常常，胸胸片片提提示示肺肺淤淤血，超声心血，超声心动图显动图显示左室前壁及室示左室前壁及室间间隔隔节节段性运段性运动动异常。异常。图图44天后天后(20/11)复复查查心心电图电图V2-3r波恢复，波恢复，V2-4Q波消失，波消失，T波低平，与入院波低平，与入院时图时图形近似形近似图图530/11心心电图电图几乎完全
14、恢复到入院几乎完全恢复到入院时图时图形形问题的提出问题的提出p病理性病理性Q波与心肌梗死波与心肌梗死本例本例:胸痛后心胸痛后心电图电图V1r波减低波减低,V2-3呈呈QS波波,临临床上床上应应考考虑虑AMI。但但:同步的心肌坏死同步的心肌坏死标记标记物物连续检测连续检测始始终终正常；正常；病理性病理性Q波属一波属一过过性改性改变变,持持续续4天后消失天后消失,不不符合心肌符合心肌细细胞死亡胞死亡-修复的病理修复的病理过过程。程。p这这种不伴有心肌坏死种不伴有心肌坏死标标志物志物(CK-MB,TNT/I)升升高的一高的一过过性性变变化的病理化的病理Q波的意波的意义义？Redefinitionof
15、AMI-2006年年AMI全球联合工作组全球联合工作组p心肌心肌损伤标损伤标志物志物(如如cTn)增高增高,同同时时伴有以下几伴有以下几种情况之一种情况之一,就考就考虑诊虑诊断断AMI：临临床缺血性胸痛症状床缺血性胸痛症状心心电图电图出出现现病理性病理性Q波或有缺血改波或有缺血改变变(ST段抬高段抬高或或压压低低)冠脉造影冠脉造影发现发现异常异常等等 RogerVL,etal.RedefinitionofMyocardialInfarction.ProspectiveEvaluationRogerVL,etal.RedefinitionofMyocardialInfarction.Prospe
16、ctiveEvaluationintheCommunity.Circulation,2006,114:790-7intheCommunity.Circulation,2006,114:790-7心肌损伤标记物心肌损伤标记物-意义与应用意义与应用pACS早期早期诊诊断断评评估：估：有有ACS相关症状的患者都相关症状的患者都应进应进行生化行生化标记标记物物检测检测,cTnI/T用于用于MI诊诊断断;若不能若不能检测检测cTn,可用可用CK-MBmass检测检测来替代。来替代。CK、CK-MB活性、活性、SGOT、LDH不再作不再作为诊为诊断断MI的的标标志物志物(III)。症状症状发发作作6h以内
17、的患者，除以内的患者，除cTn外，外，还应检测还应检测早期早期坏死坏死标标志物志物-肌肌红红蛋白是最常用蛋白是最常用(IIb)。心心电图电图具有具有诊诊断价断价值值的异常表的异常表现时现时如新出如新出现现的的ST段抬高段抬高,不不应应等待生化等待生化标标志物的志物的结结果果,以免造成以免造成诊诊断断和治和治疗疗的延的延误误（III）。）。？心肌损伤标记物心肌损伤标记物-意义与应用意义与应用p评评价梗死面价梗死面积积大小以及早期溶栓治大小以及早期溶栓治疗疗效果。效果。溶栓治溶栓治疗时疗时若若CK-MB酶酶峰前移峰前移,标志再灌注。标志再灌注。p在在发发病早期病早期cTn水平增高水平增高阶阶段段,
18、CK-MB是是检测检测有有无再梗死的无再梗死的标记标记物。物。p对对ACS进进行早期危行早期危险险分分层层：若：若cTn最高水平超最高水平超过过正常参考人群数正常参考人群数值值的第的第99百分位数百分位数,提示死亡及提示死亡及再再发发缺血事件的缺血事件的风险风险增加。增加。NACBLaboratoryPracticeGuidelinesCirculation,2007,115:e352-5心血管标记物心血管标记物-联合应用联合应用 p一种心一种心脏脏疾病状疾病状态态的不同的不同时时相，其生化相，其生化标标志物会志物会有不同的异常有不同的异常变变化，例如化，例如AMI时时-起病起病2h左右，左右
19、，Myo、HFABP即可升高，持即可升高，持续续24h；-起病起病3-4h，cTn可升高，可升高，持持续约续约1-2w。-起病起病4-6h，CK-MB可升高，持可升高，持续续48-72h。p在在难难以确定具体起病以确定具体起病时间时时间时，选择选择某一某一标记标记物物检检测测可能有失客可能有失客观观，若，若联联合合测测定定Myo、CK-MB、cTn提高提高检检出率，避免漏出率，避免漏诊诊与与误诊误诊。心血管标记物心血管标记物-联合应用联合应用 p一种心一种心脏脏疾病状疾病状态时态时常会有几种生化常会有几种生化标标志物先后志物先后发发生异常生异常变变化，例如化，例如-AMI时时，cTn增高；增高
20、；BNP分泌增加；分泌增加；CRP增高。增高。-HF时时，BNP增高，增高，cTn也可增高。也可增高。p联联合合测测定定cTn和和BNP/NT-proBNP-是是评评价心力衰竭患者价心力衰竭患者预预后的有效指后的有效指标标-也是也是评评价价AMI预预后的良好指后的良好指标标；血；血浆浆BNP/NT-proBNP浓浓度与度与AMI的死亡率是相关的。的死亡率是相关的。心血管标记物心血管标记物-联合应用联合应用BNP联联合合cTnI对对充血性心力衰竭近期充血性心力衰竭近期预预后的后的评评估价估价值值 -BNP(pg/ml)BNP(pg/ml)、cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)与不良心与不
21、良心与不良心与不良心脏脏脏脏事件事件事件事件BNPBNP 500BNP500BNP500cTnI500cTnI 0.05cTnI0.05cTnI0.050.05BNPBNP 500+cTnI500+cTnI 0.050.05住院期住院期住院期住院期间间间间不良心不良心不良心不良心脏脏脏脏事件事件事件事件 例（例（例（例（%）16/62(25.6)2/17(11.8)7/18(38.9)11/61(18.0)6/15(40.0)16/62(25.6)2/17(11.8)7/18(38.9)11/61(18.0)6/15(40.0)心源性死亡心源性死亡心源性死亡心源性死亡 例（例（例（例（%）5/
22、62(8.1)1/17(5.9)3/18(16.7)3/61(4.9)3/15(20.0)5/62(8.1)1/17(5.9)3/18(16.7)3/61(4.9)3/15(20.0)随随随随访访访访期期期期间间间间再住院再住院再住院再住院 例（例（例（例（%）7/22(31.8)7/51(13.7)4/10(40.0)10/63(15.9)3/8(37.5)7/22(31.8)7/51(13.7)4/10(40.0)10/63(15.9)3/8(37.5)心源性死亡心源性死亡心源性死亡心源性死亡 例（例（例（例（%）2/22(9.1)2/51(3.9)2/10(20.0)2/63(3.2)2
23、/8(25.0)2/22(9.1)2/51(3.9)2/10(20.0)2/63(3.2)2/8(25.0)张张张张新超新超新超新超,全全全全锦锦锦锦花花花花,温温温温伟伟伟伟.中国急救医学，中国急救医学，中国急救医学，中国急救医学，2008,28(9):777-7802008,28(9):777-780凝血与纤溶标记物凝血与纤溶标记物 D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)是交朕是交朕是交朕是交朕纤维纤维纤维纤维蛋白被蛋白被蛋白被蛋白被纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶降解降解降解降解的的的的产产产产物，主要反映物，主要反映物，主要反映物，主要反映纤维纤维纤维纤维蛋白溶解
24、功能。蛋白溶解功能。蛋白溶解功能。蛋白溶解功能。机体血管内有活化的血栓形成及机体血管内有活化的血栓形成及机体血管内有活化的血栓形成及机体血管内有活化的血栓形成及纤维纤维纤维纤维蛋白溶解活蛋白溶解活蛋白溶解活蛋白溶解活动动动动D-dimerD-dimer升高，如升高，如升高，如升高，如AMIAMI、脑脑脑脑梗死、梗死、梗死、梗死、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、急性主急性主急性主急性主动动动动脉脉脉脉夹层夹层夹层夹层、静脉血栓形成、静脉血栓形成、静脉血栓形成、静脉血栓形成、DICDIC等。等。等。等。大量研究也已大量研究也已大量研究也已大量研究也已证实证实证实证实，D-dimerD-dimer应
25、应应应用于排除深静脉用于排除深静脉用于排除深静脉用于排除深静脉血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成(DVT)(DVT)和肺栓塞的阴性和肺栓塞的阴性和肺栓塞的阴性和肺栓塞的阴性诊诊诊诊断价断价断价断价值值值值非常突非常突非常突非常突出，已作出，已作出，已作出，已作为为为为首首首首选筛选选筛选选筛选选筛选指指指指标标标标之一：之一：之一：之一：-D-dimer0.2mg/LD-dimer0.2mg/L，可排除，可排除，可排除，可排除DVTDVT；-D-dimer0.5mg/LD-dimer0.5mg/L，可排除急性肺栓塞。，可排除急性肺栓塞。，可排除急性肺栓塞。，可排除急性肺栓塞。凝血与纤溶标记物凝血
26、与纤溶标记物 主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓主动脉夹层时血管损伤释放组织因子，假腔血栓形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激形成激活内源凝血级联瀑布反应，同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统D-二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强。较广泛，不良预后风险增强。急性胸痛患者的急性胸痛患者的D-dimerD-dimer500ng/ml，对于除外，对于除外主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测
27、值。主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。MarillKA.SerumD-dimerisasensitivetestforthedetectionofacuteaorticdissection:apooledmeta-analysis.JEmergMed,2008,34(4):367-76Howtodo急诊处理急诊处理不确定的胸痛患者留观不确定的胸痛患者留观6h以上以上,观察演变观察演变,防止出现离院后猝死。防止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛！警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛！胸胸痛痛的的严严重重程程度度与与病病变变的的严严重重程程度度并并不不完完全全一一致；致；老老年年患患者者突突
28、然然发发生生原原因因不不明明的的休休克克、严严重重心心律律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；老老年年患患者者新新近近出出现现的的或或近近期期加加重重的的胸胸闷闷或或气气短短、疲乏；疲乏；突突然然出出现现原原因因不不明明的的颈颈部部、咽咽部部、下下颌颌部部或或牙牙痛。痛。几种常见胸痛几种常见胸痛 -可能致命的可能致命的ACS-概念、特征概念、特征pACS是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂和和/或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合症或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合症p包括包括不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)非非ST
29、段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)p具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征。等特征。治疗策略治疗策略 p早期保守策略早期保守策略-对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠状动脉造影；状动脉造影；p早期有创策略早期有创策略-对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检查，合适的病例实施血运重建。影检查，合适的病例实施血运重建。
30、p对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以选择。选择。恰当的治疗策略恰当的治疗策略 p对于对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特患者具备下列任何一项高危特征，强烈推荐早期有创策略征，强烈推荐早期有创策略:-虽然接受了抗心肌缺血强化治疗，但仍出现静虽然接受了抗心肌缺血强化治疗，但仍出现静息或轻微活动后的复发性心绞痛息或轻微活动后的复发性心绞痛/心肌缺血；心肌缺血；-肌钙蛋白肌钙蛋白T/I增高；增高；-新出现或可能新出现的新出现或可能新出现的ST段压低；段压低；
31、-反复出现的心绞痛反复出现的心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰心肌缺血伴有充血性心力衰竭表现竭表现(S3奔马律、肺水肿、肺部罗音加重、新出奔马律、肺水肿、肺部罗音加重、新出现二尖瓣返流或原有的二尖瓣返流加重现二尖瓣返流或原有的二尖瓣返流加重)；恰当的治疗策略恰当的治疗策略 p对于对于UA/NSTEMI患者具备下列任何一项高危特患者具备下列任何一项高危特征，强烈推荐早期有创策略征，强烈推荐早期有创策略:-非侵袭性检查发现高危因素；非侵袭性检查发现高危因素；非侵袭性检查发现高危因素；非侵袭性检查发现高危因素；-左室收缩功能减退左室收缩功能减退左室收缩功能减退左室收缩功能减退(如射血分数如射血分数如射
32、血分数如射血分数40%)40%)；-血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；-持续的室性心动过速；持续的室性心动过速；持续的室性心动过速；持续的室性心动过速；-6-6个月内做过经皮冠状动脉介入个月内做过经皮冠状动脉介入个月内做过经皮冠状动脉介入个月内做过经皮冠状动脉介入(PCI)(PCI)；-既往冠状动脉搭桥既往冠状动脉搭桥既往冠状动脉搭桥既往冠状动脉搭桥(CABG)(CABG)史。史。史。史。抗血小板治疗抗血小板治疗-氯吡格雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷氯吡格雷为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷(ADP)介导的血小板激活；介导的血小板激活；-阿司匹林作用于另
33、外一条由血栓素阿司匹林作用于另外一条由血栓素A2介导的路介导的路径抑制血小板活性；径抑制血小板活性；p联合阿司匹林和氯吡格雷可获得协同抗栓效应联合阿司匹林和氯吡格雷可获得协同抗栓效应。p氯吡格雷推荐用于全部氯吡格雷推荐用于全部ACS患者，仅对于患者，仅对于5-7天内天内计划施行计划施行CABG者例外。者例外。抗凝治疗抗凝治疗 p在抗血小板治疗在抗血小板治疗(阿司匹林和阿司匹林和/或氯吡格雷或氯吡格雷)的基础的基础上，应给予皮下低分子肝素或静脉普通肝素上，应给予皮下低分子肝素或静脉普通肝素 p低分子肝素低分子肝素-给药途径简便，不需要监测；给药途径简便，不需要监测；-比普通肝素刺激血小板的作用弱
34、；比普通肝素刺激血小板的作用弱；-比肝素介导的血小板减少症的发生率也低。比肝素介导的血小板减少症的发生率也低。血小板血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂-血小板的激活增加血小板血小板的激活增加血小板GPb/a受体与其受体与其主要配基主要配基-纤维蛋白原的亲和力，最终通过纤维纤维蛋白原的亲和力，最终通过纤维蛋白原交联引起血小板聚集。蛋白原交联引起血小板聚集。-血小板血小板GPb/a受体拮抗剂阻断了血小板聚受体拮抗剂阻断了血小板聚集的最后共同通路。集的最后共同通路。p血小板血小板GPb/a受体拮抗剂在接受有创策略的受体拮抗剂在接受有创策略的患者中强烈推荐使用。患者中强烈推荐使用。主动脉夹
35、层主动脉夹层q发发病率大病率大约约10万分之万分之0.5-1，误诊误诊病死率超病死率超90%。q症状：突症状：突发发撕裂撕裂样样刀割刀割样剧样剧烈胸痛，放射到背部，烈胸痛，放射到背部，常常规剂规剂量量吗吗啡啡难难以奏效，疼痛一以奏效，疼痛一发发作就达到极点，作就达到极点，可有可有晕晕厥。厥。q病史：多病史：多见见于男性，于男性，90以上有高血以上有高血压压或或Marfan综综合症。合症。q体征：四肢脉搏或体征：四肢脉搏或BP不不对对称；血称；血压压增高或下降或增高或下降或休克征象；新休克征象；新发发心心脏杂脏杂音。音。q辅辅助助检查检查：UCG、增、增强强CT、MRI、主、主动动脉造影脉造影-
36、显显示真假两腔。示真假两腔。q处处理：理：止痛、止痛、镇镇静静降降压压、抑制心肌收、抑制心肌收缩缩：硝普：硝普钠钠+-阻滞阻滞剂剂张力性气胸张力性气胸q症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。q病史：常有用力或屏气的病史。病史：常有用力或屏气的病史。q体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。q辅助检查：辅助检查：Pa02降低，胸部降低，胸部X线可确诊。线可确诊。q处理：紧急
37、胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。肺栓塞肺栓塞q症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。q病史：病史：长期卧床、长途旅行长期卧床、长途旅行;创伤创伤/骨折骨折;外科外科手术手术(疝修补术、腹部手术疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞；既往静脉血栓栓塞史；妊娠史；妊娠/产褥期产褥期q体征：血压低，颈静脉怒张，胸膜摩擦音。体征：血压低，颈静脉怒张，胸膜摩擦音。q辅助检查：胸部辅助检查：胸部X线；线；D-dimer增高；增高；ECG出出现现SIQT;血气分析血气分析Pa02降低降低;增强增强CT确诊。确诊。q处理：抗凝、溶栓，等。处理：抗凝、溶栓，等。谢谢谢谢！