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1、设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院1四川大学华西医院四川大学华西医院 杨天桂杨天桂设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 个个 人人 简简 介介杨天桂杨天桂 教授教授 心内科医师心内科医师 四川大学和华西医院医疗质量管理部部长四川大学和华西医院医疗质量管理部部长中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员四川省医院评审委员会委员四川省医院评审委员会委员四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省卫生决策专家咨询委员
2、会四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家咨询专家中国医院中国医院杂志编委杂志编委中国卫生质量管理中国卫生质量管理杂志编委杂志编委2设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院3 20092009年年7 7月，卫生部下发月，卫生部下发关于印发关于印发8 8个病种临床路径的通知个病种临床路径的通知，至今共发表，至今共发表了了112112个病种临床路径。今年个病种临床路径。今年1 1月月8 8日，卫日，卫生部召开的全国临床路径管理试点工作生部召开的全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行会上，马晓伟副部长将我国推行CPCP的举的举措称之为措
3、称之为“第三次医院管理浪潮第三次医院管理浪潮”。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院4 将实施临床路径管理和单病种将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。进的重点项目。三级综合医院评审与评价标准（未发布）三级综合医院评审与评价标准（未发布）在我国在我国CPCP管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为。而已变成了政府的主导管理行为。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院5 临床路径临床路径(
4、clinical pathway,CP)(clinical pathway,CP)是指是指医院内的一组成员医院内的一组成员(包括医师、护士以及管包括医师、护士以及管理者等理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。护人员共同认可和遵守的诊疗模式。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院提高医疗品质：提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间
5、因医护人员治疗程序和方法减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法 的不同而导致结果的差异。的不同而导致结果的差异。6设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院控制医疗成本：控制医疗成本：CPCP为医疗成本核算提供客观的依据。为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成 本，促进医院资源的有效利用。本，促进医院资源的有效利用。7设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院
6、四川大学华西医院促进质量持续改进：促进质量持续改进：促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。加强了对病种质量管理的功能。加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理通过总结个案差异时，能及时发现住院管理 系统的不足，有利于工作改进。系统的不足，有利于工作改进。为为CPCP电子病历奠定基础。电子病历奠定基础。8设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 医院评审和创三特医院医院评审和创三特医院 的必备条件之一的必备条件之一9设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四
7、川大学华西医院四川大学华西医院10 目前国内在设计和实施目前国内在设计和实施CPCP时，还时，还存在各种误区和问题，这些误区和问存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对题会造成医务人员对CPCP的误解以及影的误解以及影响响CPCP健康、科学的开展。健康、科学的开展。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院11设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院12 临床路径设计小组基本成员应包临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、
8、药学人员和医院管理人员等。人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证多专业人员的参与才能保证CPCP的科学的科学性和可操作性。性和可操作性。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院13讨论论证讨论论证草拟文本草拟文本上上 报报科科 室室路径小组路径小组修改定稿修改定稿选择病种选择病种收集资料收集资料科科 室室临床路径临床路径开发设计开发设计路线路线示意图示意图设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院14设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华
9、西医院四川大学华西医院15 选择临床路径病种的原则：常见选择临床路径病种的原则：常见 病、多发病、费用多、手术或处置病、多发病、费用多、手术或处置 方式差异小，且诊断明确和需住院方式差异小，且诊断明确和需住院 治疗的病种为宜。治疗的病种为宜。病情复杂、变化大且治疗处理措施病情复杂、变化大且治疗处理措施 较多的病种不适宜实施较多的病种不适宜实施CPCP。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院16 对某些慢性病，病情复杂的疾病，对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定可根据疾病的情况制定分段式分段式不同路径。不同路径。如：红斑性狼疮
10、的冲击疗法、肿瘤患者如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径全患者设定入院到血透开始的一段路径等。等。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院17设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院18 CP CP是强调时间性的医疗管理模式，是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。涵之一。CPCP的时间性包括了患者的时间性包括了患者平均住平均
11、住院天数院天数的长短，诊疗项目的的长短，诊疗项目的时限性时限性要求要求以及路径以及路径日程的时间日程的时间安排等。安排等。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院19由于我国推行临床路径已上升为政府行由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。与愿违。科学合理的临床路径才能达到缩短平均科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的
12、。住院日和降低住院费用目的。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院20设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院21 CP的设计必须做好充分论证；的设计必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临当某病种路径完成后，一定要在临 床路径设计小组内反复讨论集思广床路径设计小组内反复讨论集思广 益，发挥各成员的作用；益，发挥各成员的作用；CP出台前，必须经专门的组织进出台前，必须经专门的组织进 行审核认可。行审核认可。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华
13、西医院四川大学华西医院22 一个较完善和科学的一个较完善和科学的CPCP应该是：应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。关医院管理规定和要求。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院23 CP CP不能有原则性的缺陷和不不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。足，否则就是错误路径。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院24设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床
14、路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院25 医院领导的决心和重视具有医院领导的决心和重视具有 具有良好内部协调机制具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院26设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院27 各种方式的宣传动员各种方式的宣传动员 培训教育培训教育分别与科室负责人交流、沟通分别与科室负责人交流、沟通设计和实施临床路径应注意的问题设计
15、和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院28设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院29提示式图表：提示式图表：该类型内容设计一般是制定出某一病种的该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。执行医嘱之用。医护共用路径图表。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实
16、施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院30时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗 2型糖尿病临床路径表单（型糖尿病临床路径表单（卫生部版卫生部版）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：14天设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临
17、床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 31重点医嘱长长期医嘱：期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规一/二级护理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定7/天有急性并有急性并发发症者症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临临床医嘱：床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长长期医嘱：期医嘱：糖尿病护理常规根据
18、情况调整护理级别糖尿病饮食口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗临临床医嘱：床医嘱：根据病情复查相应检查主要护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教执行医嘱观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 32时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整完成上级医师
19、查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长长期医嘱：期医嘱：糖尿病护理常规二三级护理运动及饮食治疗 降糖药物的调整其他药物的应用及调整并发症治疗方案及药物的调整长长期医嘱：期医嘱：根据病情下达出院医嘱：出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作糖尿病护理常规执行医嘱级预防教育进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法正确的血糖测定方法及记录方法告知患者低血糖的可能原因及处理原则协助患者办理出院手
20、续出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 33病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院34菜单式表：菜单式表：该类型的设计是按照某病种的住院该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目天数，制定出每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，条目，此菜单是医生和护士共同的表单，
21、并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。用。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 年年 月月 日日 入院第入院第1天天 四川大学华西医院四川大学华西医院 腹腔镜胆囊切除术临床路径腹腔镜胆囊切除术临床路径 姓名姓名 床号床号 诊断诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎：胆囊结石并慢性胆囊炎 住院号住院号35指导医师：主治医师：住院医师：病案管理者：项目项目（术前第（术前第4天）天）内内 容容确立者确立者执执 行行 人人执执 行行时时 间间路路 径径 内内 容容医医 生生护护 士士一般护一般护理理 二级护理 皮肤准备饮食
22、饮食 低脂饮食 术前12小时禁食，4小时禁水监测监测 测T、P、R q h 测血压 q h 观察腹部体征 青霉素皮试：结果（）或头孢类皮试：结果（）其它：术前讨术前讨论论 治疗小组内进行讨论 全科进行讨论医患沟医患沟通通 交代病情、手术可能发生的情况和预后 签定手术同意协议书 签定麻醉同意协议书病人是否有异常情况出现？无 有 原因：1.2.病人是否需要中断路径？继续 中断 原因：1.2 主管医师：设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院36设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院卫生部发
23、布的卫生部发布的CPCP有不合理的有不合理的CPCP“医嘱医嘱”、“主要诊疗工作主要诊疗工作”和和“护护 理工作理工作”应根据本院情况修改应根据本院情况修改ALOSALOS的长短，应根据本院情况制订的长短，应根据本院情况制订修改卫生部修改卫生部CP,CP,其文本框架为部版本其文本框架为部版本 37设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院38修改卫生部修改卫生部临床路径临床路径工作工作路线路线示意图示意图医生修改医生修改草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅卫生部卫生部CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士修改护士修改讨论论证讨论论证
24、再次讨论再次讨论文本制作文本制作设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院39设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院CPCP文本类型格式不是唯一的文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的除卫生部发布的CPCP外，应开发其它病种外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合文本中各项目内容要符合“合理检查、合理检查、合理用药合理用药”原则原则 40设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院41
25、本院本院临床路径临床路径开发工作开发工作路线路线示意图示意图医生制订医生制订草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅本院本院CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士制订护士制订讨论论证讨论论证再次讨论再次讨论文本制作文本制作设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院42设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院受法律法规和政策的影响受法律法规和政策的影响法律地位和效力尚未确定法律地位和效力尚未确定开展临床路径缺乏内在的动力开展临床路径缺乏内在的动力医生的抵触情绪医生的抵触情绪患者不予配合
26、患者不予配合43设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院44设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院变异的概念变异的概念定义定义1:1:变异是假设的标准中出现偏变异是假设的标准中出现偏 差的过程差的过程 定义定义2:2:变异是任何预期的决定中有变异是任何预期的决定中有 所变化的过程所变化的过程 45设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院变异的类型变异的类型变变 异异 正变异正变异 负变异负变异不可避免不可避免 可避免可避免46指预期
27、的医疗活动指预期的医疗活动提前进行或完成提前进行或完成 指指预期的医期的医疗活活动推推迟进行或完成行或完成 设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院造成变异的因素：造成变异的因素：病人病人因素因素医务人员医务人员因素因素医院系统医院系统因素因素社会社会因素因素47设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院变异情况的管理：变异情况的管理：记录（路径表中）记录（路径表中）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进诊疗
28、工作与路径的改进48设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院范例范例：临床路径临床路径变异管理变异管理(46 46 例骨科关节镜手术病人例骨科关节镜手术病人 )正性变异主要原因：提前安排手术正性变异主要原因：提前安排手术;负性变异原因：（住院天数延长）负性变异原因：（住院天数延长）医护人员和医院系统因素：（如双休日不安医护人员和医院系统因素：（如双休日不安排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉排手术及检查、周日不办理出院、术后静脉滴注抗生素超过滴注抗生素超过3d3d、病历书写未及时完成）、病历书写未及时完成）病人因素：需求和退出路径、疾病转
29、归病人因素：需求和退出路径、疾病转归49设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院 管理措施管理措施:优化系统流程（如改革双休日不手术、优化系统流程（如改革双休日不手术、不检查、不办出院的制度）不检查、不办出院的制度）加强住院医师的管理加强住院医师的管理 规范使用抗生素规范使用抗生素 加强对临床路径使用的教育加强对临床路径使用的教育,使各级医师使各级医师和护士明确职责等等。和护士明确职责等等。中华医院管理杂志中华医院管理杂志,2003,19(10),2003,19(10)50设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大
30、学华西医院四川大学华西医院属于病历的一部分：属于病历的一部分：现病历现病历 +临床路径表单临床路径表单CP代替部分病历的内容：代替部分病历的内容：待开发，未实现。待开发，未实现。电子电子CP病历病历51设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院52设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院53开具诊疗项目开具诊疗项目准入评估准入评估实施小组实施小组患者介绍患者介绍文书准备文书准备选择病种选择病种科科 室室执行项目执行项目检查记录检查记录评估改进评估改进科室科室临床路径临床路径实施程序示意图实
31、施程序示意图设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院还有许多问题需要我们克服和研究，还有许多问题需要我们克服和研究，还需要医院管理者不懈的努力。还需要医院管理者不懈的努力。根据国情循序渐进，逐步推进。根据国情循序渐进，逐步推进。卫生系统外有关部门相关的配套政策卫生系统外有关部门相关的配套政策 和措施的支持和措施的支持 54设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院55 否则，否则，CPCP的推行就有可能的推行就有可能半途而废或不能表现半途而废或不能表现CPCP应体应体现的价值。现的价值。设计和实施临床路径应注意的问题设计和实施临床路径应注意的问题 四川大学华西医院四川大学华西医院谢谢！谢谢！