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1、D21 ICU2016.11.6肺栓塞三维剖面图肺栓塞三维剖面图o肺栓塞肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;o肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞。基本概念基本概念【流行病学特征流行病学特征】o高发病率：其发病率仅次于冠心病及高血高发病率：其发病率仅次于冠心病及高血压压,死亡率居第三位死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗仅次于肿瘤及心肌梗死死 o高病死率高病死率o高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能
2、完全恢复）不能完全恢复）o高漏诊率高漏诊率【病因病因】o血栓：血栓：最常见的肺栓子为血栓。原发部位最常见的肺栓子为血栓。原发部位以下肢深静脉为主。以下肢深静脉为主。o其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫虫卵、吸、寄生虫虫卵、吸毒等引起。毒等引起。o极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。管头端堵塞肺动脉引起。o极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷
3、等。原基因缺陷等。【病因病因】o约有约有95%的肺栓塞来的肺栓塞来自下肢深静脉血栓。自下肢深静脉血栓。深静脉血栓形成的危险因素：深静脉血栓形成的危险因素：1、高龄、肥胖、长期卧床、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤。制动、手术、恶性肿瘤。2、妊娠、分娩。、妊娠、分娩。3、部分心脏疾病，各种原因、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮损伤等。导致的血管内皮损伤等。【临床症状临床症状】p呼吸困难或气促：呼吸困难或气促：最常见症状，栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分。p胸痛：胸痛：常为钝痛，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。p咯血：咯血：一般量较少，当呼吸困难、胸痛
4、和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。【临床症状临床症状】p咳嗽：咳嗽：多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。p晕厥：晕厥：首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失，发作时可伴脑供血不足。p休克：休克：约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。【临床症状临床症状】p呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音。p循环系统体征：循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克。p发热：发热：多为低热，少数患者有38以上的发热。由继发肺部感染所致。【诊断
5、诊断】o临床症状临床症状+体征体征o辅助检查辅助检查 血浆血浆D-二聚体：对急性二聚体：对急性PE诊诊断敏感性高。断敏感性高。动脉血气分析：常表现为低氧动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡血症、低碳酸血症、肺泡-动脉动脉血氧分压差增加。血氧分压差增加。胸部胸部X线：缺乏特异性。线：缺乏特异性。【诊断诊断】o螺旋螺旋CT造影：能发现段以上肺动造影：能发现段以上肺动 脉内的栓子，甚至能发现深静脉血脉内的栓子，甚至能发现深静脉血 栓，是栓，是PE的确诊手段之一。的确诊手段之一。【诊断诊断】p 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：对段以上）：对段以上 肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏肺动脉内的
6、栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能的能 力，可为溶栓提供依据，且适用于力，可为溶栓提供依据，且适用于 对碘造影剂过敏者。对碘造影剂过敏者。【诊断诊断】o肺动脉造影肺动脉造影o超声心电图。超声心电图。p心电图。心电图。肺栓塞血管造影肺栓塞血管造影尸检报告血栓尸检报告血栓【治疗治疗】1.对症治疗对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。抗休克、纠正心力衰竭。2.特异性治疗特异性治疗：溶栓溶栓、抗凝抗凝、手术，以及预防再栓塞。、手术，以及预防再栓塞。【溶栓治疗溶栓治疗】o适应症适应症：目前溶栓治疗主要用
7、于目前溶栓治疗主要用于2周内的周内的新鲜血新鲜血栓栓塞栓栓塞。指征是确诊肺栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括具体包括:大块大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。大块肺栓塞引起的循环衰竭者。【溶栓治疗溶栓治疗】o禁忌症禁忌症n绝对禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血活动性内出血,近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血n相对禁忌症相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10 d内内),10 d内出现过胃肠道出血内出现过胃肠道出血,15 d内发生内发生过严重外伤、过严重外伤、2个
8、月内出现过缺血性中风、控制不个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压、近期心肺复苏、出血性疾病、好的重度；高血压、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【溶栓治疗溶栓治疗】常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤 溶酶原激活剂并发症：并发症：o出血：发生率约为5。o其它：发热、过敏反应、低血压、呕吐等。【治疗治疗】抗凝治疗：抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，是血防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子
9、肝素、华法林。药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。抗凝的禁忌症抗凝的禁忌症（活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等）【治疗治疗】手术治疗：手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。减少血液的淤积等。护理措施护理措施o1、一般护理、一般护理o2、用药护理、用药护理o3、溶栓治疗的护理、溶栓治疗的护理o4、抗凝治疗的护理、抗凝治疗的护理o5、饮食护理、
10、饮食护理o6、心理护理及健康宣教、心理护理及健康宣教【一般护理一般护理】1.休息与活动休息与活动p绝对卧床休息：绝对卧床休息：抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床凝的前提下需绝对卧床2 23 3周。周。p保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。力，影响下肢静脉回流。o合并下肢静脉栓塞合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对
11、患肢行冷热敷。禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。o2周后周后,若病情稳定若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。可协助患者下床在床边活动。【一般护理一般护理】2、给氧、给氧 予鼻导管或面罩吸氧予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、还应根据缺氧程度、血气分析结果血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。和方式。必要时行机械通气。3、遵医嘱给药、遵医嘱给药 镇静止痛、平痉止喘、强心、扩血管药物镇静止痛、平痉止喘、强心、扩血管药物【一般护理一般护理】3 3、病情观察、病情观察o严密观察生命体征：监测生命体征、呼吸频率和节律、血氧严密观察生命体征：监测生命体征、
12、呼吸频率和节律、血氧饱和度，密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）饱和度，密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）o密切观察出血征象：如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、密切观察出血征象：如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。o观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。改变，如发绀等。测量方法：测量方法：一般采用皮尺测量双下肢的周径进一
13、般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比行对比,大腿大腿的测量位置在的测量位置在距髌骨距髌骨上缘上缘15 cm处处,小腿小腿的测量位置在的测量位置在距髌骨下缘距髌骨下缘10 cm处处。应每日测。应每日测量量,做好标记并记录。一侧大腿或做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧小腿周径较对侧大于大于1 cm即有意即有意义义。【用药护理用药护理】镇静止痛：肺栓塞患者多有胸痛表现镇静止痛：肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常且疼痛常剧烈。应及时遵医嘱给予镇静止痛药物剧烈。应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是尤其是呼吸呼吸抑制作用。抑制作用
14、。血管活性药物：多巴胺，异丙间羟胺、硝酸甘血管活性药物：多巴胺，异丙间羟胺、硝酸甘油。油。强心剂：西地兰，使用时应密切观察洋地黄类强心剂：西地兰，使用时应密切观察洋地黄类药物中毒反应。药物中毒反应。【溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理】1、溶栓并发症的观察和预防、溶栓并发症的观察和预防n出血出血注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静出血，注射部位有无血肿，避
15、免不必要的肌注，静穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延穿时尽量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。长。长。长。n观察再栓塞症状：肺栓塞三联征观察再栓塞症状：肺栓塞三联征2 2、定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。3 3、尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌、尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌、尿激酶不得用酸性液体稀释，应
16、现配现用，在静脉灌、尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉灌注过程中要准确调节灌注速度。注过程中要准确调节灌注速度。注过程中要准确调节灌注速度。注过程中要准确调节灌注速度。如何预防？如何预防？宣教不要挖鼻孔，剔牙。禁止宣教不要挖鼻孔，剔牙。禁止使用硬毛牙刷，避免碰撞，不使用硬毛牙刷，避免碰撞，不要用锋利剃须刀，不要用力咳要用锋利剃须刀，不要用力咳嗽，以免咯血。尽量减少皮下、嗽，以免咯血。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。溶栓后时行加压包扎。溶栓后46小小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食。时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食。【抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理】1
17、、用药指导、用药指导 加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物拮抗剂等的药物,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等服避孕药等2、预防不良反应、预防不良反应 出血出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋白缺陷的蛋白缺陷的患者患者,多发生于用药后多发生于用药后1周。周。【预防预防】饮食护理饮食护理p予低盐、低钠、消淡易消化饮
18、食，少食多餐，予低盐、低钠、消淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。p 保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。增加血流速度。p保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，排粪时切勿用力，如有便秘，水果，多饮水，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。可以服用通便药物或缓泄剂。p服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。等食物。【心理护理与健康宣教心理护理与健康宣教】作为护士，
19、我们应该给予患者必要的关心，消除患者紧张、焦虑、作为护士，我们应该给予患者必要的关心，消除患者紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护理。还要对他恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护理。还要对他们进行必要的健康宣教。们进行必要的健康宣教。o指导患者对早期出血征象体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。o抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。o防止血液淤滞：对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。