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1、哈尔滨医科大学第三临床医学院哈尔滨医科大学第三临床医学院外科教研室外科教研室 朱开彬朱开彬 0451-86298053 为什么受伤为什么受伤的总是我的总是我第二十六章第二十六章 肺部疾病肺部疾病第三节第三节 肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤教学目标l 1.熟悉肺癌的病因和病理熟悉肺癌的病因和病理l 2.了解肺癌的诊断方法了解肺癌的诊断方法l3.掌握肺癌的临床表现和治疗掌握肺癌的临床表现和治疗l4.肺癌的肺癌的TNM分期分期一、概述一、概述 肺癌肺癌发生于支气管粘膜上皮生于支气管粘膜上皮：支气管肺癌支气管肺癌近近5050年来年来发病率明病率明显增高增高男性男性 女性女性 男男:女女 3 35:1 1
2、年年龄大多数在大多数在4040岁以上以上50507070岁最多最多见二、病因二、病因 吸烟吸烟肺内疾患肺内疾患家族家族遗传等等大气污染职业三、病理三、病理中心型肺癌中心型肺癌大体分型大体分型周周围型肺癌型肺癌中心型肺癌中心型肺癌 起源于主支起源于主支气管、叶支气气管、叶支气管及肺段支气管及肺段支气管，位置靠近管，位置靠近肺门。肺门。起源于肺段起源于肺段以下支气管，以下支气管，在肺的周围在肺的周围部分。部分。周周围型肺癌型肺癌组织学分型组织学分型 鳞癌癌 腺癌腺癌小小细胞癌胞癌大大细胞癌胞癌腺腺鳞癌癌肉瘤肉瘤样癌等癌等鳞状细胞癌鳞状细胞癌 中心型肺癌中心型肺癌肺腺癌肺腺癌 周围型肺癌周围型肺癌肺
3、转移癌肺转移癌 转移移直接直接扩散散淋巴淋巴转移移 最常最常见的的扩散途径散途径 血行血行转移移NSCLCNSCLC局部和远处转移情况局部和远处转移情况BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone四、四、临床表床表现肺癌症状取决于肺癌症状取决于肺癌症状取决于肺癌症状取决于发发生生生生部位部位部位部位 大小大小大小大小 是否是否是否是否压压迫迫迫迫临临近器官近器官近器官近器官 有无有无有无有无转转移移移移 早期可无症状早期可无症状早期可无症状早期可无症状 X X X X线线体体体体检时发现检时发现中央型出中央型出中
4、央型出中央型出现现症状早症状早症状早症状早 周周周周围围型型型型较较晚晚晚晚咳嗽咳嗽 最常最常见症状症状刺激性咳嗽刺激性咳嗽 阵发性干咳性干咳仅有少量白色泡沫有少量白色泡沫样痰痰肿瘤增大瘤增大 阻塞支气管阻塞支气管肺部感染肺部感染:可有可有脓痰痰 痰量多痰量多咯血咯血癌癌组织血管丰富血管丰富痰中痰中带血血 血血丝痰痰 少量咳血少量咳血大量咳血少大量咳血少见胸痛胸痛多多为轻度度钝痛痛癌癌肿侵犯胸膜侵犯胸膜时:尖尖锐胸痛胸痛侵及肋骨侵及肋骨:固定固定压痛痛胸胸闷气急气急支气管狭窄支气管狭窄 阻塞所致阻塞所致 中央型多中央型多见弥漫型肺泡弥漫型肺泡细胞癌胞癌 呼吸面呼吸面积减少减少肺癌合并胸水肺癌合
5、并胸水时引起气急引起气急发热癌癌肿坏死坏死:癌性癌性发热 抗菌素治抗菌素治疗无效无效癌癌肿阻塞支气管阻塞支气管:阻塞性肺炎阻塞性肺炎 喘喘鸣 部分病人可出部分病人可出现喘喘鸣音音特特别在吸气在吸气阶段段 咳嗽后消失咳嗽后消失消瘦及消瘦及恶病病质感染感染 疼痛疼痛 肿瘤毒素引起体瘤毒素引起体质消耗消耗:晚期晚期局部晚期肺癌局部晚期肺癌压迫或侵犯迫或侵犯邻近器官引近器官引起症状起症状压迫侵犯膈神迫侵犯膈神经:同同侧膈肌麻痹（矛盾运膈肌麻痹（矛盾运动）压迫侵犯喉返神迫侵犯喉返神经:声声带麻痹麻痹声音嘶声音嘶哑压迫上腔静脉迫上腔静脉:面面 颈 上肢上肢 上胸部上胸部静脉怒静脉怒张 皮下皮下组织水水肿上
6、肢静脉上肢静脉压升高升高侵犯胸膜侵犯胸膜:胸腔胸腔积液（血性胸水）液（血性胸水）局部晚期肺癌局部晚期肺癌压迫或侵犯迫或侵犯邻近器近器官引起症状官引起症状侵犯侵犯纵隔隔 压迫食管迫食管:吞咽困吞咽困难肺上沟癌（肺上沟癌（Pancoast瘤瘤 肺尖癌）肺尖癌）压迫交感神迫交感神经：同：同侧瞳孔瞳孔缩小小 上上睑下垂下垂 眼眼 球球 内内 陷陷 额 部部 少少 汗汗 honers syndrome 压迫臂迫臂丛神神经：同：同侧肩关肩关节 上肢内上肢内侧剧痛痛感感觉异常异常远处转移的临床表现远处转移的临床表现 转移到肝、脑、肾、骨等器转移到肝、脑、肾、骨等器官而产生相应的症状官而产生相应的症状副肿瘤综
7、合征副肿瘤综合征杵状指趾杵状指趾 肥大性骨关肥大性骨关节内分泌紊乱症状：多内分泌紊乱症状：多见于燕麦于燕麦细胞癌胞癌神神经肌肉肌肉综合症：多合症：多见于燕麦于燕麦细胞癌胞癌五、五、诊断断 X X线检查:胸透胸透 胸片胸片 断断层 最常用最常用的的痰痰细胞学胞学检查支气管支气管镜检查 可以可以明确明确诊断断的的CT、MRI纵隔隔镜检查 胸腔胸腔镜检查放射性核素肺放射性核素肺扫描描检查经胸壁穿刺活胸壁穿刺活组织检查转移病灶活移病灶活检胸水胸水检查开胸探开胸探查X X线检查（中心型肺癌）（中心型肺癌）肿瘤向外生瘤向外生长 肺肺门不不规则肿块（肿块由癌由癌肿及肺及肺门淋巴淋巴结融合成）融合成）痰痰细胞
8、学胞学检查 鳞鳞状状状状细细胞癌胞癌胞癌胞癌小小小小细细胞癌胞癌胞癌胞癌支气管支气管镜检查CT（电子子计算机体算机体层扫描）描）可可发现X X线检查隐藏区藏区:心包后心包后 纵隔隔处 脊柱旁脊柱旁对肺肺门 纵隔淋巴隔淋巴结有无有无转移移 诊断价断价值高高肿块的的实性性 囊性可明确囊性可明确诊断断六、六、TNMTNM分期分期 (UICC,(UICC,20092009)原发肿瘤（T）分期 Tx 痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶；T0 无原发肿瘤证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤3cm，局限于肺或脏层胸膜内，支气管镜检查肿瘤近端未累及主支气管；T2 肿瘤3cm但7cm；或肿瘤侵犯主支气管
9、，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺。T3 肿瘤最大径7cm，或任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。淋巴结转移（N）分期 Nx 区域淋巴结不能评价。N0 没有区域淋巴结转移。N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移
10、。肺内各组淋巴结分布肺内各组淋巴结分布远处转移（M）分期 M0 没有远处转移。M1 有远处转移七、鉴别诊断肺肺结核核Pulmonary tuberculosis结核球核球周周围型肺癌型肺癌肺肺门淋巴淋巴结结核核中央型肺癌中央型肺癌粟粒性粟粒性结核核肺泡肺泡细胞癌胞癌肺部炎症肺部炎症肺炎肺炎Pneumonia肺肺脓肿 Lung abscess肺部其他肺部其他肿瘤瘤良性良性肿瘤瘤 Benign tumor支气管腺瘤支气管腺瘤 Bronchial adenoma八、治八、治 疗疗1 1 手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方法手术治疗：首选，目前仍为最重要和最有效的治疗方法2 2 放射治疗放
11、射治疗3 3 化学治疗化学治疗4 4 靶向治疗靶向治疗非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗手术手术 治治 疗疗 手术治疗仍是当前非小细胞肺癌的手术治疗仍是当前非小细胞肺癌的首选疗法。但仅有首选疗法。但仅有20%20%的病人适合的病人适合手术，手术后手术，手术后5 5年生存率约年生存率约20%-20%-40%40%。放放 射射 治治 疗疗*晚期无手术适应症晚期无手术适应症*术前新辅助治疗，提高手术切除率术前新辅助治疗，提高手术切除率*术后辅助治疗，提高疗效术后辅助治疗，提高疗效化学治疗化学治疗*晚期晚期*辅助和新辅助治疗辅助和新辅助治疗靶向治疗靶向治疗*易瑞沙易瑞沙*特罗凯特罗凯总结总结l1.长期大量吸烟是肺癌最重要风险因素。l2.肺癌按不同方式的分类。l3.肺癌临床表现与癌肿部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。l4.肺癌的TNM分期。l5.肺癌治疗是多学科的综合治疗。QUESTIONSl1.肺癌较常见的类型是 什么？l2.早期肺癌，首选的治疗方法是 什么？l3.对放疗最敏感的肺癌是什么？l4.中心型肺癌最常见的早期症状是什么？