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1、罗盖全CKD-MBD治疗的首选用药CKD-MBD的定的定义义 2005年KDIGO矿物质代谢及其骨病国际研讨会明确提出：Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.CKD时的矿物质和骨代谢异常（时的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是全身性（系统）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：钙、磷、甲状旁腺激素或钙、磷、甲状旁腺激素或Vit D代谢异常；代谢异常；骨转化、骨矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；骨转化、骨矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。血管或其
2、他软组织钙化。全球提高肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)KDIGO：CKD-MBD分类（分类（2006）LLBLCLBC+-+-+-+分类生化异常(L)骨病(B)血管软组织钙化(C).Kidney Int.2006;69:1945-1953.Copyright 2006.CKD-MBD预后预后National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:2208-22
3、18.Kestenbaum B,et al.Eur J Clin Invest.2007;37:607-622.Goodman WG,et al.Am J Kidney Dis.2004;43:572-579.Moe S,et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常生化异常钙化血管或其它软组织钙化肾性骨营养不良骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常骨痛骨折甲状旁腺增生甲状旁腺切除心血管事件增加住院率增加死亡率增加预后CKD-MBD与与肾肾性骨病性骨病肾性骨病肾性骨病指CKD患者的骨形态发生改变，是CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的
4、一部分2。CKD-MBD不仅仅表现为骨病，而且常累及全身多个系统1。大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者患病率及死亡率增加相关1。1.陈香美,et al.,临床诊疗指南肾脏病学分册 2009.2.Kidney International(2009)76(Suppl 113),S3-S8.CKD-MBD的治疗原则的治疗原则降低血磷限制磷的摄入(6001000mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式纠正低血钙合理使用活性维生素D控制SHPT经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续800 pg/ml)，并
5、且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。CKD-MBD的药物选择的药物选择1.William G.TSIARAS,et al.,Acta Derm Venereol 2011;91:115-124.2.Brandi L.,Dan Med Bull.2008 Nov;55(4):186-210.3.骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用.中国医学论坛报2005-12-16.1,25(OH)2D3（罗盖全（罗盖全）1,25(OH)2D325羟化酶羟化酶1羟化酶羟化酶1(OH
6、)D32普通普通VitD3125-(OH)D3目前最常用的活性Vit D为罗盖全和1(OH)D3，后者需在肝脏中转化为1,25(OH)2D32。在正常受试者和尿毒症患者中，1(OH)D3经静脉和口服途径给药后，其1,25(OH)2D3的生物利用度均明显低于罗盖全口服给药2。罗盖全是生物活性最强的维生素D3制剂，无需经过肝肾羟化激活，可直接发挥作用，因此血药浓度不受肝功能影响，不增加肝脏负担3。血药浓度达峰迅速，所获得的药物浓度显著高于血药浓度达峰迅速，所获得的药物浓度显著高于1(OH)D311.L Brandi et al.,Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 an
7、d 1(OH)D3 in normal and uraemic men.Nephrol Dial Transplant 2002;17:829-842.CKD-MBD的药物选择的药物选择0501001502002503003504004506121,25(OH)2D3 pg/ml罗盖全1a(OH)D34g口服n=64g口服n=602412名尿毒症患者先后口服罗盖全和1a(OH)D3后药代动力学模式比较(小时小时)4872罗盖全罗盖全生物利用度几乎是同等剂量生物利用度几乎是同等剂量1a(OH)D3的的2.5倍，因而低剂量即可达倍，因而低剂量即可达到显著疗效到显著疗效 12名尿毒症患者分别口服罗盖
8、全和la(OH)D3 4.0g后生物利用度比较(n=6)(n=6)01020304050607080生物利用度%罗盖全1(OH)D372.229.9CKD-MBD的药物选择的药物选择L Brandi et al.,Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1(OH)D3 in normal and uraemic men.Nephrol Dial Transplant 2002;17:829-842.Arenas MD,et al.Nefrologia.2006;26(2):226-33罗盖全罗盖全治疗期间治疗期间PTHPTH保持相对平稳，换用阿法骨化醇后，保持相
9、对平稳，换用阿法骨化醇后，PTH PTH 波动幅度大幅增加，且波动幅度大幅增加，且药物剂量和疗效无法预期。药物剂量和疗效无法预期。如需要与罗盖全如需要与罗盖全 同疗效，阿法骨化醇需要更高同疗效，阿法骨化醇需要更高剂量剂量CKD-MBD的药物选择的药物选择罗罗盖全盖全的作用机制的作用机制 1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.2.骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用.Available at:http:/.促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌1。骨骼肌肉系骨骼肌肉系统甲状
10、旁腺甲状旁腺肠道道直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞增殖，抑制PTH的合成与分泌1。调节骨转换，促进骨形成与骨矿化2。提高神经-肌肉协调性，增强肌力2。中中国国专专家共家共识识对罗对罗盖全盖全 治治疗疗SHPT的建的建议议适适应证应证 国内CKD患者可根据“活性Vit D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识”制定活性Vit D治疗方案1。1.LV Yi-lun,et al.,Chin J Nephrol,Sep 2009,Vol.25,No.9.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol
11、21,No.11.CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时，需给予活性Vit D制剂2。活性Vit D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaP55 mg2/dl2。无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。适适应证2：中国中国专专家共家共识识对罗对罗盖全盖全治治疗疗SHPT的建的建议议治治疗监测疗监测活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.CKD分期分期监测频率监测频率*iPTHCaP3、4期期6月内 至少1次/3月6月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月同Ca5期期3月内 至少1次/
12、月3月后 1次/3月1月内 1次/2周1月后 1次/月同Ca*在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性Vit D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加监测频率，及时调整治疗。CKD不同时期对血不同时期对血iPTH、钙、磷的监测频率、钙、磷的监测频率中国中国专专家共家共识识对罗对罗盖全盖全治治疗疗SHPT的建的建议议目目标标范范围围活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.CKD分期分期PTH目标范围目标范围钙磷维持水平钙磷维持水平Ca*P3期期35-70 pg/ml(3.85-7.
13、7 pmol/L)8.4-9.5 mg/dL(2.10-2.37 mmol/L)2.7-4.6 mg/dL(0.87-1.49 mmol/L)4期期70-110 pg/ml(7.7-12.1 pmol/L)5期期150-300 pg/ml(16.5-33 pmol/L)8.4-10.2 mg/dL*(2.10-2.54 mmol/L)3.5-5.5 mg/dL(1.13-1.78 mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8（4-血清白蛋白浓度 g/dL）。*5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。CKD不同不同时期血时期血iPTH、钙、磷、钙、磷的的目标范围目标
14、范围方案方案适用情况适用情况剂量方案量方案小小剂量持量持续疗法法主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。0.25 g，qd，口服。大大剂量量间歇歇疗法法（冲（冲击疗法）法）主要适用于中重度SHPT患者。iPTH 300-500pg/ml：1-2g，Biw，p.o iPTH 500-1000pg/ml：2-4g，Biw，p.o iPTH 1000 pg/ml：4-6g，Biw，p.o活性维生素活性维生素D治疗治疗SHPT的剂量方案的剂量方案活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.中国中
15、国专专家共家共识识对罗对罗盖全盖全治治疗疗SHPT的建的建议议剂量剂量方案方案Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-29231名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，罗盖全组（0.25-0.5ug/d）20人，对人，对照组（碳酸钙组照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，人，10月后比较两组的血清月后比较两组的血清PTH及血钙水平及血钙水平 罗盖全小剂量持续治疗罗盖全小剂量持续治疗3月后，血月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至持疗效至10
16、月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异罗盖全罗盖全临床临床疗效小剂量持续疗效小剂量持续疗法疗法 结果：常规剂量罗盖全结果：常规剂量罗盖全 可可显著降低肾性骨病的特异性骨组织显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现学表现 交织骨（纤维化骨）形成交织骨（纤维化骨）形成Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669 16名肾性骨病患者（名肾性骨病患者（Ccr20-60ml/min）随机分为罗盖全组（随机分为罗盖全组（0.25-0.5ug/日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。日
17、）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。罗盖全罗盖全临床临床疗效小剂量持续疗效小剂量持续疗法疗法 Nephron 1994,68:221-228罗盖全冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小罗盖罗盖全全临床临床疗效疗效冲击冲击疗法疗法 罗罗盖全盖全安全可靠安全可靠合理使用合理使用不不导导致明致明显显的高血的高血钙钙和高血磷和高血磷一项在520例3-5期非透析CKD男性患者中进行的单中心研究数据显示：随访期内，罗盖全并未显著增高患者的血钙水平。罗盖全组患者的血磷水平仅有轻微增高。两组患者的血清钙、磷水平均基本在目标范围内。Csaba P.Kovesdy,et al.,Arch Intern Med.2008;168(4):397-403.罗盖全罗盖全未导致明显的高血钙、高血磷未导致明显的高血钙、高血磷随访时间（年）随访时间（年）血钙（血钙（mg/dl）血磷（血磷（mg/dl）罗盖全罗盖全是治疗是治疗CKD-MBD的首选用药的首选用药无需肝肾羟化激活，直接起效，活性最强直击CKD-MBD关键环节，多管齐下，全方位调控有效控制继发性甲旁亢，改善骨组织学病理表现，安全可靠疗效不受肝功能影响，对肝脏易损的血透患者尤其重要总总 结结Thanks for your attention!