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1、踝关节病变的影像检查与诊断踝关节病变的影像检查与诊断大体解剖与影像解剖l踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节l踝关节组成 1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合复合体 3、远端胫腓骨纤维关节踝关节病变的影像检查方法lX线平片 前后位、侧位、踝穴位lCT 平扫、三维重建（MPR、VR）lMRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影常规X线平片正位v显示内、外踝，距骨上面及胫骨关节面的影像v远端胫、腓骨关节面，外踝与距骨是重叠的常规X线平片侧位v清晰显示后踝以及距骨的前面的影像 v内、外踝相互重叠常规X线平片正位显示：内、外踝骨折侧位显示：后踝也有骨折特
2、殊体位踝穴位v摄片方式：踝关节以正位为主轴，脚尖内旋15-20。v作用：远侧胫、腓骨关节面不互相重叠，外踝内侧缘与距骨不重叠v适应患者病情和手术需要的摄片方式，可利于诊断，可显示踝关节功能 恢复情况，更好满足临床要求特殊体位踝穴位足内旋20正常X线片：所有的关节间隙等宽；胫骨关节面的软骨下骨板位于间隙上方，与腓骨的骨板相延续，无台阶当腓骨出现短缩，即使很轻微的短缩也可表现出台阶，距骨的外移和内侧间隙的增宽也可看。特殊体位踝穴位v摄片位和效果图CT检查横断位CT检查MPR(冠状位)MPR(矢状位)CT检查VRMRI检查T1WIT2WIFSE T2WIMRI检查T1WIT2WIFSE T2WI平片
3、、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用 三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理使用。首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用v CT密度分辨力高，无结构重叠。能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、VR图像，从多方位显示骨折的情况。显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。v 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤 平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用v MR对软组织结构显示最佳，在关节及软组织损伤的定性诊断价值最
4、高。v 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱以及关节软骨的损伤v缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查v隐匿性骨折也称骨挫伤，常规X平片及CT多无阳性表现踝关节的损伤隐匿性骨折踝关节正侧位未见骨折征象踝关节的损伤隐匿性骨折踝关节CT平扫未见骨折征象踝关节的损伤隐匿性骨折T1WI外踝斑片低信号T2WI压脂见斑片高信号STIR见斑片高信号踝关节损伤韧带损伤v正常韧带在MRI所有序列上均表现为低信号v轴位和冠状位能显示其全貌v韧带在MRI上表现为纤维索条样改变内侧副韧带（三角韧带）损伤v连续性中断vT2弥漫性
5、高信号v并发水肿、出血和肉芽组织-肿块样表现内侧副韧带（三角韧带）损伤跟腓韧带损伤 诊断要点：v 失去正常形态v T2WI呈高信号v 边缘模糊跟腓韧带损伤踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂v10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要v完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定，MRI有助于制定治疗方案 vX线平片及无法诊断踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂v完全撕裂：跟腱附着点上34cm常见；矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿；横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支持带的完整性；v部分撕裂：表现为线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚；肌腱联合处增厚；慢
6、性损伤：T2WI低到中等信号；踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂T2WI显示跟腱增粗，呈混杂信号；周围软组织水肿踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂踝关节感染性病变v踝关节结核（与其它部分的骨关节结核有相似的特点）v化脓性踝关节炎（与其它部分的化脓性骨关节炎有共同的特点）踝关节感染性病变结核X线表现：v 关节面骨质呈虫蚀样破坏，周围骨质疏松v 关节间隙变窄v 周围脓肿形成 踝关节感染性病变结核 X线片显示跗骨局部见斑片稍低密度灶，未见典型的虫蚀样骨质破坏，关节间隙也无明显的狭窄改变踝关节感染性病变结核 CT显示内外踝、距骨、跟骨以及跗骨多发虫蚀样骨质破坏，关节间隙变窄；周围软组织肿胀、积气踝关节感染性病变结
7、核 CT显示内外踝、距骨、跟骨以及跗骨多发虫蚀样骨质破坏，关节间隙变窄；周围软组织肿胀、积气踝关节感染性病变结核 内外踝、距骨、跟骨都有骨质破坏踝关节骨关节炎v普通平片、CT及MRI都能显示关节间隙的狭窄，骨质增生硬化，以及软骨下骨质的改变vMRI评价关节软骨改变有很高的价值；可显示软骨变薄、信号不均、部分软骨层的信号消失踝关节骨关节炎v踝关节间隙狭窄v骨质增生硬化v软骨的改变v软骨下骨质的改变足踝相关综合征v三角骨综合征v踝关节撞击综合征v跗骨窦综合征三角骨综合征（os trigonum syndrome）v跗三角骨位于距骨后下部，多呈三角形，也可呈圆形、椭圆形v可来自于二次骨化中心与距骨后
8、缘骨性连接失败，靠软骨连接。v也可来自三角骨骨性突起骨折后未形成骨性连接三角骨综合征（os trigonum syndrome）X线片：三角骨多数呈三角形 边缘光滑或呈锯齿状 仅能显示三角骨的存在三角骨综合征（os trigonum syndrome）CT：显示三角骨的存在，并显示三角骨骨质增生、囊变 三角骨综合征（os trigonum syndrome）MRI：显示三角骨骨髓水肿 跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v跗骨窦的组成：由距骨沟和跟骨沟组成；窦内含跟距骨间韧带、脂肪垫和跟距关节滑囊；跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v普通 X线平片显示
9、骨质和关节无异常表现vCT亦不能发现病变跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v正常的跗骨窦MRI表现跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v由外伤或炎症所致中足疼痛v失去脂肪和韧带v并发外侧韧带撕裂和胫骨后肌腱撕裂跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）lMRI：跗骨窦韧带断裂、弥漫纤维化、滑膜炎、滑膜囊积液踝关节撞击综合征v踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧。v其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜
10、嵌入骨赘中而产生挤压疼痛。踝关节撞击综合征v包括骨性撞击和软组织撞击两类。v骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。v软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生所致。踝关节撞击综合征v前外踝撞击综合征v前踝撞击综合征v后踝撞击综合征前外踝撞击综合征（anterolateral an kle impingement，ALAI）距腓前韧带及胫腓前韧带、前外侧沟纤维化和滑膜炎影像特点：前外侧软组织增厚 前外侧沟T1WI呈低到中等信号、T2WI呈中到高信号 前外侧沟积液，滑膜增厚 距腓前韧带及胫腓前韧带损伤游离体距骨软骨损伤 游离体 距骨软骨损伤前外踝撞击综合征（anterolat
11、eral an kle impingement，ALAI）前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond+talar neck）胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨颈撞击所致损伤；前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond+talar neck）加图后踝撞击综合征可以是距骨与胫骨的骨赘撞击，也可以为软组织撞击损伤后踝撞击综合征平片可无表现，也可表现为距骨、胫骨后缘的唇样骨质增生后踝撞击综合征MRI影像特点：后踝韧带包块胫腓后韧带，距腓后韧带水肿表现 滑膜增厚包绕后踝韧带，滑膜结节 后踝韧带之间可见腱鞘囊肿后踝撞击综合征