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1、腹膜透析常见并发症的诊断和处理 北京大学第三医院肾内科付纲腹膜透析常见并发症 感染性并发症感染性并发症 切口感染切口感染 出口处感染和隧道感染出口处感染和隧道感染 腹膜炎腹膜炎 非感染性并发症非感染性并发症 导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖套脱出套脱出 腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振 代谢并发症代谢并发症感染性并发症 透析中心感染率高低根本上取决于护士对病人及操作者的培训培训和再培训再培训 预防重于治疗预防重于治疗
2、 出口感染 正常到感染分为五级正常到感染分为五级 极好的出口极好的出口 良好的出口良好的出口 可疑炎症可疑炎症 慢性炎症慢性炎症 急性炎症急性炎症 由由密密苏苏里里大大学学的的 Zbylut Zbylut Twardowski,Twardowski,MD MD 和和 Barbara Barbara Prowant Prowant MS,MS,RN RN 在在总总结结了了近近300300个个出出口口处处评评估估结结果果之之后提出后提出外口的分级外口的分级极好极好极好极好良好良好良好良好可疑可疑可疑可疑感染感染感染感染急性急性急性急性感染感染感染感染慢性慢性慢性慢性感染感染感染感染渗液渗液 有有有
3、有有有有有血脓血脓血脓血脓无无无无结痂结痂77天天天天22天天天天1 1天天天天有有有有有有有有外口外口颜色颜色正常正常正常正常微黑微黑微黑微黑橘红色橘红色橘红色橘红色充血充血充血充血22倍倍倍倍管径管径管径管径充血充血充血充血22倍倍倍倍管径管径管径管径肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织疼痛疼痛 有有有有无无无无时间时间444周周周周外口评分体系（外口评分体系（1999Schaefer）0 0分分1 1分分2 2分分肿胀肿胀无无仅仅限出口，限出口，0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm和和/或隧或隧道道痂痂无无0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm发红发红无无0.5cm0.5cm0.5cm
4、0.5cm疼痛疼痛无无轻轻微微严严重重分泌物分泌物无无浆液性浆液性脓脓性性评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。极好的出口处出口外侧观极好的出口处-隧道内侧观良好的出口处-出口外侧观良好的出口处-隧道内侧观隧道感染 隧道处皮肤出现红肿和/或压痛 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检查协助诊断 外口感染-隧道感染-腹膜炎出口和隧道感染预防植管技术（外口成形）出口护理方法（培训）鼻腔带菌的治疗（百多邦）避免损伤（固定）出口和隧道感染的治疗消除局部刺激因素：清除异物外cuff的削除初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形成和充
5、血表现）局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水）药物治疗（喹诺酮类抗生素）除外脓肿形成重建隧道和导管的重置拔管拔管 当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当超声检查情况没有改善，或同时存在腹膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎）时，应予拔管。发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一定要拨除导管。导管相关的并发症引流不畅表现为引流缓慢或完全不能引流灌入通畅灌入不畅灌入通畅时的引流不畅原因原因 被肠管压迫被肠管压迫 被充盈的膀胱压迫被充盈的膀胱压迫 纤维蛋白凝块及血凝块纤维蛋白凝块及血凝块 移位：移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜
6、包网膜包 裹裹 腹膜透析管移位常发生在术后2周内腹平片 导管尖端移出真骨盆腔灌入不畅时的引流不畅原因原因纤维蛋白凝块及血凝块纤维蛋白凝块及血凝块导管打折导管打折隧道内导管的受压隧道内导管的受压处理被肠管压迫被肠管压迫通便，活动通便，活动被充盈的膀胱压迫被充盈的膀胱压迫导尿导尿纤维蛋白凝块及血凝块纤维蛋白凝块及血凝块肝素，尿激酶肝素，尿激酶导管打折导管打折活动，手术重新置管活动，手术重新置管隧道内导管的受压隧道内导管的受压解除压迫解除压迫移位移位活动活动 复位：导丝、腹腔镜复位：导丝、腹腔镜 手术重新置管手术重新置管 腹痛位于导管尖端附近，一般发生在早期位于导管尖端附近，一般发生在早期原因：原因
7、：导管置入过深对肠管或膀胱的刺激导管置入过深对肠管或膀胱的刺激 灌液过快对肠管产生喷射效应灌液过快对肠管产生喷射效应 放液对肠管产生的吸引作用放液对肠管产生的吸引作用 腹透液对腹腔的刺激腹透液对腹腔的刺激 处理缓解病人的紧张情绪合适的置管深度调整灌液及放液的速度当病人在放液感觉不适时停止放液使用温度合适的透析液腰背痛原因腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳换液时进入空气腰背痛的处理锻炼腰部肌肉若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位出血血性透析液：术后常见，后期也可出现 （月经期的女性，腹膜毛细血管破裂）处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）切口、隧道及出口：处理：局部压迫，止血药物，打开止血渗漏
8、老年、肥胖、糖尿病长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者既往有过植管史、正中切口的患者 手术技术不佳植管后立即透析时灌入液量过大早晚期都可发生渗漏的表现显性漏液显性漏液导管周围漏液导管周围漏液手术切口漏液手术切口漏液隐性漏液隐性漏液腹壁漏液腹壁漏液腹壁水肿腹壁水肿腹腔外腹腔外胸腔：胸水胸腔：胸水 睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液 疝囊疝囊隐匿的表现隐匿的表现超滤减少，体重增加超滤减少，体重增加渗漏的诊断观察：显性 隐性：与灌液的关系，超滤与体 重的变化，临床症状胸水的化验B超，同位素，CT 渗漏的处理减小透析液的入量或停透，血透过渡不能血透时，小容量、间断无效时手术重新缝合疝或睾丸鞘
9、膜积液的病人可经外科修补后再行腹透（一般一到两周）对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可转血透浅涤纶套外露主要原因 强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力 隧道过短、cuff距皮肤出口过近 出口处皮肤受压，乃至受压坏死浅涤纶套外露的处理手术时应把握技巧 补救措施 cuff削除 重新置管或隧道重建疝各种原因导致腹内压升高腹部手术后老年,肥胖，经产妇,长期应用类固醇激素或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱先天性缺陷疝气的种类疝气的种类常见常见uu腹股沟直疝腹股沟直疝/斜疝斜疝uu脐疝脐疝uu切口疝切口疝uu腹膜透析导管周围疝腹膜透析导管周围疝少见u胸骨后膈疝u阴道后疝u肠壁疝诊断诊断 隐蔽或明显隐蔽或明显
10、突出表面的实性包块突出表面的实性包块,多数可还纳多数可还纳,冲冲击感击感鉴别诊断鉴别诊断 切口疝切口疝-导管周围血肿或脓肿导管周围血肿或脓肿 腹股沟斜疝腹股沟斜疝-睾丸鞘膜积液，阴囊积睾丸鞘膜积液，阴囊积液，隐睾液，隐睾治疗治疗 手术手术 非手术非手术-疝带，小剂量透析，卧位，疝带，小剂量透析，卧位，避免腹内压增高因素，严密监测避免腹内压增高因素，严密监测乳糜性透出液多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹 痛及发热诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确 定时，可作腹透液常规和乙醚试验无需特殊处理腹胀及食欲不振原因手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱便秘腹透液灌入过多或透析剂量增加过快低钾血症胃肠道疾病腹胀及食欲不振的处理小剂量，间断透析缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主保持大便通畅预防及纠正低钾血症服用胃肠动力药 治疗胃肠疾病代谢并发症营养不良脂代谢异常高血糖电解质紊乱骨代谢紊乱心血管疾病