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1、CopyRight 2009 All rights reserved 股前外侧皮瓣临床应用股前外侧皮瓣临床应用研究生：研究生：万大鹏万大鹏导导 师：师：侯瑞兴侯瑞兴CopyRight 2009 All rights reserved 主要内容主要内容前言前言解剖基础解剖基础临床应用临床应用皮瓣优点皮瓣优点并发症和防治并发症和防治CopyRight 2009 All rights reserved 前言前言CopyRight 2009 All rights reserved 定义定义股前外侧皮瓣是以旋股股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及其肌皮外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为轴心血管的动脉穿支为轴心
2、血管的皮瓣。皮瓣。CopyRight 2009 All rights reserved 发展史发展史19771977年年MinaniMinani、19821982年年BovetBovet应用股前外侧皮瓣修复股骨应用股前外侧皮瓣修复股骨大粗隆溃疡。大粗隆溃疡。19831983年年BackBack对股部皮肤血供作解剖研究，设计了以股深动对股部皮肤血供作解剖研究，设计了以股深动脉的第三穿支为蒂的股前外侧皮瓣。脉的第三穿支为蒂的股前外侧皮瓣。19831983年徐达传提出用旋股外侧动脉的肌皮穿支为轴心血管年徐达传提出用旋股外侧动脉的肌皮穿支为轴心血管的游离皮瓣。的游离皮瓣。19841984年罗力生首次将
3、股前外侧皮瓣应用于临床。年罗力生首次将股前外侧皮瓣应用于临床。CopyRight 2009 All rights reserved 徐达传徐达传南方医科大学南方医科大学 罗力生罗力生广州南方医院广州南方医院CopyRight 2009 All rights reserved 解剖基础解剖基础CopyRight 2009 All rights reserved 1 1.旋股外侧动脉降支旋股外侧动脉降支 2 2.股直肌股直肌 3 3.股中间肌股中间肌 4 4.股外侧肌股外侧肌 5.5.内侧支，在股直肌内侧内侧支，在股直肌内侧 6.6.外侧支，在股直肌外侧外侧支，在股直肌外侧 7 7.第第1 1肌皮
4、动脉穿支肌皮动脉穿支 8 8.股外侧肌股外侧肌 9.9.股神经股神经 10.10.旋股外侧动脉升支旋股外侧动脉升支11.11.缝匠肌缝匠肌12.12.阔筋膜张肌阔筋膜张肌CopyRight 2009 All rights reserved 根据动脉穿支出皮点的不同分为：根据动脉穿支出皮点的不同分为：1.1.肌皮穿支型（肌皮穿支型（81%81%）：降支发出动脉进入股外侧肌中，）：降支发出动脉进入股外侧肌中，除了营养肌肉外还向皮肤发出皮支。除了营养肌肉外还向皮肤发出皮支。2.2.肌间隙型（肌间隙型（8%8%）：由降支发皮支直接经股外侧肌和）：由降支发皮支直接经股外侧肌和股直肌之间的肌间隙穿筋膜至皮
5、肤。股直肌之间的肌间隙穿筋膜至皮肤。3.3.直接皮支型（直接皮支型（8%8%）：由降支直接穿筋膜至皮肤。）：由降支直接穿筋膜至皮肤。4.4.无动脉型（无动脉型（3%3%）：无降支皮肤营养血管。）：无降支皮肤营养血管。分类分类CopyRight 2009 All rights reserved 根据血管蒂的不同可分为：根据血管蒂的不同可分为：1.1.旋股外侧动脉降支型旋股外侧动脉降支型 2.2.旋股外侧动脉横支型旋股外侧动脉横支型 3.3.旋股外侧动脉内侧支型旋股外侧动脉内侧支型 4.4.高位皮支型高位皮支型许亚军等通过对600例股前外侧皮瓣移植术统计发现：以旋股外侧动脉降支为蒂者（87.2%）
6、以横支或高位皮支为蒂者（6.1%）以横支降支共同为蒂者（1.1%）以内侧支为蒂及膝动脉为蒂包括放弃病例（4.06%）许亚军,寿奎水,芮永军,等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验J.中华整形外科杂志,2005,21(6):418-420.CopyRight 2009 All rights reserved 高位皮动脉的来源：旋股外侧动脉升支 旋股外侧动脉横支 旋股外侧动脉降支 穿支血管变异：高位皮动脉穿支血管变异：高位皮动脉CopyRight 2009 All rights reserved 高位皮动脉的浅出部位高位皮动脉的浅出部位 高位皮动脉多在髂前上棘与髌骨连线中点的上方高位皮动脉多
7、在髂前上棘与髌骨连线中点的上方浅出。浅出。髂前上棘至髌骨中心点的距离为髂前上棘至髌骨中心点的距离为(41.6(41.61.4)cm1.4)cm（38.538.546.5 cm46.5 cm）。浅出点平均在髂前上棘下方浅出点平均在髂前上棘下方(14.2(14.21.7)1.7)cmcm(12.4(12.421.8 cm)21.8 cm)。从髂髌连线外侧浅出，距髂髌连线的距离为从髂髌连线外侧浅出，距髂髌连线的距离为(1.2(1.20.1)0.1)cmcm（0.40.43.4cm3.4cm）。CopyRight 2009 All rights reserved 当出现高位皮动脉时，正常降支的皮动脉位
8、置偏低，两种动当出现高位皮动脉时，正常降支的皮动脉位置偏低，两种动脉的分布可分为以下三型脉的分布可分为以下三型:1.1.降支皮动脉主要型降支皮动脉主要型 2.2.均匀分布型均匀分布型 3.3.高位皮动脉主要型高位皮动脉主要型CopyRight 2009 All rights reserved 降支皮动脉主要型降支皮动脉主要型 高位皮动脉细小，降支皮动脉浅出点在髂髌连线中点附近。高位皮动脉细小，降支皮动脉浅出点在髂髌连线中点附近。皮瓣切取时仍应以旋股外侧动脉降支为蒂。皮瓣切取时仍应以旋股外侧动脉降支为蒂。CopyRight 2009 All rights reserved 均匀分布型均匀分布型
9、高位皮动脉粗大高位皮动脉粗大,降支皮动脉下移降支皮动脉下移,高位皮动脉与降支皮动脉高位皮动脉与降支皮动脉在股外侧间隙均匀分布，切取时应注意保护所有的皮支血管，在股外侧间隙均匀分布，切取时应注意保护所有的皮支血管，必要时延长切口，可考虑以降支及高位皮动脉联合为蒂移植。必要时延长切口，可考虑以降支及高位皮动脉联合为蒂移植。CopyRight 2009 All rights reserved 高位皮动脉主要型高位皮动脉主要型 高位皮动脉粗大高位皮动脉粗大,降支皮动脉纤细降支皮动脉纤细,位置明显下移，此位置明显下移，此时不能盲目切取降支作为血管蒂。时不能盲目切取降支作为血管蒂。CopyRight 20
10、09 All rights reserved 正常型正常型无高位皮动脉出现时，股前外侧部皮肤主要由无高位皮动脉出现时，股前外侧部皮肤主要由旋股外侧动脉降支发出皮动脉营养皮肤旋股外侧动脉降支发出皮动脉营养皮肤CopyRight 2009 All rights reserved 高位皮支的评价高位皮支的评价这是股前外侧皮瓣一种这是股前外侧皮瓣一种新的血供模式新的血供模式，有，有别于传统的以旋股外侧动脉降支及其第别于传统的以旋股外侧动脉降支及其第1 1穿穿支供血的皮瓣。当有些患者缺乏第支供血的皮瓣。当有些患者缺乏第1 1穿支或穿支或第第1 1穿支、第穿支、第2 2穿支均不能利用时，应考虑穿支均不能利
11、用时，应考虑是否还可利用高位皮支以完成手术，而不是否还可利用高位皮支以完成手术，而不致于放弃皮瓣的游离，但股前外侧皮瓣仍致于放弃皮瓣的游离，但股前外侧皮瓣仍应以降支作蒂为首选，高位皮支只是股前应以降支作蒂为首选，高位皮支只是股前外侧皮瓣的一种外侧皮瓣的一种补充形式。补充形式。CopyRight 2009 All rights reserved 点：髂前上棘点：髂前上棘22和和髌骨外侧缘髌骨外侧缘33连线连线（髂髌线）中点（髂髌线）中点线：股动脉搏动点线：股动脉搏动点11 （腹股沟韧带中（腹股沟韧带中点）与髂前上棘点）与髂前上棘22和髌骨外侧缘和髌骨外侧缘33连连线（髂髌线）中点的线（髂髌线）中
12、点的连线下连线下2/32/3段即为旋段即为旋股外侧动脉的表面投股外侧动脉的表面投影线。影线。面：深筋膜下剥离，面：深筋膜下剥离，找到股直肌与股外侧找到股直肌与股外侧肌肌间隙内切取血管肌肌间隙内切取血管蒂，切取最大面积。蒂，切取最大面积。上界阔筋膜张肌远端，上界阔筋膜张肌远端，下界髌上下界髌上7cm7cm，内侧，内侧股直肌内侧缘，外侧股直肌内侧缘，外侧为股外侧肌间隙。为股外侧肌间隙。CopyRight 2009 All rights reserved 手术方法手术方法 患者取平卧位，按上述皮瓣设计点、线、面，在髂髌线中点附近用多普勒血流仪患者取平卧位，按上述皮瓣设计点、线、面，在髂髌线中点附近用
13、多普勒血流仪先测出旋股外侧动脉降支发出的第先测出旋股外侧动脉降支发出的第1 1肌皮动脉浅出皮肤点的位置，先沿血管蒂近端肌皮动脉浅出皮肤点的位置，先沿血管蒂近端投影处切开分离，深筋膜下向外侧剥离，显露股直肌股外侧肌间隙，从间隙深方，投影处切开分离，深筋膜下向外侧剥离，显露股直肌股外侧肌间隙，从间隙深方，在股中间肌与股外侧肌间找到旋股外侧动脉降支并向远侧解剖，沿降支在股中间肌与股外侧肌间找到旋股外侧动脉降支并向远侧解剖，沿降支11向远侧向远侧解剖，可见到第解剖，可见到第1 1肌皮动脉穿支肌皮动脉穿支22，发出该穿支后，旋股外侧动脉降支多已进入股，发出该穿支后，旋股外侧动脉降支多已进入股外侧肌外侧肌
14、33，但位置尚表浅。沿肌皮动脉走向慢慢将肌纤维分开，切断，直至深筋，但位置尚表浅。沿肌皮动脉走向慢慢将肌纤维分开，切断，直至深筋膜下，血管周围可保留一部分肌纤维以保护血管。将皮瓣翻向外下方，再向下找出膜下，血管周围可保留一部分肌纤维以保护血管。将皮瓣翻向外下方，再向下找出第第2 2、3 3肌皮动脉穿支肌皮动脉穿支44，以增加皮瓣血供，切开皮瓣外侧缘，阔肌膜深侧向内侧，以增加皮瓣血供，切开皮瓣外侧缘，阔肌膜深侧向内侧剥离，根据受区需要解剖游离降支干以及皮瓣上端的股前外侧皮神经，放开止血带剥离，根据受区需要解剖游离降支干以及皮瓣上端的股前外侧皮神经，放开止血带证明皮瓣通血后，切断皮瓣近侧血管蒂，将
15、皮瓣完全游离出来。证明皮瓣通血后，切断皮瓣近侧血管蒂，将皮瓣完全游离出来。1.旋股外侧动脉降支旋股外侧动脉降支2.第第1肌皮动脉穿支肌皮动脉穿支3.股外侧肌股外侧肌4.第第2肌皮动脉穿支肌皮动脉穿支5.股直肌股直肌CopyRight 2009 All rights reserved 临床应用临床应用CopyRight 2009 All rights reserved 股前外侧皮瓣广泛应用于股前外侧皮瓣广泛应用于1.1.创伤、烧伤后组织缺损及疤痕创伤、烧伤后组织缺损及疤痕2.2.慢性溃疡慢性溃疡3.3.体表和舌肿瘤切除后组织缺损体表和舌肿瘤切除后组织缺损4.4.先天性畸形先天性畸形CopyRig
16、ht 2009 All rights reserved 典型病例典型病例2017-01-23在臂丛麻醉下行在臂丛麻醉下行“左手扩创，坏死组织清除，医用高分子夹板外固定术左手扩创，坏死组织清除，医用高分子夹板外固定术”CopyRight 2009 All rights reserved CopyRight 2009 All rights reserved CopyRight 2009 All rights reserved 修复前足皮肤缺损修复前足皮肤缺损CopyRight 2009 All rights reserved CopyRight 2009 All rights reserved 手
17、后护理手后护理术后绝对卧床术后绝对卧床1010天天室内温度不低于室内温度不低于2525观察血运：温度、张力、毛细血管反应观察血运：温度、张力、毛细血管反应CopyRight 2009 All rights reserved 1.1.供区隐蔽，不牺牲主要血管，皮瓣面积大供区隐蔽，不牺牲主要血管，皮瓣面积大（12.5cm12.5cm38cm38cm）,可带感觉神经可带感觉神经2.2.对供区的功能及美观影响小，病人易于接受对供区的功能及美观影响小，病人易于接受3.3.可视需要设计切取皮瓣、肌皮瓣可视需要设计切取皮瓣、肌皮瓣4.4.血管蒂长（血管蒂长（812 cm812 cm），径粗（），径粗（2.1
18、mm2.1mm以上），可吻合血管游以上），可吻合血管游离移植，也带血管行顺、逆行皮瓣转位；离移植，也带血管行顺、逆行皮瓣转位；5.5.血管变异少，手术操作简便，成功率高（血管变异少，手术操作简便，成功率高（97.8%99.4%97.8%99.4%）6.6.手术操作时体位好，供区与受区可同时进行，节省手术时间手术操作时体位好，供区与受区可同时进行，节省手术时间。皮瓣优点皮瓣优点CopyRight 2009 All rights reserved 并发症并发症文根通过文根通过427427例随访统计发现，切取皮瓣后，例随访统计发现，切取皮瓣后，在部分病例中出现：在部分病例中出现：近期并发症（近期并发
19、症（4 4周内）周内）：植皮区皮肤坏死：植皮区皮肤坏死2323例（例（5.4%5.4%），），伤口感染伤口感染1717例（例（4.0%4.0%），肌肉坏死），肌肉坏死2 2例（例（0.5%0.5%）远期的并发症（远期的并发症（6 6个月以上）个月以上）：伤口迁延不愈：伤口迁延不愈2121例例（4.9%4.9%），严重瘢痕），严重瘢痕2828例（例（6.6%6.6%），严重局部不适感），严重局部不适感2525例例（5.9%5.9%），股四头肌功能障碍），股四头肌功能障碍1616例（例（3.7%3.7%）文根，吴旭华，柴益民，等股前外侧皮瓣供区并发症的分文根，吴旭华，柴益民，等股前外侧皮瓣供区并发
20、症的分析中国修复重建外科杂志，析中国修复重建外科杂志，2009，23：1177-1179CopyRight 2009 All rights reserved 并发症的防治并发症的防治 1.1.肌腱膜切除术（肌腱膜切除术（防止植皮坏死，但可出现皮肤和肌肉粘连，影响膝关节活动防止植皮坏死，但可出现皮肤和肌肉粘连，影响膝关节活动）2.2.腹壁浅动脉皮瓣修复供区（腹壁浅动脉皮瓣修复供区（保护股神经的分支减轻不适感保护股神经的分支减轻不适感）3.3.股前外侧筋膜瓣（股前外侧筋膜瓣（损伤小，并发症较少损伤小，并发症较少）4.4.一次性负压引流护创材料包扎，待其表面肉芽组织生成后进行二期植皮。一次性负压引流
21、护创材料包扎，待其表面肉芽组织生成后进行二期植皮。5.5.糖尿病病人控制好血糖，供区做好清洁工作糖尿病病人控制好血糖，供区做好清洁工作 6.6.术前可进行血管造影或血管多普勒检查。大致了解血管分布情况。若为股直术前可进行血管造影或血管多普勒检查。大致了解血管分布情况。若为股直肌单血管单神经支配的患者必须改变手术方案。肌单血管单神经支配的患者必须改变手术方案。7.7.避免高张力下直接缝合供区，减张缝合或转移皮瓣等（避免高张力下直接缝合供区，减张缝合或转移皮瓣等（避免严重瘢痕避免严重瘢痕）8.8.神经损伤应予以一期修复（神经损伤应予以一期修复（避免供区严重的不适感，如供区疼痛、麻木、触避免供区严重的不适感，如供区疼痛、麻木、触觉过敏和供区不耐寒冷等觉过敏和供区不耐寒冷等）CopyRight 2009 All rights reserved Thanks