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1、 腹腔镜手术的适应症、腹腔镜手术的适应症、禁忌症和操作技巧禁忌症和操作技巧复兴医院宫腔镜中心基本操作方法l l形成气腹l l穿刺技术l l分离技术l l切割技术l l缝合技术l l止血技术l l举宫技术输卵管粘连分离术 l l首先分离肠管的粘连，然后将肠管向上腹部推开，以便充分暴露盆腔器官。l l从暴露最充分部位开始，由简单到复杂进行分离。l l先分离膜状粘连，再分离致密粘连。l l重点辨别粘连组织与其下方器官的关系。l l粘连分离的范围以能够完全恢复输卵管的正常解剖为度。输卵管造口术 l l输卵管造口术是在封闭的输卵管上创建新的开口。l l进行输卵管通液检查，一方面排除输卵管近端阻塞，另一方
2、面也使远端闭锁的输卵管末端膨胀。l l在尽可能靠近原输卵管开口的部位作一新的切口。腹腔镜输卵管绝育术 l l高频电凝方法l l（1）单极电凝：在输卵管近端和中间1/3处进行电凝，使输卵管破坏长度至少长达3cm。（2）双极电凝：电凝部位要在离开子宫至少2cm处，并需要同时凝固其邻近组织。绝育部分输卵管的破坏长度要达到3cm。腹腔镜输卵管绝育术l l机械套扎法机械套扎法 （1 1）硅硅化化橡橡胶胶环环：将将输输卵卵管管峡峡部部夹夹住住，套套入入环内。环内。（2 2）夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子宫角约宫角约2 2cmcm长。长。l l输卵管结扎术输卵管结扎术
3、由由一一侧侧套套管管置置入入套套圈圈后后放放在在输输卵卵管管中中部部，对对侧侧的的套套管管内内置置入入无无损损伤伤抓抓钳钳钳钳夹夹输输卵卵管管峡峡部部，收收紧紧套套圈圈，套套圈圈上上方方至至少少有有1 12 2cmcm的的输输卵卵管管，用用另另外外一一个个套套圈圈加加固固后后，剪剪断断套套扎扎线线。对对侧侧同同法处理。法处理。输卵管吻合术 l l（1）检查输卵管走向，辨认绝育处输卵管断端。l l（2）在阻塞部位断端以垂直方向横向剪断输卵管，使断面有正常的粘膜皱壁。l l（3）经宫颈注入美蓝液，观察输卵管是否通畅，然后将近端和远端断端合拢，尽可能使管腔准确对合。l l（4）将剪开的阻塞段输卵管自
4、其下方的系膜上剪掉。输卵管吻合术 （5）用6-08-0不吸收缝线缝合近端和远端输卵管的粘膜与肌层，第1针缝线在相当于管腔的6点处，沿输卵管系膜缝合，所有的缝合线结要打在管腔的外面。一般粘膜和肌肉层需要缝合34针。（6）缝合输卵管浆膜层。缝合后即进行输卵管通畅度检查。异位妊娠 l l 输输卵卵管管电电凝凝切切除除术术：自自伞伞端端开开始始用用双双极极电电凝凝钳钳靠靠近近输输卵卵管管钳钳挟挟、电电凝凝输输卵卵管管系系膜膜，然然后后用用剪剪刀刀剪剪断断系系膜膜，这这样样逐逐步步剪剪断断系系膜膜直直至至输输卵卵管管宫宫角角部部，切除患侧输卵管。切除患侧输卵管。l l输卵管套扎切除术：是使用已做好的套扎
5、圈放入输卵管套扎切除术：是使用已做好的套扎圈放入腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。腹腔，将输卵管系膜套扎，然后切除输卵管。l l输卵管部分切除术或电凝术：输卵管部分切除术或电凝术：首先用双极电凝钳首先用双极电凝钳将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将将妊娠部位两侧的输卵管电凝后剪断，用抓钳将病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊病变部分提起，再电凝并剪断其系膜，从而将妊娠部分的输卵管切除。娠部分的输卵管切除。异位妊娠l l 输输卵卵管管切切开开取取胚胚胎胎及及修修补补术术：输输卵卵管管壶壶腹腹部部妊妊娠娠最最适适合合行行输输卵卵管管切切开开取取胚胚胎胎及及修修补补术术，部部分分峡
6、峡部妊娠也可行这种手术。部妊娠也可行这种手术。l l首首先先在在输输卵卵管管系系膜膜处处注注射射一一些些血血管管收收缩缩剂剂，以以减减少输卵管充血程度。少输卵管充血程度。在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出部分，沿在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出部分，沿着输卵管长轴纵行切开，管壁切开后即见管腔内着输卵管长轴纵行切开，管壁切开后即见管腔内血块及绒毛组织突出于切口。水压分离法排出管血块及绒毛组织突出于切口。水压分离法排出管腔妊娠组织及血块。用生理盐水反复冲洗输卵管腔妊娠组织及血块。用生理盐水反复冲洗输卵管腔，以确定有无绒毛组织残留。切口不需缝合。腔，以确定有无绒毛组织残留。切口不需缝合。卵巢囊肿剥
7、除术 l l用有齿抓钳钳夹卵巢韧带，侧面旋转暴露卵巢。l l用单极钳在卵巢门系膜边缘，卵巢包膜最薄部分切一个小口，以暴露下面的囊肿壁。l l用有齿抓钳钳夹卵巢包膜边缘，腹腔镜剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之间，轻轻分离，用锐性切割或单极电切将卵巢包膜上最初的切口扩大，在囊肿的顶端做一个环行切开。卵巢囊肿剥除术l l助手钳夹卵巢包膜缘，术者钳夹囊壁，轻轻向相反方向牵拉。用连接单极的腹腔镜剪刀钝性和锐性分离，囊肿从卵巢包膜上切割分离。用单极或双极电凝止血，卵巢切口不必缝合。l l囊肿放入标本袋中，通过腹壁取出。l l患者采取头高臀低位，腹腔和盆腔用生理盐水充分冲洗-吸引。检查手术创面并止血。腹腔镜打孔治
8、疗多囊卵巢综合征 l l在器械接触卵巢表面时启动开关进行卵巢打孔，使器械尖部进入卵巢皮质25mm深，孔的直径约23mm。l l打孔数目：2025个810个子宫肌瘤剔除术 l l适应证 （1）明显出血，疼痛或由于肌瘤所致的压迫症状。（2）不孕症。（3）习惯性流产。（4）盆腔包块，子宫大于12孕周，肌瘤外突，且增长迅速。子宫肌瘤剔除术l l 禁忌证 (1)弥漫性子宫肌瘤或子宫腺肌病。(2)粘膜下肌瘤突入宫腔50%以上。(3)肌瘤直径大于10cm。患者要求行子宫切除术。子宫肌瘤剔除术手术步骤逐出肌瘤：逐出肌瘤：l l应用穿刺针和注射器，将稀释的子宫收缩剂注入肌层表面。l l单极电铲在肌瘤表面打开纵向
9、切口。l用有齿抓钳钳夹肌瘤；旋转牵拉肌瘤的同时，应用电切或钝性分离，迫使肌瘤与假包膜分离，继续向肌瘤面切割，使肌瘤以较少的出血自腔隙组织或互相连接的组织桥处剥离。子宫肌瘤剔除术手术步骤l l剥离肌瘤后将其置于直肠子宫陷凹，待手术结束时取出。l l若肌瘤有蒂，则可在切割肌瘤前阻断肌瘤血供。用抓钳固定肌瘤，应用双极电凝或套圈结扎，于蒂部锐性分离。子宫肌瘤剔除术手术步骤修复子宫创面：修复子宫创面：l l单极电凝凝固创面，小心止血，特殊出血处可应用冲洗-吸引器帮助辨认。l l子宫上的大出血点应在缝合创面前电凝。l创面间断或8字缝合关闭；若创面较大，缝线下可能形成死腔，故应进行两层缝合。子宫肌瘤剔除术手
10、术步骤取出肌瘤：取出肌瘤：l l 肌瘤置于标本袋中经腹取出l l 经阴道取出（后穹隆）l l 可用手动或电动粉碎机，自腹腔取出肌瘤腹腔镜子宫切除术 适应证：适应证：l l 一般适应证：子宫肌瘤，子宫内膜异位症，保守治疗失败的严重月经过多，良性卵巢病变，CIN3级，宫颈微小浸润癌。l l 特殊适应证：阴道子宫脱垂患者行腹腔镜子宫切除术，穹窿悬吊术，盆底重建术。早期子宫内膜癌时腹腔镜子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，仅专业医生可完成。腹腔镜子宫切除术禁忌证禁忌证：l l 子子宫宫的的大大小小：腹腹腔腔镜镜子子宫宫切切除除术术时时较较适适当当的的子子宫宫大大小小为为1212周周至至1414周周以以内内，
11、大大子子宫宫手手术术风风险险大大、时时间长、难度大。间长、难度大。l l 粘粘连连的的程程度度：若若致致密密粘粘连连包包裹裹重重要要脏脏器器（如如输输尿尿管管、肠肠管管），造造成成分分离离困困难难，选选择择开开腹腹手手术术更更为为安安全全；对对于于既既往往外外科科复复杂杂肠肠道道手手术术史史，或或急急性性腹腹膜膜炎炎，多多发发子子宫宫肌肌瘤瘤剔剔除除术术后后，严严重重的的子子宫宫内内膜膜异位症，也更适合选择开腹手术。异位症，也更适合选择开腹手术。腹腔镜子宫切除术手术步骤l l处理圆韧带和骨盆漏斗韧带：钳夹牵张展开一侧的圆韧带，于中部切断，打开后腹膜通路，剪刀直接或单极电剪剪开阔韧带前叶。l l
12、分离子宫与卵巢：在切断圆韧带后，朝向卵巢分离阔韧带中段，应用双极电凝钳夹止血后切断，此后进行小切割，如没有充分电凝则可能发生令人棘手的出血，故应贴近卵巢进行切割 腹腔镜子宫切除术手术步骤l l下推膀胱：自圆韧带断端向尾端切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界，无损伤钳钳夹膀胱子宫腹膜反折并向前腹壁提拉，同时应用举宫器向头端牵张子宫，剪刀或单极电切分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上段连接处，下推膀胱。使用双极电凝，避免可能的出血及额外的电流损伤膀胱，如不确切，应用缝线缝合止血。腹腔镜子宫切除术手术步骤l l处理子宫血管：阔韧带分离至子宫血管下方，临近宫体宫颈交界，在宫旁的子宫动脉分为上行支和宫颈支时钳夹，用双极
13、电凝处理子宫血管。腹腔镜子宫切除术手术步骤l l应遵循以下原则以避免输尿管损伤 应在前、后、外侧切割子宫血管。选择子宫动脉上行支进行电凝。尽可能缩短电凝时间，短时间、反复电凝优于长时间、持续电凝。同时阴道助手在关键时刻帮助向头端推举子宫，使子宫血管远离输尿管，以减少电热损伤累及输尿管。腹腔镜子宫切除术手术步骤l l处理主韧带及骶韧带：双极电凝加单极电切分离韧带。l l穹窿切开、取出子宫：用阴道撑牵张阴道前穹窿或后穹窿并切开，腹腔镜辅助的阴式子宫切除术时，即刻开始阴式手术（或更早，在腹腔镜处理子宫血管之前或之后）。全子宫切除时，若子宫大小正常，可通过穹窿切开术取出，否则子宫应粉碎后取出。腹腔镜子宫切除术手术步骤l l关闭阴道穹窿经腹腔镜或阴式缝合来完成阴道穹窿的关闭。阴道内置入充满充垫物的手套是保证气腹的最佳方法。l l再次检查，充分冲洗并吸出血块和碎屑，应用双极电凝来进一步止血。