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1、膀胱肿瘤护理查房膀胱肿瘤护理查房急诊病房急诊病房林加龙林加龙膀胱的生理解剖v膀胱是一存储尿液的囊性空腔脏器,位于盆腔前部，膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱容量约50ml，成人男性约350-750ml，女性250-550ml。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔。v成人膀胱空虚时呈四面锥形体，充盈时呈横卧扁圆形，排尿时呈圆球形。解剖图示概述概述v膀胱肿瘤是泌尿系统最常膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，在膀胱侧壁及见的肿瘤，在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三区和后壁最多，其次为三区和顶部。顶部。v发病年龄多在发病年龄多在5070岁之岁之间。间。v男性发病率大于女
2、性，比男性发病率大于女性，比例约为例约为4：1，年龄以，年龄以50-70岁为多。岁为多。病因病因v膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：v长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计在接触苯胺的工人中，发病率较普通人群高30倍。联苯胺、4，4二胺基双联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较为肯定的外来化学性致癌物质。然而，致癌的潜伏时间较长，可达20年左右。病因病因v吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者尿中致癌物膀胱肿瘤质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现，维生素C可以减少吸烟和不吸
3、烟者色氨酸的活性。病因病因v体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮，3-羟基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。病因病因v膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。v近年来某些药物也可诱发膀胱癌。v寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。病因病因v21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发
4、病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌病理v1、组织类型 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。v2、分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级。v3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。病理v浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P分期的依据），多采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T
5、4浸润前列腺及子宫等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。v肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结。临床表现临床表现v血尿：膀胱肿瘤最初发病的症状是间歇性、无痛血尿：膀胱肿瘤最初发病的症状是间歇性、无痛性肉眼血尿。血尿的特点是全程血尿，排尿终末性肉眼血尿。血尿的特点是全程血尿，排尿终末时加重。严重出血者，可引起贫血。时加重。严重出血者，可引起贫血。v尿急、尿频、尿痛：当肿瘤发展出现坏死、溃疡尿急、尿频、尿痛：当肿瘤发展出现坏死、溃疡合并感染时，可出现尿急、尿痛、尿频等症状。合并感染时，可出现尿急、尿痛
6、、尿频等症状。临床表现v排尿困难：可因膀胱内血块阻塞尿道内口所致的排尿困难：可因膀胱内血块阻塞尿道内口所致的排尿困难；亦可因膀胱颈附近肿瘤压迫阻塞尿道排尿困难；亦可因膀胱颈附近肿瘤压迫阻塞尿道内口而致排尿困难，引起尿潴留。内口而致排尿困难，引起尿潴留。v肾积水：当肿瘤引起输尿管梗阻时，可引起患侧肾积水：当肿瘤引起输尿管梗阻时，可引起患侧肾盂扩张及积水，肾盂和肾脏可受到继发性感染；肾盂扩张及积水，肾盂和肾脏可受到继发性感染；严重时，可引起败血症和尿毒症严重时，可引起败血症和尿毒症。临床表现v疼痛和包块：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周围组织，疼痛和包块：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周围组织，或盆腔淋巴结已有转
7、移时，后者可有耻骨上、骶或盆腔淋巴结已有转移时，后者可有耻骨上、骶尾部、腹股沟、股部、后腰部等区的疼痛，后者尾部、腹股沟、股部、后腰部等区的疼痛，后者的腹部还可触及包块。的腹部还可触及包块。诊断v中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。v1、尿检查：故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。v2、影像学检查：1）经腹壁B超简便易行。2）IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及膀胱肿瘤对上尿路的影响。3）CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转移肿大的淋巴结。v3、膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤的重要手段。v4、膀胱双合诊。现很少应用。膀胱镜检查治疗原则
8、治疗原则v手术治疗手术治疗v 1）经尿道膀胱肿瘤电切术）经尿道膀胱肿瘤电切术v 2）膀胱部分切除术）膀胱部分切除术v 3）全膀胱切除术：分输尿管皮肤造口、回肠）全膀胱切除术：分输尿管皮肤造口、回肠膀胱术；输尿管乙状结肠术；储尿囊腹壁造口术、膀胱术；输尿管乙状结肠术；储尿囊腹壁造口术、回肠新膀胱术。回肠新膀胱术。v辅助治疗辅助治疗v 1）膀胱内化疗，常用药物有吡柔比星等。）膀胱内化疗，常用药物有吡柔比星等。v 2）经膀胱免疫治疗，常用药物有卡介苗、干）经膀胱免疫治疗，常用药物有卡介苗、干扰素和白介素扰素和白介素-2等。等。v 3）放疗）放疗v 4）化疗）化疗病例介绍v姓名：黄翔v性别：男v年龄：
9、44v婚姻：已婚v民族：汉v籍贯：江苏盐城v文化程度：高中v入院时间：2015-10-09v收集资料时间：2015-10-09病例介绍v主诉：无痛性肉眼血尿3月v既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认手术外伤输血史，否认食物及药物过敏史。v个人史：生于盐城，否认疫水疫区接触史，无饮酒，偶吸烟，适龄结婚，子女配偶体健。v家族史：无家族遗传病史v查体：T37.0P80次/分R16次/分BP120/75mmHgv实验室及特殊检查：CT检查示：膀胱癌。现病史患者于3月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，呈淡红色，予消炎止血等对症处理，未见明显好转，查C
10、T示膀胱占位，后觉血尿稍有好转，遂未进一步治疗，后患者间歇性的出现血尿症状，并有组件加重趋势，为进一步治疗，于2015-10-0914：45收入泌尿外科治疗。患者入科后遵医嘱给予二级护理，普通饮食，劝导患者戒烟，完善术前相关检查。于2015-10-129：10在全麻下行“全膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术”，16：30术毕回室，意识清楚，留置胃肠减压管，引出咖啡色液体10ml，左右输尿管支架管引出淡红色尿液，回肠造瘘引流管引出淡红色尿液，盆腔引流管引出血性液体5ml，切口敷料干洁。于2015-10-169：00遵医嘱拔除胃管。于2015-10-2210：00拔除盆腔引流管。患者于2015-出院。
11、术前护理v同外科术前护理v饮食：高蛋白高维生素、易消化营养丰富的食物，多吃绿色食品。v戒烟戒酒v心理护理多巡视病房，加强护患间的沟通，了解患者所想，解除思想顾虑，想患者讲解手术的必要性和术后自我护理的方法。术前护理v肠道准备术前一日口服酚酞片2片，术晨备皮，清洁灌肠，置胃管。术前三天开始禁食补液。术前两天开始肠道准备，直至解除无渣便。术前一天禁水。在肠道准备过程中，嘱患者大量饮水，每日3000ml左右，观察排便情况。询问有无头晕、乏力，预防脱水发生，保证患者安全。术前准备的目的和意义v备皮：清洁皮肤，预防切口感染。v禁饮食6-8小时，预防术后呕吐或误吸、窒息。v灌肠：排出肠内积气积便预防术后腹
12、胀。v用药：安定情绪、诱导麻醉，减少腺体分泌，增强麻醉效果。术后护理t密切监测生命体征，每小时测量生命体征，如生命体征平稳可行半卧位。t引流管护理术后各种引流管较多，通畅留置胃管、左右输尿管支架管、盆腔引流管等，应分别表明，避免混淆，并在引流管距皮1cm和6cm处做标记。保各种引流管通畅，妥善固定，防止移位和脱出，密切观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录和交班，观察腹部伤口敷料，如出现渗血、渗液，需通知医生换药。如发生吻合口瘘，立即通知并协助医生处理，及时清理分泌物，保持周围皮肤清洁干燥。术后护理v代膀胱引流管护理回肠代膀胱，可能因肠道分泌粘液二堵塞，在巡视患者时进场挤压管道，保持通畅。必要
13、时用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液间断冲洗，繁殖堵塞，碱化尿液，预防高氯行酸中毒。v营养支持由于术中实施肠道吻合，因此禁食时间相对延长。为保证足够的营养，常需静脉营养治疗。外周静脉输液，需要注意血管的选择性保护，防止药物外渗，预防静脉炎的发生。v预防感染协助翻身，拍背，督促患者进行床上活动，促进肠道蠕动，早日排气，指导踝泵运动，预防下肢静脉血栓。鼓励患者咳嗽，必要时进行雾化吸入，预防肺部感染。术后护理v饮食护理术后禁食1-3天，肠蠕动恢复后，先进流质饮食，禁忌喝牛奶、豆浆等产气的食物，逐渐过渡到半流质饮食、软饭和普食。v疾病观察对于膀胱癌术后者进行膀胱灌注化疗，化疗药物可预防或推迟肿瘤复发。膀胱灌
14、注药物后需将药物保留在膀胱内，变换体位，俯、仰、左右侧卧位以便药物和膀胱粘膜充分接触，需要观察患者对化疗药物有无过敏反应，如出现头晕、恶心、心慌、出虚汗等现象，立即通知医生积极抢救；对回肠代膀胱术行皮肤造口的患者要进行健康指导，应学会自我护理，保持造口的清洁，定期更换造口袋。出院康复指导v术后注意休息，适当锻炼，加强营养，增强体质。v保持良好情绪，树立战胜疾病的信心。v禁止吸烟，对密切接触致癌物者加强劳动保护，防止复发。v多饮水，每日2000-3000毫升。多食富含维生素C的食物、水果及饮料，可提高尿液酸性，减少感染机会。v术后1个月复查，定期复查B超、CT和血尿常规，有利于及时发现复发或转移延缓肿瘤复发的方法v定期复查B超及膀胱镜，每3个月一次，一年以上不复发者可酌情延长时间。若发现肿瘤复发及时再次手术。v定期膀胱灌注，每周一次，共八次；改每两周一次，共八次；以后每月一次，持续两年。v行膀胱灌注前2小时停止饮水，灌注时排空膀胱。置入导尿管，将配好的药液灌入膀胱后采取平卧，仰卧，左右侧卧位，每15分钟更换体位一次，然后排出。