智能汽车道路测试或示范应用脱离自动驾驶功能报告.docx

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附件9 智能汽车道路测试或示范应用脱离自动驾驶功能报告1.申请主体： 2.申请主体类型：整车企业改装车生产企业零部件企业电子信息企业科研院所/高校交通运输企业其它科技型企业（）3.申请主体联系地址：4.申请主体联系人：联系电话：联系邮箱：5.报告日期： 年 月 日时分至 年 月 日时 分6.试车临时行驶车号牌：总测试/示范应用里程：脱离时行驶里程： 总共脱离次数：7.脱离自动驾驶功能信息表（表格可按需添加）：序号时间地点脱离环境接管用时脱离原因1238.申请主体承诺：本单位所提交的材料真实有效，愿意承担相关法律责任 申请主体（单位法人/授权代表）签章：（单位公章）年 月日