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非危险废物工业污泥转移联单编号:一、污泥产生单位填写污泥产生单位名称：污泥运输单位名称：污泥接收单位名称：转运数量（吨）利用处置方式：焚烧口填埋口制砖口制水泥口综合利用口土地利用口堆肥口其他口污泥产生单位经办人签字： 发运时间：年月日时分 二、污泥运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接收。车（船）型牌号： 道（水）路运输证号：承运数量（吨）污泥运输单位经办人签字: 运抵时间：年月一日时分 三、污泥接收单位填写接收者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝接收。污泥接收单位名称：接收数量（吨）：利用处置方式：焚烧口填埋口制砖口制水泥口综合利用口土地利用口堆肥口其他口污泥接收单位经办人签字： 运抵时间：年月日时分1、联单一式四联，以白色无碳复写纸印刷，污泥产生单位根据上述格式和要求自行印刷并使用。2、转移联单每车一单，无转移联单的，运输单位不得承运，利用处置单位不得接收。