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1、普通病房医院感染管理质量考核标准（外科病区）序号考核标准分值扣分得分1有医院感染管理规章制度及科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职 责，认真履行院感小组的职责。每月开展院感知识培训工作，有记录。（检查手册作 为考核）102病区环境清洁，流层布局合理，做到整洁规范、洁污分开。（特别是换药室）43洗手设施达标，配备快速手消毒剂，工作人员认真落实卫生学七步洗手法，外出前洗 手或手消毒。及时修剪指甲。（检查手卫生作为考核）54无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感 染管理的规范。无菌操作时衣帽整齐、口罩遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。55使用消毒液应保持
2、其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。 使用中消毒液染菌量监测合格。56容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶 媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必 须注明时间，超出2小时后不得使用。57三氧机空气消毒器清洁无尘，每周保养并记录。科室使用记录登记齐全及高危空气培 养记录齐全。48超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾 干备用。湿化液应用灭菌纯化水，并每天更换。49一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后按规范 消毒；无菌物品必须“一人一用
3、一灭菌”。510地面湿式清扫，遇污染及时消毒；不同区域拖布标记明显，分开清洗，放置，悬挂晾 干，定期消毒。411换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，被服不落地。病人出院、转科或 死亡后的床单元必须终末处理。412择期手术病人术前均应做感染标志物全套检查。阳性患者采取必要消毒隔离措施及填 报传染病报告卡，并按规定时限报卡，同时在手术通知单上注明；突发疫情立即电话 报告院感科；传染病报告率、报卡完整率100%, 14岁以下儿童还应填写家长姓名。813发现医院感染病例及时填表报告院感科，对疑似或已诊断的医院感染及时留送病原学 检查。散发病例24h内报院感科，爆发病例2小时内及时报告，出院时
4、填表随病例送 病案室，无漏项，医院感染漏报率小于20%。614工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤后的应急处理方法；发生职业暴露时，按程 序处理并上报院感科。415对多重耐药或特殊耐药菌进行检测，采取相应的隔离措施和处置原则并进行标识。816院感资料齐全，有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。817医疗废物分类收集，包装袋、锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾 袋都要标明科室及时间，交接登记资料齐全。618医护人员感管知识知晓情况及配合度。5合计得分100存在的问题：科室负责人：质控员：检查日期：20 年 月日原因分析：科室负责人：整改措施：科室负责人：整改结果：检查者：检查日期：20 年月日