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1、医疗质量安全管理与持续改进大理市第二人民医院医务科 赵峥1一、一、医疗安全界定和医疗安全管理意义医疗安全界定和医疗安全管理意义（一）、医疗安全和医疗不安全的界定（一）、医疗安全和医疗不安全的界定1、医疗安全的界定、医疗安全的界定 医疗安全是指：医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。22、医疗不安全的界定、医疗不安全的界定v医医疗疗不不安安全全是是指指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。v医疗机构
2、在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。3医疗安全管理意义医疗安全管理意义医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其
3、意义重大。主要在以下三个方面体现：4v 医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。5v 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资
4、消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。6v 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，这就与医院的目的和宗旨相违背。v医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。7传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价:v包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否有效、诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否有效、及时、彻底；治愈住院时间
5、是长是短：有无由于医及时、彻底；治愈住院时间是长是短：有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。这是一个狭义的概念。v 随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意度的满意度。它将医疗质量的内在特性与外在特性有机的结合在一起，体现了新时期对医疗服务提出的新要求。8v医医疗疗质质量量管管理理包包括括：基础质量管理、环环节节质质量管理量管理、终末质量管理三部份。v基础质量管理：基础质量管理：主要是对医疗工作需求的各要素所
6、进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。9v环节质量管理：环节质量管理：主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，采用现场控
7、制的方法，发现问题及时纠正。10v终末质量管理：终末质量管理：主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。11v开展医疗质量实时控制实时控制v医疗质量实时控制就是运用控制论和信息论的基本理论，建立医疗质量实时控制的管理模式，即医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。纠正了目前质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理、发挥“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。12v进行持续质量改进持续质量改进v持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过
8、程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。持续质量改进，首先是加强质量改进的组织管理。质量管理活动需要组织内所有人员参加，人员间的分工是否合理、协作是否有利、职权是否到位，这些问题都将直接的影响管理绩效。组织管理是合理组织人力资源，充分发挥成员才能，有效调动他们的主观能动性和积极性。因此，组织管理是质量管理首先应解决的问题，其次是针对医院的医疗服务质量问题作具体的持续质量改进。13二、影响医疗安全管理与医疗质量的因素二、影响医疗安全管理与医疗质量的因素v1、影响医疗安全管理与医疗质量的因素有：医源性、医疗技术、药源性、卫生学（院内感染、环境污染、食品污染、射线损伤）、组织管理、其他方面等因素
9、。v2、引起医疗不安全和医疗质量不高的具体表现：服务行为随意性太大，表现在说话等方面，容易给病人及家属造成误解；法律意识淡漠，对病人的知情权、隐私权、人格尊严不够尊重；医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规和规章制度以及诊疗规范和操作常规，过失造成患者人身损害；医疗文件书写不规范，造成在法律上不能举证；工作责任心不强，造成给病人误诊、漏诊、用错药、打错针、误伤器官、体腔遗留物品、推诿急危重病人等，增加了病人的痛苦。14v因此，只有通过有效的医疗质量管理，因此，只有通过有效的医疗质量管理，我们才能实现三个提高：我们才能实现三个提高：提高医疗质量暨效益提高医疗质量暨效益调整管理思路，提高管理水平调
10、整管理思路，提高管理水平提高医务人员待遇，调动员工积极性提高医务人员待遇，调动员工积极性15三、二级综合医院评审标准中，就医疗质量安全与持续改进（第四章）的要求：v二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则适用于公立 细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。包含核心条款33条。16v仅细则的第四章医疗质量安全管理与持续改进这一章节中，就包含23节；141条；322款，其中包含了核心条款13
11、条，这也是整个细则中内容最多、条款最多和核心条款分布最多的章节。因此也可以说，这一个章节是评审中份量最重，同时也是最容易出现纰漏的章节。17（一）医疗质量管理组织（一）医疗质量管理组织v有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。v医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。v有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。v院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。v院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。v院领导、各部门负
12、责人应知晓履职的要求。18v科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。v有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。v有科室质量与安全管理工作计划并实施。v有科室质量与安全管理制度并落实。v有科室质量与安全管理的各项工作记录。19推进医院层级管理规定院内各种关系规范诊疗活动程序促成院内信息对称、分享、共享提高医疗质量，确保患者安全改善服务形象，避免纠纷生成推进医院层级管理规定院内各种关系规范诊疗活动程序促成院内信息对称、分享、共享提高医疗质量，确保患者安全改善服务形象，避免纠纷生成20临床各科室需要准备的18个记录本：v1、科室质量与安全管理小组工作
13、记录本v2、抗菌药物临床应用管理登记本v3、业务学习与培训记录本v4、疑难危重病例讨论记录本v5、死亡病例讨论记录本v6、医疗纠纷（预警）登记本v7、非计划二次手术登记本21v8、出院病人随访记录本v9、“危急值”接收登记本v10、科务会记录本v11、院内多学科综合诊疗会诊记录本v12、单病种治疗控制管理记录本v13、临床路径管理记录本v14、新技术和新项目开展情况登记本22v15、医院感染管理记录本v16、健康教育记录本v17、毒麻精药品管理本v18、住院时间超过30天的患者管理与评价登记本 以下是科室质量与安全管理小组工作记录本的模板2324252627282930313233检查的方法和
14、痕迹记录3435363728项临床工作人员应知应会材料项临床工作人员应知应会材料 v1、将对口支援乡镇卫生院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容各级人员晋升考评内容。v2、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。38v3、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作的，有医院应急工作领导小组，院长院长是医院应急管理的第一责任人。各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。根据卫生行政部门指令承
15、担突发公共事件的医疗救援及防控工作。39v4、医务人员尊重患者的知情选择权利知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。v5、医务人员自觉保护患者隐私患者隐私，除法律规定外，未经本人同意不得向他人泄露患者情况。40v6、紧急情况下医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。v7、所有处方或用药医嘱在转抄和执行转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。41v8、医技部门相关人员知晓本部门“危危急值急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危
16、急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。42v9、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。建立有医务人员主动报告主动报告的激励机制。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。v10、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%43v11、各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。v12、医院有手术医师资格分级授
17、权管理制度与程序。手术分级授权管理落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。手术医师知晓率100%。44v13、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。v14、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）参加手术医师在术后即时即时完成术后首次病程记录。45v15、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉医师知晓率100%。v16、麻醉过程中的意外与并发症有及时报告的流程。处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉
18、单中。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。46v17、医院感染控制与环境安全管理程序与措施。有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。有对工作中产生的废弃有害液体统一回收，严禁随意倾倒入下水道。严格区分污染区、非污染区。有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。病理科接触有害品的工作人员定期体检。47v18、保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成。病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应90%。严禁采用口头口头或电话或电话报告的方式。术中快速病理诊断
19、报告书应由病理医师签署全名。v19、开展对临床医师输血知识的教育与培训，每年至少一次。医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限个人业绩考核与用血权限的认定。48v20、执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负医疗机构负责人或者授权的负责人责人批准后实施。49v21、落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。输血申请单审核率为100%。大量用血报批审核率100%。用血的申请单格式规范、书写
20、规范、信息记录完整。临床单例患者用全血或红细胞超过10履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。紧急用血必须履行补办报批手续。v22、建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。血液的出入库记录完整率为100%。血液有效期内使用率为100%。50v23、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%51v24、各级医师掌握介入诊疗技术的适
21、适应证与禁忌证应证与禁忌证，并严格执行，在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。相关医师对上述要求知晓率100%。52v25、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救先抢救、后付费后付费”。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、
22、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢急诊抢救流程和职责救流程和职责。53v26、贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。妥善处理医疗纠纷。相关人员熟悉流程并履行相应职责54v27、对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意书面同意手续。对实施手术、麻手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗或输
23、血、使用血液制品、贵重药品、耗材材等时应履行书面知情同意手续。55v28、在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。有标本采集、给药、输血或血制品、发标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。56十大患者安全目标v主要措施与适用范围目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份
24、识别目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动
25、时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录57v目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提
26、供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物58v目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用59v目标四、
27、严格防止手术患者、手术部位目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误及术式发生错误4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 60v目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性5
28、.3器材。使用合格的无菌医疗器械5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求61v目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量
29、控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实62v目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）63v目标八、防范与减少患者压疮发生目标八、防范与减少患者压疮发生8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序8.
30、2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施64v目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动9.3 进行“医院安全文化”建设活动9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进65v目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径6667