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1、 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 （Acute PancreatitisAcute Pancreatitis）十二病区十二病区十二病区十二病区 许晓怡许晓怡许晓怡许晓怡业务学习业务学习讲授目的和要求1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防3.了解本病的病因及发病机制主主 要要 内内 容容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症。引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症。临床以急性上腹痛
2、、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点。增高为特点。病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型。病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型。解剖：胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第解剖：胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1-21-2腰椎的前方腰椎的前方横贴于腹后壁，其位置较深。横贴于腹后壁，其位置较深。功能：外分泌：产生胰液，功能：外分泌：产生胰液，750-1500ml/750-1500ml/天。内分泌：天。内分泌：B B细胞分泌胰岛素，细胞分泌胰岛素，A A细胞分泌胰高糖素，细胞分泌胰高糖素，D D细胞分泌生长抑素，细胞分泌生长抑素，G
3、 G细胞分泌促胃液素。细胞分泌促胃液素。概概 述述病因和发病机制病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流 胆酸高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠感染 细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明病因：病因：1 1、胆道疾病、胆道疾病 2 2、过量饮酒和暴饮暴食、过量饮酒和暴饮暴食 3 3、十二指肠、十二指肠 液反流液反流 4 4、创伤、创伤 5 5、其它、其它胰腺保护机制胰腺保护机制 酶
4、 少量n胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在n酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中n胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶n胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活n胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压nOddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流n发病基础：发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质n机制：机制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化发病机制发病机制 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白
5、酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&BA&B 胆酸胆酸 （间质型）（间质型）缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血脑磷脂溶血脑磷脂 （坏死型）（坏死型）血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论自身消化理论病病 理理n急性水肿型：急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质
6、坏死和出血n急性坏死型：急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成临床表现临床表现n腹痛：腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症 部位：上腹正中或偏左，放射至腰背部 性质：钝痛、刀割样（持续性）时间：轻症35天，重症时间更长n恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀n寒战高热、休克、黄疸寒战高热、休克、黄疸（发热：多数低、中度发热，坏死（发热：多数低、中度发热，坏死高
7、热）高热）n低血压和休克：低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血n水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱n其他：其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病（胰腺癌：（胰腺癌：以上以上6 6点加消瘦乏力）点加消瘦乏力）症症状状体体征征v急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少v急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：n腹膜炎三联征n麻痹性肠梗阻n腹水征(血性，淀粉酶升高）n皮下出血：腰部、季肋部
8、和腹部皮肤出项大片青紫色瘀斑（Grey-Turner征）；脐周围皮肤青紫（Cullen征）n腹部触及包块：脓肿或假囊肿n黄疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭n手足搐搦:（低钙血症）体体征征并并发发症症n局部并发症：局部并发症：脓肿 23周 假性囊肿 34周n全身并发症：全身并发症：多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓形成急性肾功衰：约占25%，死亡率达80 原因：低血容量、休克和微循环障碍心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下 降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病变）败血症及真菌感染DIC胰型脑病慢性胰腺炎和糖尿病实验室和其他检查实验室
9、和其他检查n白细胞计数：白细胞计数：中性、核左移n淀粉酶测定：淀粉酶测定：血AMS：612h，24h达高峰，48h开始 ，35天 尿AMS：1214h，48h达高峰，12周 胸腹水AMS （超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比）血钙、血糖n淀粉酶、内生肌酐清除率比值：淀粉酶、内生肌酐清除率比值：（Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100%）正常1%4%，胰腺炎时可增加3倍 同工酶（淀粉酶）：同工酶（淀粉酶）：胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病n血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：2472h，1.5U，持续710天n生化检查：生化检查：血糖，10mmol/L反映胰腺坏
10、死 TBIL、AST、LDH ALB 示预后不良 低钙血症：2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症 低氧血症影像学检查影像学检查n腹部平片：腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征n胸片：胸片：炎症、积血、肺水肿nCTCT、增强、增强CTCT 意义：意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值 CT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊nA A级：级：正常胰腺 nB B级：级：胰
11、腺肿大nC C级：级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织nD D级：级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙nE E级：级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达3050n增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎CT CT 诊诊 断断 标标 准准B超是直接、非损伤性诊断方法SAP呈低回声或无回声，亦可见强回声假性囊肿无回声，cm，检出率96%胰腺脓肿诊断也有价值超声诊断超声诊断 诊诊 断断 标标 准准水肿型：水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B 超、CT重症急性胰
12、腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：n器官衰竭n局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿n临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水器官衰竭器官衰竭n休克收缩压177mol/Ln胃肠出血500ml24hnDICn低钙血症重型急性胰腺炎的临床病理生理重型急性胰腺炎的临床病理生理重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤 巨细胞、中性粒细胞巨细胞、中性粒细胞 胰酶受激活胰酶受激活 激活、迁移入组织激活、迁移入组织 释放释放 释放细胞因子释放细胞因子IL-1、6、8 内皮细胞内皮细胞 TNF-a、PAF 损伤损
13、伤 激活补体、凝血激活补体、凝血-纤溶系统纤溶系统 微循环障碍、缺血微循环障碍、缺血 血管通透性增加血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质降解细胞外基质 溶酶体水解酶溶酶体水解酶 肠管屏障功能肠管屏障功能 氧代谢产物氧代谢产物 失常失常 胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症鉴鉴 别别 诊诊 断断n消化性溃疡穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死 n肾绞痛n阑尾炎治治 疗疗内科治疗原则内科治疗原则减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现 一、水肿胰腺炎治疗措施一、水肿胰腺炎治疗措施n卧床休息n禁食、胃肠减压n补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解
14、质，维生素)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT（一）除（一）除水肿型措施外：水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减（二）减少胰腺外分泌：少胰腺外分泌：n禁食及胃肠减压：禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌n抗胆碱药抗胆碱药nH H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制：受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达 奥美拉唑）n生长抑素：生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善宁：100g iv,2550g
15、/h维持 施他林：250g iv,250g/h维持（三三）维维持持水水电电平平衡衡，保保持持血血容容量量，纠纠正正低低蛋蛋白白血血症症，补补充充适适量量血血浆浆、白白蛋白蛋白二、重症胰腺炎治疗二、重症胰腺炎治疗（四）营养支持在（四）营养支持在SAPSAP治疗中的作用治疗中的作用营养支持包括肠外肠外和肠内肠内营养支持1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率 肠内营养（
16、肠内营养（ENEN）一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1 1、肠内营养剂的类型、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2 2、给予途径、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养（五）抗生素选择（五）抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑（六）改善胰腺的微循环六）改善胰腺的微循环n丹参注射液丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官 灌注，防止高凝状态的发生n大黄承气汤大黄承气汤 可清除氧自由基，清
17、除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用（七）胆源性胰腺炎：（七）胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）ERCP治疗（八）血液滤过或透析治疗（八）血液滤过或透析治疗外科治疗外科治疗n诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时n坏死型胰腺炎经内科治疗无效n胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时n胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时预后及预防预后及预防n急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症n水肿型1周内恢复，不留后遗症n坏死型病情重而凶险，病死率高n部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎n影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低
18、血钙及各种并发症n预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食处理原则处理原则1 1、手术治疗、手术治疗2 2、非手术治疗：、非手术治疗：禁食和胃肠减压、补液和防休克、营养支持治禁食和胃肠减压、补液和防休克、营养支持治疗、解痉镇痛、抑制胰腺分疗、解痉镇痛、抑制胰腺分 常见护理诊断、目标及护理措施常见护理诊断、目标及护理措施术术 前：前：1、焦虑和恐惧：、焦虑和恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。目标：目标：患者恐惧感减轻，能配合治疗护理。措施：措施：热情接待患者，介绍病区环境及作息时间。评估患者恐惧的原因。多与患者交谈，了解其心理状况，给
19、予心理支持，增强战胜疾病的信心。2、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。目标：目标：患者疼痛减轻措施：措施：禁食、胃肠减压。以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。观察疼痛的程度、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素。遵医嘱予解痉镇痛药。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛。使用胰酶抑制药物。3、体液不足的危险：予渗出、出血、呕吐、禁食有关、体液不足的危险：予渗出、出血、呕吐、禁食有关。目标：目标：患者体液得以维持平衡。措施：措施：密切观察病人生命体症、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。准确 记录24h出入量。早期建立2条静
20、脉通路，补充水电解质、胶体。如病人出现烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿时提示发生休克，立即通知医生。同时备好抢救物品。常见护理诊断、目标及护理措施常见护理诊断、目标及护理措施术术 后：后：1 1、生命体征改变的可能、生命体征改变的可能目标：目标：患者生命体征平稳。措施：措施：严密观察病情变化，多功能监护仪监护，监测BP、R、P q1/2h一次，平稳后改q2h，血氧饱和度96予吸氧，氧流量3升/分。给予合适、舒适的体位，保持各引流管有效引流。观察伤口敷料情况，如潮湿及时更换。注意观察患者有无腹痛腹胀、有无肛门排气排便。2 2、舒适的改变：疼痛、舒适的改变：疼痛 与手术
21、创伤，放置引流管有关。与手术创伤，放置引流管有关。目标：目标：患者疼痛减轻，感觉舒适。措施：措施：麻醉清醒，生命体征平稳后予半卧位。妥善固定各类引流管，防止其移动致切口牵拉痛。指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位减轻疼痛。给病人听音乐、加强交流，以分散注意力，减轻疼痛。必要时予止痛药应用。3 3、引流效能低下、引流效能低下目标：目标：保持各引流管有效引流措施：措施：术后六小时，生命体征平稳后改半卧位，并经常更换体位，有利于引流，促使感染局限化。保持各引流管引流通畅，并观察各引流液的颜色、性质、量。定期更换引流袋，妥善固定各引流袋，防止管道扭曲受压、滑脱。4 4、有皮肤完整性受损的危
22、险：与胆管梗阻致皮肤黄疸及术后胆汁渗漏有、有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸及术后胆汁渗漏有关。关。目标目标：患者皮肤完整，无破损措施：措施：告知病人，不可用手抓挠皮肤，防止抓破皮肤，可以用手轻拍皮肤来减轻瘙痒感。保持皮肤清洁：用温水清洗皮肤，以减少瘙痒。瘙痒严重者，可遵医嘱给予外用药物。保持引流管周围皮肤，引流管口如有胆汁渗出者，应及时更换敷料，局部用氧化锌软膏涂抹，以保护皮肤。5 5潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常目标：目标：患者并发症得到预防，及时发现和处理措施：措施：妥善固定引流管，防止引流管滑脱。保持引流通畅，并定时挤
23、捏。加强观察：术后病人出现腹腔引流管引出胆汁样液体，常提示发生胆瘘，引出无色透明液体考虑胰瘘，明显的腹痛、腹胀等腹膜炎症状引出粪汁样或输入的肠内营养液时考虑肠瘘，应立即汇报医生。并进行相应的处理。6.6.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关目标：目标：病人营养得到补充、营养状况得以维持 措施：措施：观察病人营养状况。禁食期间给予营养支持、必要时供给肠内营养。加强肠内外营养液输注护理。无不良反应，逐渐过渡到全肠内营养和经口进食。开始少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养，限制高脂肪膳食。出出 院院 指指 导导1 1、饮食
24、指导：合理饮食，忌暴饮暴食，进低脂膳食。保、饮食指导：合理饮食，忌暴饮暴食，进低脂膳食。保证热量，严格戒烟酒、限茶、咖啡、辛辣刺激性食物，证热量，严格戒烟酒、限茶、咖啡、辛辣刺激性食物，伴有糖尿病者按糖尿病饮食。伴有糖尿病者按糖尿病饮食。2 2、心理护理、心理护理3 3、治疗胆道疾病、治疗胆道疾病4 4、因胰腺内分泌不足而表现为糖尿病的病人，应遵医嘱、因胰腺内分泌不足而表现为糖尿病的病人，应遵医嘱用降糖药，如果行胰腺全切者。终身注射胰岛素，定用降糖药，如果行胰腺全切者。终身注射胰岛素，定时监测血糖和尿糖。时监测血糖和尿糖。5 5、加强自我观察，、加强自我观察，4040岁以上注意对胰腺的检查。岁
25、以上注意对胰腺的检查。6 6、化疗病人定期化疗、复诊。、化疗病人定期化疗、复诊。1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题复习思考题相关护理问题相关护理问题1 1、胰液的成分及作用？、胰液的成分及作用？胰腺腺泡分泌的无色无臭呈碱性的液体，成分：水、碳酸氢盐、多种消化酶。胰液作用：中和进入十二指肠的胃酸，使肠粘膜免受强酸侵蚀，为小肠内多种消化酶提供碱性环境、多种消化酶对食物右消化作用。2 2、急性胰腺炎定义？、急性胰腺炎定义？
26、胰腺分泌的消化酶被激活后消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症。3 3、急性胰腺炎所发生的恶心呕吐是什么性质的？、急性胰腺炎所发生的恶心呕吐是什么性质的？发作较频繁，早期为反射性，呕吐物为食物，胆汁，晚期由肠麻痹引起，呕吐物未粪样。酒精性胰腺炎呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎的呕吐常在腹痛发生之后。4 4、急性胰腺炎的饮食指导？、急性胰腺炎的饮食指导？急性发作期禁食禁水，可静脉补液或采用肠内营养。待腹痛呕吐消失，白细胞正常后可给予不含脂肪的流质，逐渐过渡到无脂或低脂半流质。少量多餐，禁烟酒。痊愈需2-3个月，为防止复发，长时间内避免富含脂肪的食物。5 5、胰腺切除术后并发症？、胰腺切除术后
27、并发症？出血、感染、胰瘘、胆漏、肠瘘、呼吸窘迫综合征、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等。6 6、腹腔双套管放置目的，护理？、腹腔双套管放置目的，护理？目的：引流腹腔内积血积液，防止腹腔感染，减少毒素吸收，观察腹腔内有无活动性出血及胆瘘、胰瘘、肠瘘，并可进行冲洗引流。7 7、胰瘘、胆瘘、肠瘘表现及护理？、胰瘘、胆瘘、肠瘘表现及护理？胰瘘：胰瘘：术后1周左右，病人突发剧痛，持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色透明清亮液体，引流液测得淀粉酶。处理：持续负压引流，注意保护伤口周围皮肤。胆瘘：胆瘘：术后5-10天，发热、右上腹痛、腹肌紧张及腹膜刺激征，腹腔管引出胆汁样液体。处理：保持引流通畅。肠瘘：肠瘘：明显腹膜刺激征，引流出粪汁样或输入的肠内营养液。处理：保持引流通畅。8 8、何为、何为WhippleWhipple（胰头十二指肠切除）三联征？（胰头十二指肠切除）三联征？发作时低血糖，发作时血糖低于2.8mmol/L、口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。谢谢 谢谢观赏！观赏！LOREM IPSUM DOLOR