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1、胃肠道功能衰竭的防治进展胃肠道功能衰竭的防治进展浙二急诊科浙二急诊科 陆志熊陆志熊引言：引言：近十年来随着对近十年来随着对MODSMODS研究的深入，胃研究的深入，胃肠道在肠道在MODSMODS发生上所处的地位，逐步引起发生上所处的地位，逐步引起人们重视。人们重视。现今认为：在严重创伤、创伤失血性现今认为：在严重创伤、创伤失血性休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的靶器官，也是体内的一个主要的内源性感靶器官，也是体内的一个主要的内源性感染源和炎症介质扩增器。染源和炎症介质扩增器。引言：引言：因此，就有了因此，就有了“胃肠道是胃肠道是MODSMODS的枢纽的枢纽
2、器官器官“之说。如何维护好胃肠道屏障功能，之说。如何维护好胃肠道屏障功能，是减少肠源性感染和减少是减少肠源性感染和减少MODSMODS发生的一个发生的一个关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去污，清除氧自由基及营养支持等一系列措污，清除氧自由基及营养支持等一系列措施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。一、胃肠道易受损的基础一、胃肠道易受损的基础1 1胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官长度最长长度最长面积最大面积最大
3、体内最大的体内最大的“贮菌库贮菌库”一、胃肠道易受损的基础一、胃肠道易受损的基础2 2胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差（1 1 1 1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。（2 2 2 2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体）在严重创伤、创伤失血性休
4、克后，机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会发生会发生会发生会发生“选择性的血管收缩选择性的血管收缩选择性的血管收缩选择性的血管收缩”，胃肠道，胃肠道，胃肠道，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一。是受到这种影响最重要的内脏器官之一。是受到这种影响最重要的内脏器官之一。是受到这种影响最重要的内脏器官之一。一、胃肠道易受损的基础一、胃肠道易受损的基础3 3胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能要的代谢、内分泌和免疫功能肠道壁内
5、含有丰富的黄嘌呤脱氢肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，这是缺血再灌注损伤的基础。酶，这是缺血再灌注损伤的基础。小肠壁内含丰富的淋巴组织，在小肠壁内含丰富的淋巴组织，在过度炎症反应时，在局部会产生过度炎症反应时，在局部会产生诸多炎症介质。诸多炎症介质。二、肠源性感染的发生机制二、肠源性感染的发生机制机械性屏障：机械性屏障：粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜和细胞间的紧密联接构成；和细胞间的紧密联接构成；粘粘 液液 层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白；上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果；上皮脱落：粘膜细胞高度更新
6、的结果；胃胃肠肠蠕蠕动动：驱驱使使胃胃肠肠内内容容物物不不断断向向远远端端推推进进，阻阻止细菌滞留和粘附于粘膜表面。止细菌滞留和粘附于粘膜表面。1胃肠道防御机制二、肠源性感染的发生机制二、肠源性感染的发生机制细菌防御机制：厌氧菌屏障细菌防御机制：厌氧菌屏障在抗定植作在抗定植作用中起重要作用用中起重要作用免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道淋巴组织淋巴组织1胃肠道防御机制二、肠源性感染的发生机制二、肠源性感染的发生机制（1 1 1 1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，）
7、肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中，由于氧自由基、由于氧自由基、由于氧自由基、由于氧自由基、PMNPMNPMNPMN以及局部细胞因子的损伤以及局部细胞因子的损伤以及局部细胞因子的损伤以及局部细胞因子的损伤作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染（2 2 2 2）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用肠肠肠肠道菌群失调道菌群失调道菌群失调道菌群失调肠道抗定植作用肠道抗定植作用肠道抗定植作用肠道抗
8、定植作用条件致病条件致病条件致病条件致病菌优势繁殖菌优势繁殖菌优势繁殖菌优势繁殖肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染2肠源性感染发生机制的三大因素：二、肠源性感染的发生机制二、肠源性感染的发生机制（3 3 3 3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。2肠源性感染发生机制的三大因素：上述因素可交织存在，相互作用，促成上述因
9、素可交织存在，相互作用，促成上述因素可交织存在，相互作用，促成上述因素可交织存在，相互作用，促成肠源性感染的发生和发展。肠源性感染的发生和发展。肠源性感染的发生和发展。肠源性感染的发生和发展。三、肠源性感染与三、肠源性感染与MODSMODS胃肠道屏障功能损害胃肠道屏障功能损害肠道内细菌、肠道内细菌、内毒素易位内毒素易位肠源性感染肠源性感染SIRSMODSSIRSMODS四、胃肠道功能衰竭的诊断四、胃肠道功能衰竭的诊断 腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱1 1 1 1 高度腹部胀气，肠呜音近于消失高度腹部胀气，肠呜音近于消失高度腹部胀气，肠呜音近于消
10、失高度腹部胀气，肠呜音近于消失2 2 2 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血（具备二项中一项者即可诊断）（具备二项中一项者即可诊断）（具备二项中一项者即可诊断）（具备二项中一项者即可诊断）3 3 3 3庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）腹胀、不能耐受进食腹胀、不能耐受进食腹胀、不能耐受进食腹胀、不能耐受进食5 5 5 5天以上天以上天以上天以上功能不全功能不全功能不全功能不全 应激性溃疡需要输血、胆囊炎应激性溃疡需要输血、胆囊炎应激性溃疡需要输
11、血、胆囊炎应激性溃疡需要输血、胆囊炎衰竭衰竭衰竭衰竭五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治1 1积极有效地处理原发病，加强对休克、积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。度炎症反应的条件。五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治2 2纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。尤其要重视纠正隐性代偿性休克。所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，所谓隐性代偿性休克是指经抗
12、休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)pH(pHi)pH(pHi)pH(pHi)仍低的状态。利用仍低的状态。利用仍低的状态。利用仍低的状态。利用pHipHipHipHi测压管可及时了测压管可及时了测压管可及时了测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损性休
13、克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。害。害。害。五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治作为危重病人预后的早期预测指标和指作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；导治疗指标；预测并发症的发生。预测并发症的发生。pHipHi7.327.32有意义有意义pHi测定临床上主要用于：五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治3 3选择性消化道去污染术选择性消化道去污染术（selective selective decontamination of digestive tract,SDDdecontamination of digestiv
14、e tract,SDD）消化道生态防治两大措施：消化道生态防治两大措施：消化道生态防治两大措施：消化道生态防治两大措施：抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDDSDDSDDSDD属于此范畴。属于此范畴。属于此范畴。属于此范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。菌或栖生菌。菌或栖生菌。菌或栖生菌。五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治
15、动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，想和措施（即全去污染，TDTD）；）；动物实验和临床与上述设想和措施的不一动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；致性，即感染率上升；对定植抗力的重新认识并提出了对定植抗力的重新认识并提出了SDDSDD。理由。理由是是TDTD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。结果使机体的定植抗力下降。SDD的产生主要经历了三个阶段：五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功
16、能衰竭的防治抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。过路菌为出发点的。过路菌为出发点的。过路菌为出发点的。SDD的实施方案：五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟孢噻肟2.0 iv bid2.0 iv bid2d2d。在进行。在进行SDDSDD期间，期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。都要作生态监测，动态
17、分析临床资料。SDD的实施方案：常驻菌与过路菌的区别五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。其损伤应以预防为主。VitEVitE、VitCVitC属于低分子氧自由基清除剂，属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。基变为不活泼的分子，失去其损害作用。4氧自由基的清除五、胃肠道功能衰竭的防
18、治五、胃肠道功能衰竭的防治别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。以减少氧自由基的产生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与主要是与OHOH（羟自由基），反应而清除（羟自由基），反应而清除之。之。4氧自由基的清除五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治运用中医运用中医“活血化瘀活血化瘀”、“清热解毒清热解毒”、“扶正养阴扶正养阴”的理论，采用以大黄、的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。好的临床效果。5中医药治疗五、胃肠道
19、功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：1 1 1 1）促进肠蠕动，解除肠麻痹；）促进肠蠕动，解除肠麻痹；）促进肠蠕动，解除肠麻痹；）促进肠蠕动，解除肠麻痹；2 2 2 2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；3 3 3 3）维护肠道微生态平衡；）维护肠道
20、微生态平衡；）维护肠道微生态平衡；）维护肠道微生态平衡；4 4 4 4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。5中医药治疗五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准又有实验证实，标准TPNTPN持续一周以上，便持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，会出
21、现肠粘膜萎缩，GG肠道杆菌增殖，厌肠道杆菌增殖，厌氧菌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。道免疫功能受损。6营养支持五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治而将肠外营养所获得热能的而将肠外营养所获得热能的10%10%20%20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。的免疫防御功能。6营养支持五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治这就要求我们对危重病人的营养支持，这就要求我们对危重病人的营养支持，既要注意热卡
22、、蛋白质的补充，也要避免既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免长时间长时间TPNTPN的给予，能经口进食者尽量经口的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。添加谷氨酰胺双肽。6营养支持谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用1是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。氨酰胺可防止肌肉的分解。2促进胃肠道愈合促进胃肠道愈合肠道的主要能源物质肠道的主要能源物质 Windmulle肠道修复的最主要营养物质肠道修复的最主要营养物质疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解疾病期间，肠道需要更多
23、能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺提供更多谷氨酰胺可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症肠综合症3谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。4 4谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。之一。5谷氨酰胺强化免疫系统谷氨酰胺强化免疫系统（1 1）免疫细胞重要的能源物质）免疫细胞重要的能源物质（2 2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号）谷氨酰
24、胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。（3 3）补充谷氨酰胺可阻止肠道）补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA sIgA 减少，阻止小减少，阻止小肠黏膜肠黏膜IgAIgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能关淋巴组织功能五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究
25、阶段，用于临床的甚少且疗效还有待研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。进一步证实。7抗内毒素和炎症介质治疗五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治（1 1）拮抗内毒素及炎症介质）拮抗内毒素及炎症介质多粘菌素多粘菌素B B（PMBPMB）和多粘菌素结合纤）和多粘菌素结合纤维（维（PMXFPMXF）有中和内毒素作用。然而）有中和内毒素作用。然而多粘菌素多粘菌素B B的毒性较大，临床上多选用的毒性较大，临床上多选用PMXFPMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的作。半乳糖有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。用，已用于临床。7抗内毒素和炎症介质治疗五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭
26、的防治布洛芬既能抑制布洛芬既能抑制PGPG合成，又能抑制合成，又能抑制TNFTNF等细胞因子释放。同类药还有萘普生、等细胞因子释放。同类药还有萘普生、消炎痛等。消炎痛等。PGEPGE2 2可激活腺苷酸环化酶，使可激活腺苷酸环化酶，使CAMPCAMP增高，抑制增高，抑制TNFTNF基因转录，降低基因转录，降低mRNAmRNA聚积，从而抑制聚积，从而抑制TNFTNF释放。释放。7抗内毒素和炎症介质治疗五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治（2 2）连续血液净化（）连续血液净化（CBPCBP）CBPCBP在预防和治疗在预防和治疗MODSMODS上已取得了很上已取得了很大进展。大进展。方法：
27、常采用连续血液透析滤过结合内毒方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒素吸附柱直接血液灌注技术。素吸附柱直接血液灌注技术。7抗内毒素和炎症介质治疗五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治（2 2）连续血液净化（）连续血液净化（CBPCBP）7抗内毒素和炎症介质治疗CBPCBP的作用：的作用：消除血流中炎症介质；消除血流中炎症介质；清除血中内毒素；清除血中内毒素；消除肺间质水肿，改善组织的氧利用；消除肺间质水肿，改善组织的氧利用；调整水电解质平衡，清除代谢产物。调整水电解质平衡，清除代谢产物。五、胃肠道功能衰竭的防治五、胃肠道功能衰竭的防治原发病治疗原发病治疗禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压中西医结合治疗中西医结合治疗9中毒性肠麻痹治疗：结束语结束语胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由不全期进入衰竭期，这有利于减少不全期进入衰竭期，这有利于减少MODSMODS的的发生和提高临床抢救的成功率。发生和提高临床抢救的成功率。