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1、斜视的检查斜视的检查发病过程 1.年龄：了解发病的年龄，确认是先天还是后天，2.诱因：有无明显的诱因，如高热，惊吓等3.原因：如外伤，闭合性颅脑损伤可见双上斜肌麻痹会导致旋转性斜视，视物斜，外观眼位正常；拳击伤可导致眶骨骨折而至肌肉嵌顿，需要常规拍CT以助确诊。病史病史自觉症状：双眼复视者必定有斜视，见光喜闭眼为间外。是突然发病还是逐渐发病，双眼交替还是一眼常见，有无复视，斜颈，斜视是否有变化，是好转或加重，一天之内是否变化，除了斜视是否伴有头颅，面部骨骼及脊柱发育异常，是否伴有全身其它疾病，智力发育是否正常等。个人史及既往史生产史：有无难产，产伤。既往其它疾病病史，发病后是否做过治疗。早期发
2、病者是否有高热惊厥，是否有外伤史都要仔细询问。（三）家族史询问家族中是否有类似病史，如间歇性外斜视，先天性眼球震颤，先天性眼外肌纤维化等。1视力视力是指眼睛能够分辨二物点间最小距离的能力，以视角来衡量。有特发性眼球震颤者，分别查头位及头正位的视力。如二视力差别大于两行者，考虑为患者视力清，使头位位于震颤最低的度数（即中间带的位置），而照常了代偿头位，这时可以考虑中间带移位手术，有改善代偿头位及斜视角，但必须了解屈光状态，视力平衡后稳定3个月才能手术。眼科一般检查眼科一般检查1屈光检查1，视网膜镜检查法：适用于各年龄段眼屈光状态的检查2，电脑验光仪检测法：常规检查。还有手持式1.摄影验光法：适用
3、于婴幼儿，学龄前儿童。2.睫状肌麻痹剂：适用于婴幼儿，学龄前儿童，学龄儿童及青少年。分长效，中效和短效睫状肌麻痹剂。对于内斜视及远视（非生理性）需要使用长效睫状肌麻痹剂。1外眼检查是否合并倒睫，上睑下垂，眼睑肿物，小睑裂等。1屈光间质和眼底屈光间质是否透明，是否合并先天性白内障，眼底发育是否异常，排除RB，脉络膜缺损，视神经萎缩，牵牛花综合征，视锥和视杆细胞发育不良等。瞳孔是否等大，双眼的间接对光反应是否灵敏。斜视角的检查；眼球运动的检查；头位异常的检查；眼知觉状态的检查。专科检查专科检查1.映光法：（Hirshberg）根据角膜反光位置判断眼位分离的状况角膜中央：正位；瞳孔缘：15；角膜缘到
4、瞳孔缘中间：30；角膜缘：45Kappa角：遮盖一眼时，未遮盖眼视物，光点仍不能位于瞳孔中央。偏鼻侧为正kappa角，偏颞侧为负kappa角。若映光时，可移动到正位，为能控制正位，斜多正少为偶可控制正位。角膜映光法的前提：双眼中心注视，有注视能力；缺点：小于7度易忽略，并且受kappa的影响。斜视角的检查斜视角的检查(1)交替遮盖法（alternate cover test）：注意：不要太快直观眼位正位比较粗糙，不一定代表正位，要进一步做遮闭法检查来配合判断。检查目的检查目的：发现2以上的某种类型的斜视倾向。方方法法：首先用遮挡板遮一只眼，另眼注视目标，很快将遮挡板移向另一只眼，观察被遮挡眼的
5、运动状态。反复多次双眼交替遮闭，更能清楚辨别眼球位置的情况。结果判断结果判断：眼球由内向正移动：内斜倾向 由上到正位：垂直斜度倾向遮盖法：（遮盖法：（cover testcover test）(1)遮盖去遮盖法（cover-uncover test）检查目的判断隐斜还是显斜第一斜视角与第二斜视角是否相等判断注视眼方法：用遮挡板遮闭一眼，令一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况，同方法再用遮挡板遮闭两眼检查。遮挡板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向回到正位：隐斜遮挡板撤离遮闭眼后，此眼在斜位并不回到正位：显斜遮挡板撤离遮闭眼后，二眼显斜的斜视度相同：第一斜视角等于第二
6、斜视角遮挡板撤离遮闭眼后，一眼斜视度大，一眼斜视度小：第一第二斜视度不同，说明有麻痹因素。遮挡板撤离遮闭眼后，该眼停留在斜视位，另一眼仍注视目标，说明该眼为主斜眼。遮挡板撤离遮闭眼后，位于斜位的眼睛立即回到正位，另眼转为斜位，说明原遮闭眼为注视眼。结果判断：结果判断：检查目的检查目的：定量检查他觉斜视度检检查查方方法法：交替遮盖暴露斜视度的类型，用三棱镜中和所出现的斜视度直至交替遮盖检查不出斜视度，此时所中和的三棱镜度数即为患者的他觉斜视度。结结果果判判断断：如交替遮盖时，发现眼球由内向外移动，则用底向外的三棱镜中和直至眼球运动停止，说明患者为内斜度数。若由垂直度数，同样方法检查。交替遮盖加三
7、棱镜交替遮盖加三棱镜检查目的检查目的：自觉斜视度的定量检查方方法法：在暗室，患者头部固定，平视正前方灯光，一眼注视灯光，另一眼通过隐斜计或直接在眼前放马氏杆后所见转化的光线条与灯光的位置关系，如不能融合，用三棱镜中和至二者重合一起为止。检查双眼分别注视远近不同距离时的斜视度。结结果果判判断断：水平放置马氏杆出现竖向线条，可判断水平斜视度。同侧复视为内斜，交叉复视为外斜，线高眼位低，线低眼位高，使用相应的三棱镜方向中和后即为斜视度。隐斜计或单马氏杆（隐斜计或单马氏杆（MaddoxMaddox）检查）检查 检查目的检查目的：旋转斜视度数的定量检查检检查查方方法法：2个马氏杆同方向置于眼前，注视灯光
8、目标后观察双眼看到的光线的线条是否平行，如有倾斜，转动一侧马氏杆使之平行，所移动的角度会在试镜架上的刻度上显示出来。结果判断结果判断：如垂直放置双马氏杆，双眼显示水平光现线条，如一眼鼻侧高颞侧低时为内旋，反之为外旋，将一眼倾斜的角度转动，使之平衡，所转动的角度即为旋转倾斜度的定量。双马氏杆检查双马氏杆检查1.同视机的检查：检检查查目目的的：通过诊断方位的检查，以数字大小的变化反应肌肉功能状况，以判断麻痹剂，过强肌检查方法检查方法：不同画片不同诊断眼位均可检查斜视度。结结果果判判断断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在位，或为眼球运动受限明显处。水平，垂直，旋转均定量检查。眼球运动的正常幅度水
9、平运动：向鼻侧转动，瞳孔内侧缘达上下泪小点连线 向颞侧转动，角膜缘达外呲角处垂直运动：向上运动：角膜下缘达内外呲角连线 向下运动：角膜上缘达内外呲角连线 眼球运动方面的检查眼球运动方面的检查检查目的：了解一组配偶肌在各方向运动的协调情况，是否有强弱的差别。检查方法：利用映光法在九个诊断眼位上比较双眼光点的位置差别，来判断此眼位作用的肌肉的强弱。结果判断：右上注视：右眼映光点高于左眼，为右眼位低，即右上直肌方向功能不足；右下注视：右眼映光点低于左眼，为右眼位高，即右下直肌功能不足。比较双眼光点时要注意：上方注视时，映光点高者说明眼位低，下方注视时，映光点低者说明眼位高双眼运动检查双眼运动检查检查
10、目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况检查方法：遮闭一眼后，另眼在各方向做运动。观察眼球运动是否到位结果判断：正常单眼运动，内转时内转眼瞳孔缘可达上下泪点连线上转时，下方角膜缘和内外呲连线相切下转时，上方角膜缘和内外呲连线相切外转时，颞侧角膜缘达外呲部单眼运动检查单眼运动检查检查目的：异向运动功能状态的检查检查方法：用一个小的注视目标，如鼻尖等，由正前方远处至眼前近处，观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动。结果判断：正常集合近点为6.5cm，超过10cm为辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至1米以外。辐辏运动辐辏运动目的：自觉的定性眼眼球运动障碍的检查方法：患者眼前放红绿镜片，令
11、其注视眼前灯光，并在各个诊断眼位上注视，观察其各个方向的水平及垂直复视的情况，最主要观察：1，第一眼位复视是垂直还是水平；2左右注视时哪方向分离最大；3周边像属于何眼。结果判断：1，水平复视主要在左右注视最为突出，周边像属患眼2，垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上复视像检查复视像检查头位异常的检查歪头试验：适用于一眼上直肌与另一眼上斜肌鉴别。结果判断：歪头时，头向低位眼倾斜，且有代偿头位时，为NRC。代偿头位出现的位置为利于消除水平，垂直，旋转复视的位置。少数人垂直度太大，会采取反向头位，引起双眼物像最大距离而避免干扰。下颌内收时为下转肌麻痹（下直，上斜）下颌上举时为上转肌麻痹（上直，下
12、斜）面向左转：左外直，右内直面向右转：右外直，左内直歪头：左右倾斜的成因：上斜肌麻痹时，不能对抗上直肌的上转作用，患眼上直肌使眼球内旋并上转，头向健侧倾斜以代偿内旋。注意事项：存在代偿头位时，还要考虑：眼球震颤；限制因素；眼球后退综合征；单眼深度弱视；上睑下垂；A/V征等。检查方法：Parks三步法 第一步：确定哪一只眼为上斜视眼。上斜视眼的下转肌组或另一眼的上转肌组麻痹。如右眼上斜视，考虑右下直，右上斜，左上直左下斜。第二步：确定垂直倾斜时那侧注视时大。如向左侧注视时垂直倾斜度大为左上直右上斜，排除右下直及左下斜肌。第三步：观察头被动倾向一侧时的眼位。如患者头倾向左侧时，右上斜视明显，则右上
13、斜肌为麻痹肌牵拉试验鉴别功能低下肌肉为麻痹肌或其它因素造成。方法：1，主动收缩：牵拉角膜缘3.9点，嘱患者主动向各方向转动去感受其转动的力量有无强弱的差别。2，被动牵拉：牵拉角膜缘，牵之向各方向转动，观察有无限制因素（牵拉不能到位），必须将眼球被动牵拉到最终位置，才可能暴露矛盾同视机检查1.同时知觉：级分1、35、7、10画片自觉斜角（即为融合点）与他觉斜角差别5时，为正常视网膜对应。出现交叉点或到处同侧复视（外斜）为NRC，（内斜）为抑制点。视网膜对应分类：视网膜对应分类：NRC：自觉斜角=他觉斜角企图NRC：交叉点=他觉斜角多发生于微小斜视度，视力好 不和谐ARC:融合点0他觉斜角（可能是
14、NRC和谐ARC的转变过程）企图不和谐ARC：交叉点0他觉斜角 对应缺如：到处同侧复视（大面积抑制）单眼抑制：少见，仅一只眼视物和谐ARC：融合点=0他觉斜角 企图和谐ARC：交叉点=0他觉斜角说明假黄斑与真黄斑，可顽固和谐的共用对应，所以术后复视或斜度复发（多为内斜）2.融合：正常融合范围：水平 集合2536（集合分开20，集合不足)分开48，垂直分开范围36 旋转融合范围：1220垂直查法：水平固定于融合点，使一侧镜筒上下转旋转查法：于融合点、内外旋3.立体视：也可用titmus法检查线状镜：检查自然状态下双眼视功能对应功能的方法（正常外斜交叉复视，内斜同侧复视）红玻璃先测定抑制及网膜对应：对于病人有斜视无复视者1.有深度抑制或ARC：主眼前加上一片红玻璃片：只能见到红 像 2.有复视：使患者了视野周边部可见的第二个物像：此时可在主 眼前加上一片红玻璃片即可引起病人注意到第二物像存在区分ARC及深度抑制：可放一块底向上于斜眼前，将物像移出抑制区，ARC两像既有上下又有左右分开，而抑制只有上下分开。可能双铅笔实验相当于立体视锐10003000秒，双笔尖对数次。查网膜对应：后像线状镜查同视机;(若为矛盾性复视为ARC)融合：底向外查内融合底向内查外融合