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1、成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（2018版）临床解读博海医院呼吸内科 张齐武定义 阻塞性睡眠呼吸暂停(O SA)是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和 日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为 2 4。该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及 睡眠结构紊乱，并可导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认 知功能 障碍、2 型糖尿病等多器官多系统损害。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.流行病学未经治疗的重度 O SA 患者病死率比普 通人群 高3.8 倍。我国OSA 患者高血压患病率为 49.3。，顽固性高血压患者中OSA 患者占83。OSA人群发生卒中的概率是对照组的 4.
2、33 倍，病死率是对照组的 1.98 倍。O SA 对身体多个系统都会造成损害，是一种名副其实的全身性疾病。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.第一部分 概 述 病因及危险因素 年龄，OSA患病率。男女患病率约 2：1，女性绝经后患病率肥胖是OSA 的重要原因。OSA 加重肥胖 年龄和性别 OSA具有家族聚集性 肥胖鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肥大、腺样体肥大、颌面畸形等家族史使呼吸中枢对缺氧及高CO2 敏感性下降。促进上气道塌陷上气道解剖异常 引起上气道的慢性炎症及睡眠期一过 性戒断效应，加重OSA饮酒或镇静催眠药物 吸 烟 中华医学杂 志 2018，98（24）
3、：1902-14.引起OSA的其它疾病、等 脑血管疾病充血性心衰甲状腺功能低下肢端肥大症声带麻痹 脑肿瘤神经肌肉疾病咽喉反流胃食管反流上纵隔肿物中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.临床表现-典型症状 睡眠打鼾呼吸暂停睡眠质量下降嗜睡夜尿增多注意力不集中记忆力下降易怒、焦虑或抑郁中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.临床表现-心血管系统高血压顽固性高血压，非杓型反杓型冠心病夜间心绞痛，严重心肌缺血心律失常缓慢性心律失常，快-慢交替，房室传导阻滞、心动过缓、窦性停搏、房颤心力衰竭难治性，伴陈-施呼吸心肌病扩张性心肌病，难以解释和治疗效果不佳中华医学杂 志 20
4、18，98（24）：1902-14.临床表现-呼吸.内分泌.泌尿生殖诱发或加重哮喘、呼吸衰竭。OSA+慢阻肺重叠综合征。引起难治性慢性咳嗽、肺动脉高压、肺栓塞、肺间质疾病。导致胰岛素抵抗、糖代谢异常，糖尿病；血脂代谢异常；代谢综合征呼吸遗尿和夜尿次数 增多；性功能障碍；妊娠高血压、先兆子痫和子痫。危害胎儿的生长和出生后发育内分泌泌尿生殖临床表现-消化.神经精神.血液胃食管反流；低氧性肝功能损害，非酒精性脂肪性肝病认 知功能损害及情绪障碍；并发脑血管疾病；并发或加重癫痫消化继发性红细胞增多、血细胞比容上升、血液黏滞度增高、睡眠期血小板 聚集性增加神经精神血液中华医学杂 志 2018，98（24）
5、：1902-14.临床表现-眼.耳.口腔颌面眼睑松弛综合征；非动脉炎性前部缺血性视神经病变；青光眼、视盘水肿听力下降；鼻炎、咽炎与OSA可能互 为因果眼长面、下颌角体和软腭长且肥厚增大、下颌后缩、舌骨后下位、舌体和软腭长且肥厚耳口腔颌面中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.体格检查身高体质量体质指数血压心率颌面形态鼻腔口腔咽喉部心肺检查中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.体格检查-推荐意见从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致 OSA 的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞 与狭窄程度进行评价【1B】。对肥胖(BM I 25 kg/m 2)患者除颈围外，建议
6、补充测量胸围、腹围、臀围、肘围【2C】。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.辅 助检 查-多导 睡眠监测(PSG)是确诊OSA及其严重程度分级的金标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用AASM 判读手册。个体化分析和诊断。PSG 睡眠时间 2 h，且呼吸暂 停低 通气指 数(AHI)40 次/h或PSG 睡 眠 时 间 2 h，但呼吸事件次数达到 2 h 睡眠的要求(80 次/h)整夜PSG分夜PSG 辅 助检 查-睡 眠 中 心 外 睡 眠 监 测OCST，也称 家 庭 睡 眠监 测，适 用于以下情况：(1)因行动不便或 出于安全考虑不适合进行 PSG 监测；(2)无
7、实施 PSG 监测的条件，临床情况紧急；(3)高度怀疑 OSA，无复杂共患疾病；(4)不采用 PSG，不影响并存睡眠障碍 的诊断。OCST忌用于严重心肺疾病神经肌肉疾病使用阿片类药物怀疑并存严重睡眠障碍者 睡眠监测-推荐意见(1)对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用 的患者，使用PSG 或 OCST 均足以诊断【1B】；(2)若 OCST 阴性或与临床不符，推荐追加 PSG【1A】；(3)对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性 阿片类药物使用或严重失 眠的患者，采用 PSG 而非 OCST【1C】；(4)第 1 次 PSG 结果阴性
8、且仍可疑OSA 时追加第 2 次 PSG【2D】多次睡眠潜伏期试验(MSLT)为评估间思睡程度的客观指标，但不作为评估和诊断 OSA 的常规手段。已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日间思 睡，可 通过该 检查辅 助判断是否共 患其他 睡 眠疾 病。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.OSA的临床评估流程气道评估-推荐意见(1)鼻咽内窥镜检查及 M utler 试验有助于初步评价上气道解剖异常程度 以及上气道易塌陷部位【1B】；(2)头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构 的异常【1B】；(3)对于考虑 OSA 外科治疗以及可疑上气道 占位患者，推荐治疗前完善上气道
9、三维 CT 重建或上气道核磁共振检查【1A】；(4)食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌 陷部位，建议用于上气道手术 的术前 评估，有利于提高手术有效率【2B】。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.其他相关评估Epworth思睡评分(ESS)量表鼾声量表柏林问卷(BQ)STOP-Bang量表 其他相关评估-推荐意见(1)不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断 OSA【1B】；(2)可疑有日间通气不足或出现 呼吸衰竭者可行血 常规、血气分析及肺功能检查【2C】；(3)可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【
10、2C】；中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.其他相关评估-推荐意见(4)可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】；(5)可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查【2C】；(6)可疑血压 的昼夜节律异常者可行动态血压监测【2C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.诊断标准 满足下述(A+B)或 C A：出现以下 至少 1 项：(1)患者 主诉 困倦、非恢 复性 睡眠、乏力或失 眠；(2)因憋气或 喘息从 睡眠 中醒来；(3)同寝室或其他 目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者 皆有
11、；(4)已确诊高血压、心境 障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或 2 型糖尿病。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.成人OSA 病情程度判断依据 注：O SA：阻 塞性 睡 眠 呼吸 暂停；A H I：呼 吸暂 停 低 通气 指 数；SaO2：动脉血氧饱和度；a：主要依据；b：辅 助依据 中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.病情判断-推荐意见(1)推荐采用 ESS 辅助评估日间思睡程度【1C】。(2)病因及并发症的评估应包括：是否存在相关疾病，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B】；有无并发症和合并症，
12、如代谢综合征、糖尿病、高血压、肺动脉高压、肺心病、心律失常、脑血管意外、红细胞增多症等【1B】；有无合并其他睡眠疾病【1C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.诊断标准 B：PSG或者 OCST 证实监测期 间发生呼 吸事件 5 次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒(R E RA s)。C：PSG 或者 O CST 证实监测期间发生呼吸事件 15 次/h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性 呼吸暂停、低通气和 R E RA s 中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.鉴别诊断单纯鼾症中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)肥胖低通气综合征睡眠相
13、关肺泡低通气发作性睡病不宁腿综合征和周期性腿动惊恐发作药物或其他物质所致的失眠或思睡第二部分 多学科治疗细则 多学科治疗-一 般治疗(1)推荐对所有超重患者(BM I23 kg/m2 )应鼓励其减重；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗【1B】；(2)推荐 OSA 患者戒烟【1B】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物【2D】；(3)建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2c】；(4)建议避免日间过度劳累，避免睡眠剥夺【2B】。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.无创气道正压通气(NPPV)治疗的意义NPPV作为OSA一线治疗手段有
14、助于消除睡眠期低氧纠正睡眠结构紊乱提高睡眠质量和生活质量降低相关并发症发生率和病死率。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.NPPV 治疗的适应症中、重 度 OSA(A H I15 次/h)；轻度 OSA(5 次/h AHI 15次/h)但症状 明显(如日间思睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病 等；OSA 患者围手术期 治疗；经过手术或其他治疗后仍存在 的 OSA；OSA与慢阻肺重叠综合征。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.NPPV 治疗的相对禁忌证(1)胸部 X 线片或 CT 发现肺大泡；(2)气胸或纵 隔气肿；(3)血压明显 降低
15、(40 次/h，此时即可行 PSG下的 CPAP滴定；(2)滴定时间 3 h；(3)滴定期间 PSG 证实 CPA P 滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及 REM睡眠期的呼吸事件。(4)若 PSG 符合标准(1)，但不 能满 足以上第(2)、(3)标准，应再次行整夜压力滴定。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.APAP 压力滴定 滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接 APAP 后让患者入 睡，第 2 天根 据 自动分析报告 确定治疗 压力。实 验室外 或 居家 APAP 也 可用 于压 力滴 定和治疗。APAP 不推荐用于 OSA 伴血 流
16、动力学不稳定、CSA 或夜 间低通气等疾病 的治疗，对该类患者应进行 PSG 下整夜人工压力滴定。若滴定压力已达到 15 cmH2O 仍不能消除阻塞性呼吸事件，应考 虑更换 为 BiPAP 模 式，但 为获取 BiPAP理想压力值，需另一夜压力滴定。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.OSA患者的氧疗CPA P 治疗消除所有呼吸事件后，若 SaO2 仍有较大波动，尤其是在 REM 睡眠期SaO2 88，可辅以氧疗【2B】；对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾 患的 OSA 患者，首先需给予有效的治疗模式 如 BiPAP，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低
17、通气，可在此基础上适 当辅 以氧疗【2B】OSA 患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行，氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.口腔矫治器(1)口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻、中度患者的一线治疗方法【1A】，可与手术或NPPV 联合应用治疗重度 OSA【1A】；(2)口腔矫治器治疗时，需根据患者具体情况选择或定制【2C】；(3)建议口腔矫治器治疗前后均进行 PSG 监测【2C】；(4)建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查【2B】；(5)口腔矫治器为长期医疗过程，推荐制定长期复诊方案【1B】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-1
18、4.鼻腔手术(1)单独鼻腔手术并不能有效降低A H I，故不推荐作为 OSA 的一线治疗【1B】；(2)鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高 CPAP 治疗依从性，但需注意保证鼻腔支架的稳定性，推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续 CPA P 治疗【1C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.扁桃体及腺样体切除术 推荐术前 AHI 30次/h的扁桃体肥大患者行单纯扁桃体切除术【1B】；建议对患者进行鼻咽喉镜检查，发现腺样体明显肥大时，建议同期行腺样体切除手术【2c】肥胖、3 型及 4 型舌位可能会降低单纯扁桃体切除治疗成人 O SA 的手术成功率。中华医学杂 志 2018，
19、98（24）：1902-14.悬雍垂腭咽成形术(UPPP)(1)推荐用于治疗非严重肥胖的中度或轻度 O SA 患者以及扁桃体度及以上肥大的重度 O SA 患者【1B】；(2)推荐同时进行双侧扁桃体切除术【1B】；(3)建议术前系统评估 患者上气道形态，可采用 Friedm an 分型系统 以及 TCM 手术疗效评分预测系统预估手术疗效【2B】；(4)推荐制定长期复诊方案，术后跟踪随访 PSG【1C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.软腭植 入 术软腭植入术可能对轻中度 OSA 患者有效。可用 于治疗 BM I 70 次/h或 BMI32 40 kg/m2 患者可行双颌同期
20、前牵引术 治疗【2c】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.减重代谢手术(BM S)适应症(1)年 龄 为 16 65 岁；(2)当 BM I27.5 kg/m2 且 AHI30 次/h，需 考虑 BMS；男性腰围90 cm、女性腰 围85cm 时，可酌情提高手术推荐等级；(3)肥胖患者中，OSA 与肥胖低通气综合征共患率在 20 以上，术前需经有效无创正压通气纠正后，即血气分析中 pH 值在正常范围、PaCO245 mmHg、HCO3-浓 度 27 mmol/L 方 可 考 虑手术。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.减重代谢手术禁忌证(1)B M I
21、45 m m H g)者；(3)严重影响气道的头面部 骨性畸形 或异 常；(4)妊娠 期；(5)滥用药物或酒精成瘾或患有难 以控制的精神疾病；(6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；(7)对手术预期不符合实际者；(8)不愿承担手术潜在并发症风险者；(9)不能配合术后饮食及 生活习惯 的改变，依从性差者；(10)全身状况差，难 以耐受全身麻醉或手术者 中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.减重代谢手术推荐 意见(1)由于肥胖患者通 常合并OSA和肥胖低通气综合征，可明显增加术后并发症发生率和病死率，故推荐腹腔镜 胃袖状切除术(LSG)或腹腔镜 RouxenY 胃旁 路术(L
22、RYGB)【1B】。(2)推荐制定长期复诊方案，术后跟踪随访 PSG 以评估手术疗效【1C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.气管切开术气管切开术是首先被用于治疗 OSA 的术式，手术成功率几乎是 100，目前仍被用作某些重度患者的最后治 疗手 段。气管切开术可单独作为重度 OSA的治疗方式，但由于可导致生活质量下降，推荐在无其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作【1A】。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.OSA 合并失眠(1)对于OSA 继发失 眠患 者推荐使用CPAP治疗【1B】；(2)建议失眠的治疗在 CPAP之前进行【2C】；(3)失眠治疗首
23、选 CBT-I，其疗 效可能不受 OSA 的影响【1B】；(4)推荐使用非苯二氮卓类药物(non-BZDs)中的唑吡坦和右佐匹克隆，常规剂量使用可改善睡眠质量而不恶化OSA 患者的AHI和最低SaO2【1A】；(5)药物治疗失眠可改善CPAP滴定期间的睡眠质量(延长睡眠时间、增加睡眠效率)、改善 CPAP 的依从性【1B】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.OSA合并发作性睡病(1)对于年龄轻、严重思睡(如 ESS 评分 15 分)但OSA 较轻(AHI 30次/h)的患者应 怀疑合并发 作 性 睡 病 1C ；(2)对可疑合并发作性 睡病 的患者，推 荐行 MSLT 以明
24、确诊断【1A】；(3)莫达非尼(阿莫 达非尼)可用于经 CPA P 有效治疗后OSA 残余思睡的患者【1C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.OSA 合并不宁腿综合征(RLS)(1)推荐对 RLS 患者系统评估是否合并 OSA【1B】；(2)推荐 CPA P 治疗，因为可在改善 OSA 症状的同时改善 R LS【1B】；(3)推荐对症状持续或频繁且损 害生活质量 和睡眠效率 的 OSA 合并 RLS 患者行药物治疗【1B】。中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.OSA合并REM期行为障碍(RBD)(1)有RBD 症状者必须进行 PSG监测以明确是否合并 OSA【1C】；(2)除了标准 RBD治疗，CPAP 治 疗 可 一 定 程 度上 改善 R BD 症 状【1C】；(3)RBD的药物治疗可选择氯硝西泮，但 因可降低呼吸肌张力而加重 OSA，因此需慎用【1C】中华医学杂 志 2018，98（24）：1902-14.谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！