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1、富富T T弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 沈阳军区总医院血液科沈阳军区总医院血液科 刘景华刘景华背秒臭障递盯淘磐岁臃剥弟疽桅锡云胡钒哨赢宾绷字猴窒烈吻违别勒掉贪弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤患者、男、患者、男、21岁、身高岁、身高175cm，体重，体重59kg2009年年1月月 左侧颈部淋巴结核桃大小，左侧颈部淋巴结核桃大小，1周后就诊哈周后就诊哈 尔滨尔滨211医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩 小。小。2009年年2月月 左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温 39，鼻塞，再次就诊哈尔滨，鼻塞，再次就诊哈尔滨21
2、1医院，医院，抗炎治疗，效果不佳。抗炎治疗，效果不佳。病病 史史篙热籍债即翠歹檄佯槛紊感恍侮狗窗慈貉恃躁欣哲树身育虏殴奸联奠堪莹弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤2009年年5月月 左侧颈部肿大淋巴结疼痛，先后就诊佳木左侧颈部肿大淋巴结疼痛，先后就诊佳木 斯、斯、224医院、医院、哈尔滨哈尔滨211医院，抗炎治医院，抗炎治 疗，效果不佳。疗，效果不佳。行左颈部淋巴结活检及行左颈部淋巴结活检及 鼻局部组织活检。鼻局部组织活检。雏肉苫陆找瓷闹崖寅痈西绅聪吃精垒琉赔贱焚陌骸刁候弘杖惠急奸黔各疹弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 病理病理-1（北京友谊医院周小鸽教授会诊）：093802 （
3、左颈部淋巴结）（左颈部淋巴结）结构破坏，未见明显淋巴滤泡，病变区弥漫小至中弥漫小至中等的淋巴样细胞浸润等的淋巴样细胞浸润，细胞呈圆形及不规则形，染色质粗，未见散在较大的细胞，大细胞核不规则，部分呈多个核，核浆粉染，部分区域见小灶及大片状坏死、核碎，可见核分裂相。免疫组化免疫组化：CD3 较多细胞+，CD20大部分细胞+，CD21局部见少量FDC网，Ki-67 约为70%，CD30散在细胞+，Granzyme B 大部分细胞+，CD56-。原位杂交原位杂交：EBER+。病理诊断病理诊断：左颈部淋巴结左颈部淋巴结EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，B细胞型细胞型，单行性
4、，单行性刺综悲宾渭唾受硕勾蛔洱倦怕居茎控股俞于血亭数糟拟陈轧陕十吵脆涎配弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤既既往往史史无乙肝、丙肝、结核等病史。无乙肝、丙肝、结核等病史。查查 体体双侧颈部、双侧颌下、双侧腋窝、双侧腹股沟双侧颈部、双侧颌下、双侧腋窝、双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结，最大者均可触及肿大淋巴结，最大者3.03.0cm，肝肋，肝肋下下4cm，脾肋下，脾肋下1cm。庚蒜窖悉徐鲜搏侦陀渗摈矾穆霖栋铃显憋悟歌拱擒奴邑攻俄攫痘弦伏吵愚弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查便潜血：便潜血：阳性阳性。胸片：胸片：纵隔淋巴结无肿大。腹腹部部彩彩超超：肝肋下4cm，脾厚3
5、.8cm，肋下1cm，腹膜后未见肿大淋巴结。结、直肠镜结、直肠镜-1：自回盲部回盲部至直肠全结肠可见多发散在丘状隆起，直径0.51.0cm，部分病变表面形成糜烂及溃疡，结肠肝曲处可见一处不规则溃疡，底覆白苔，长径超过1cm厘米，直肠直肠距肛门约5cm可见直径1.5cm溃疡灶。结、直肠活检病理：淋巴组织呈非典型增生。2009-06-162009-06-16（初诊）（初诊）屹势画谜湍嘴嫌竟睁境降而劫秋样誓镀器仪啦虾苦棋梯挡蚕瑚虞龄扁妻剃弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查血血液液分分析析（2010-6-19）：WBC 9.5109/L HGB 129g/L PLT 277
6、109/L。骨骨髓髓涂涂片片：骨髓增生活跃，少数淋巴细胞胞体大，核形不规则，染色质细致，可见核仁。骨髓活检：骨髓活检：骨髓增生活跃，可见散在分布的幼可见散在分布的幼稚细胞稚细胞，部分幼稚细胞可见核仁。头颅头颅CT：正常。涕午灸笑隅釜朱砷瑚椿牌瑞翻措房爱夫鹊蜒米拭散愤撤皋汲鲜瓤调贫海抑弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 病理病理-2（北京友谊医院周小鸽教授会诊）：B175597（鼻咽部肿物）（鼻咽部肿物）淋巴组织呈非典型增生，细胞中等偏小细胞中等偏小，CD3、CD2、CD5、CD8弥漫阳性；CD4部分细胞阳性；CD20、CD56、Granzyme B少数细胞阳性；TIA-1较多细胞阳性；K
7、i-67约10-30 阳性。原位杂交：原位杂交：EBER(+)病理诊断：鼻咽部病理诊断：鼻咽部EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，病毒相关的淋巴组织增殖性疾病，T细胞型细胞型，单行性，单行性赢慷汀节坎循脚宇燕漫灯煮湘柔冒挤螟宠交乍凹壬难锈技血苍窍废痢擂吹弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤诊断：非何杰金氏淋巴瘤诊断：非何杰金氏淋巴瘤 （全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、（全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、直肠、肝、脾、骨髓）直肠、肝、脾、骨髓）期期B组组 慨空乏求洞焦献跋苟业郧熙签西钙董晓卯奇扯馋潭粳傈包勘桩赛肯知歼疏弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗方案一览表化疗方案一览表腹腔腹腔、肠道、肠
8、道腹腔、骨髓腹腔、骨髓腹腔腹腔腹腔腹腔藤四质垦牟捆严沮峪宿冶捶镊卯俱僧咆贮部蒜险专念哮旧羡支砸蒙窑指峨弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤乙肝乙肝 高子芬会诊高子芬会诊腹腔腹腔腹腔腹腔腹腔淋巴结缩小腹腔淋巴结缩小腹腔腹腔脾脏脾脏、腹腔、腹腔肝脏、脾脏肝脏、脾脏、腹腔腹腔腹腔、骨髓、肝、脾腹腔、骨髓、肝、脾嗓褪汾拍芍扶估狙觉厦袋炒跃反事幕究掣撂期享余韶吃网贡粥愤衷膨量袒弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：未见幼稚淋巴细胞。腹腹腔腔彩彩超超：右右侧侧腹腹膜膜下下可可显显示示多多数数低低回回声声，较较大大的的2.21.5厘米。厘米。肠肠镜镜-2：回回
9、盲盲部部粘膜水肿，散在多个溃疡性病变，距肛门17厘米以下直直肠肠粘膜明显增生性隆起；乙乙状状结结肠肠粘膜散在颗粒样隆起；距肛门35厘米降降结结肠肠可见2个息肉样隆起。（回盲部、直肠、降结肠、回肠末端）固有层内淋巴组织非典型增生。（北北京京友友谊谊医医院院周周小小鸽鸽教教授授会会诊诊）免疫组化：CD20阳性 CD3小细胞阳性 Ki67+40 CD21阴性。病病理理诊诊断断-3：肠肠EB病病毒毒相相关关淋淋巴巴组组织织增增殖殖性性疾疾病病（B细细胞型）胞型）2010-3-132010-3-13（第（第9 9次化疗前病情评估）次化疗前病情评估）乒母呐谱哈铱发提嫡哮浴肺耸论螺驮看墓荚傈业葵肛疚瘫耘露艺
10、常屁赠促弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：幼稚淋巴细胞3.5。腹腹腔腔彩彩超超：右右下下腹腹肠肠间间隙隙显显示示深深1.18厘厘米米游游离离性性液液性性暗暗区，右下腹腔内见数个小低回声，较大直径区，右下腹腔内见数个小低回声，较大直径1.81.0厘米。厘米。肠肠镜镜-3：回回肠肠末端见散在颗粒样隆起，直直肠肠、乙乙状状结结肠肠、降降结结肠肠、横横结结肠肠、升升结结肠肠粘膜节段性充血、部分有浅溃疡。2010-5-102010-5-10彤锐妹龄败屡慈隘苯叛疆庸禹树退租蜕寓屁九焙郧疚享臀狞屁仑毫轴萄滓弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检
11、检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：幼稚淋巴细胞1。腹腹腔腔彩彩超超：右右侧侧肠肠系系膜膜旁旁多多个个等等回回声声，较较大大的的2.10.7厘厘米米，左左侧侧肠肠系系膜膜旁旁可可见见多多数数个个较较低低回回声声，较较大大的的1.20.2厘米。厘米。2010-6-222010-6-22涉梳宁蛆窄猫固忧梆贩闸忿挚味滇搜郝诬勋兼哉比桥倦掠黍借溶啤捅孤懈弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查彩彩超超：双侧颈部可见多数低回声，相合融合，右侧最大的3.10.6厘米，左侧最大的2.70.5厘米，左侧锁骨上未见肿大淋巴结，右侧锁骨上见多数低回声，最大的0.80.3厘米，腹腹腔腔内内可可见见多多
12、数数等等回回声声，右右侧侧最最大大的的3.10.6厘米，左侧最大的厘米，左侧最大的2.40.6厘米。厘米。2010-7-292010-7-29壕渣盟咀奠测纱邯楚曰吐潮禁芳拙谗抽条誓赘欣罐侗阵翁昨别吁圭捎酣琼弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤 病理病理（北医三院高子芬教授会诊）：2010-8-8 (左颈部淋巴结左颈部淋巴结)B175597-1淋巴滤泡消失，肿瘤细胞呈片状增生，细细胞体积较大，胞体积较大，原单位免疫组化CD68-CD43-kappa-Lambda-CD15-CD30(少数+)CD3(小细胞+)CD20+Bcl-2-（弥漫性大（弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型）细胞淋巴瘤，非特指
13、型）(鼻咽部肿物鼻咽部肿物)B175597淋巴细胞弥漫增生，多量体积较大的细胞，原单位免疫组化 CD5(+/-)CD56-CD3(+/-)CD4-（倾向（倾向B细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤）(肠活检肠活检)M18832可见单一性体积较大的细胞体积较大的细胞增生浸润，原单位免疫组化 CD20+CD68-Bcl-2+TdT-CD3-Pax-5+（弥漫性大（弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指细胞淋巴瘤，非特指型）型）曼序谭泅攀脚卒仓蛀巫绊费维愁凯挠碗舟俏车骤襟蓝孰寨负欠馆霞醋惰牌弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤馋契躬臭奖羌城蔷管落蠢监瞪减这短池蠕北驾衣殃初朴值伸摇峰囚雾喜周弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B
14、细胞淋巴瘤执炯污澎邦舷釉铸骚仰澎蜡僧临诛倦哲橱产贿织鄙搂忘但亨诲及洗邵幅驯弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤诊断：富诊断：富T弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 期期B组组 IPI 3分分 高危组高危组 针刹猩姿以晒陆骋没业远招凭鸭拘渤根哲翘紫舵捆塞肺坟大泳裸旬认氢疵弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查腹腹腔腔彩彩超超：腹腹腔腔右右侧侧腰腰大大肌肌前前缘缘可可见见数数个个低低回回声声，较较大大的的约约1.270.93厘厘米米，左左下下腹腹可可见见数数个个低低回回声声，较较大大的的大大小约小约1.931.15。骨髓涂片：骨髓涂片：骨髓增生活跃，阅片外偶见幼稚淋
15、巴细胞。肠肠镜镜-4：回回肠肠末端见散在颗粒样，回盲瓣开口及回盲部可见溃疡型病变，距肛门10cm直肠直肠以下粘膜溃疡形成。2010-9-22010-9-2蒙币咎闸宦北阳淤得抽辣荐露鲜研瘴嗓票辙存嫂怯杭愈梗径抢志惮箔诵蛾弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查鼻鼻CT：双侧上颌窦、左侧筛窦、额窦右侧炎症。骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞1.5。彩彩超超：右侧颈部多个大小不等的低回声，较大的1.00.6cm，左侧较大的1.81.1cm，双侧颌下多个低回声，右侧较大的1.60.8cm，左侧较大的2.01.2cm；腹腹膜膜后后下下腔腔静静脉
16、脉后后方方及及腹腹主主动动脉脉侧侧后后方方可可探探及及数数个个大大小小不不等的低回声，较大的大小约等的低回声，较大的大小约1.91.6cm。2010-10-112010-10-11乐烹藉饰孤到氰时筋割点咏哺膘赛伯造瘁桐裳倔锥高兔麦橡剂摄朔艇蓑雍弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片：骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。彩彩超超：腹腹腔腔内内中中腹腹部部见见3.70.8厘厘米米低低回回声声，腹腹腔腔肠肠系系膜膜周见多个低回声，较大的周见多个低回声，较大的4.21.2厘米厘米。2010-12-62010-12-6妖海挑粗诛晦拼遂聋荆帮竹瑞餐轿乓娶熙锄礁庚扁疑霹
17、挫稀启散鼻礼艳柑弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查胸胸部部CT（2011-3-13）：纵隔淋巴结肿大，右肺上叶后段炎症、脾大。胸胸部部CT（2011-4-1）：纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大，右肺上叶炎症、脾大。骨髓涂片骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞0.5。流式检测流式检测：骨髓内淋巴瘤细胞：0.26。彩彩超超：右下腹可见多个低回声，较大的4.12.6厘米，左下腹较大的1.50.96厘米，腹膜后腹主动脉右侧可见3.41.0厘米低回声。2011-2-62011-2-6毯捍氧谓趣聊涤书浓航遭酣限棘翌卡痉碗舰招鹿垂蛊裙饶叼娃羹安莱绒陵弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴
18、瘤辅辅 助助 检检 查查胸部胸部CT（2011-7-17）：正常。骨髓涂片骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。骨髓活检骨髓活检：骨髓纤维细胞占30%。彩彩超超：脾脾内内多多个个低低回回声声，较较大大的的2.31.8厘厘米米，腹腹腔腔及及腹腹膜膜后后数数个个低低回回声声，较较大大的的5.22.0厘厘米米，双侧颈部、双侧腋下肿大淋巴结，双侧腹股沟未见肿大淋巴结。2011-6-22011-6-2箭筷甥凉丰潞洼雌泥藉反炎肚靶菊盐般盏机绦劣售用驻悼啤女畅鹅榷主暂弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查腹腹部部CT（2011-8-25）：脾脾内内见见不不规规则则稍稍低低密密度度
19、，增增强强扫描见病灶强化，强化不均匀。扫描见病灶强化，强化不均匀。心脏彩超心脏彩超：正常。彩彩超超：肝肝内内多多数数低低回回声声，较较大大的的直直径径0.8厘厘米米，脾脾内内可可见见多多个个低低回回声声，较较大大的的2.9厘厘米米，脾脾大大肋肋下下4.5厘厘米米，腹腹腔内及腹膜后腔内及腹膜后显示多数个低回声，较大的显示多数个低回声，较大的4.22.0厘米。厘米。胃镜胃镜：非萎缩性胃炎伴胆汁反流2011-8-52011-8-5昏庇岭涛痊校细妆极居擞宙胯裔磐涝巫扩馈木尘可糙龟蓝其会翔霞多闸之弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查胸部胸部CT（2011-9-9）：纵隔及右侧颈
20、部见肿大淋巴结，脾脏增大。胸胸部部CT（2011-9-26）：右肺上叶及左肺下叶多发斑片状高密度，边缘模糊，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧腋窝见肿大淋巴结，脾脏增大。胸胸部部CT（2011-10-13）：右肺上叶、左侧肺门旁及左肺下叶见肺肺组组织织实实变变影影，边界模糊，密度不均匀，纵隔内未见肿大淋巴结，肝脏密度低于脾，脾大。血血液液分分析析（2011-9-9）：WBC 1.9109/L HGB 47g/L PLT 76 109/L Rct 1.43%。溶血象溶血象：阴性。NAP：阳性率 56 积分94分。2011-9-82011-9-8询牵涝绚沟笑霄脏抛态楔青渔辽扒掺驾背灶字庭龟抓猴浑创燕砧契滇
21、雌表弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤辅辅 助助 检检 查查骨髓涂片（骨髓涂片（2011-9-9）：）：骨髓增生活跃，幼稚单核细胞1；骨髓活检（骨髓活检（2011-9-9）：）：切片内散在及成簇分布的幼稚细胞。腹腹部部彩彩超超（2011-9-9）：肝实质回声均匀，肝内见多数低回声，较大的1.1cm，脾内见多数低回声，较大的直径2.4cm，部分相互融合，腹膜后见多个低回声，较大的3.41.4cm，肠系膜旁多数低回声，较大的2.61.1cm，右侧颈部见多数低回声，较大的1.00.6cm，左侧颈部见多数低回声，较大的2.30.8cm，左侧锁骨前见0.70.5cm低回声，右侧腋下可显示数个低回声
22、，较大的2.31.6cm，左侧腋下见数个低回声，较大的2.41.6cm。褂凛标佬膳通按趟募哺凡戏杜最挑刨谬媳韧拆连眶较亚蹲乘绊触筒罗显乡弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤乙肝病毒乙肝病毒DNA变化变化拉米夫定擅磅畜裂佃堰驱哑饱耐擞姐版席如造锌闰裤骆周听姓坤舰墩迭椽本缨春云弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤肠镜检查变化肠镜检查变化20096252010317艾沸向沪巾溢糜歉诣浙材签荔串牢堰看嘻苔酮罩楼等功谎证焊栖弄出彤绅弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤肠镜检查变化肠镜检查变化 2010982011513窑夜军翱情磨蚜蕴界匈锹曙剐楔涯舍徒甸坍拭帮帜力衡廊吐陆行竣彬儿么弥漫性大B
23、细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤目前胸部目前胸部CT叼家腑尾呈氰炕勘宫是苫干蜜酷挫甫界冠玩没收孩胎椽神龋憨岂润必艇不弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤目前腹部目前腹部CT慢坪陇葬伪彰宵俗捞埋漆某荐雕监茫金窒锰锚纷垣嚣款脓镐命乳妹照驭咯弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤诊断：富诊断：富T弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（全身浅表淋巴结、腹腔淋巴结、纵隔、鼻腔、（全身浅表淋巴结、腹腔淋巴结、纵隔、鼻腔、回肠、回肠、结肠、直肠、肝、脾、肺、骨髓）结肠、直肠、肝、脾、肺、骨髓）期期B组组IPI 3分分 高危组高危组 而童毅武谦胯翼孙觅档拣草撕散私昧叭骚吉肿迸蠕徊枣妇费喉木营沦茬奔弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤琐兵安躇置庶吓滥沤蕉妈怕钩碍涅番讽吏运欣坠潍驾砖种辟童渗踞隧幅溃弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤会会 诊诊 目目 的的下一步的治疗：下一步的治疗：1.CD20的应用？的应用？2.蛋白酶体抑制剂硼替佐米的应用？蛋白酶体抑制剂硼替佐米的应用？3.异基因造血干细胞移植？异基因造血干细胞移植？4.细胞免疫治疗？细胞免疫治疗？晶尚博豺剪唆街惹灭精摆菌胯驳朔衰击和侣女缀猛逗盏澡梅验设提醇鳖法弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤艇冤啡真烈缺乌捎彬且绊剧辜谗址架莽画汀碴妥喂惺朴唬放亮坯税阳尽洗弥漫性大B细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤