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1、护理病历NURSING RECORDSTM 张某，女，55岁，教师。平时身体健康，三天前感冒发烧，体温最高达40，已服用过抗感冒药和退烧药。服药后出汗多，体温下降，但不久高烧又复发，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛，经在门诊大量青霉素静脉滴注后无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸积液，实验室血象检查：白细胞10000/mm3,现诊断肺炎而入院治疗。病人入院护理评估单病人入院护理评估单TM姓名：张张XX XX 性别：女女 年龄：55岁 职业：教师教师民族：汉汉 籍贯：辽宁辽宁 婚姻：已婚已婚 文化程度：高中毕业高中毕业联系地址：北京东城区蒋宅口北京东城区蒋宅口902902号号 电话：
2、_主管医师：王王XX XX 责任护士：孙孙XX XX 收集资料时间：2007.12.12007.12.1入院时间：2007.12.1 2007.12.1 入院方式：步行 扶行扶行 轮椅 平车 担架 背入入院诊断：肺炎（性质待查）肺炎（性质待查）TM一、一般资料一、一般资料病人入院护理评估单病人入院护理评估单TM入院原因（主诉+简要现病史）：三天来高烧，最三天来高烧，最高达高达4040度，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久度，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点经在门诊用大量青霉素静
3、点2 2天，无效，胸片示双肺天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：40年年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史糖尿病史TM一、一般资料一、一般资料病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM目前用药情况：无 有有 过敏史：无无 有 药物名称 剂量用法 末次用药剂量和时间 过敏原 过敏反应 青霉素 400万单位 11月30日 药物：BID静点 4PM，400万单位 食物：其它：家族史：高血压病高血压病 冠心病 中风中风 糖尿病 肿瘤
4、病肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病_遗传病_其它 无无 备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世TM一、一般资料一、一般资料病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“”）1.饮食形态：基本膳食：普食U 软饭 半流食_天 流食 2 天A 禁食_天 _餐/日 膳食搭配：平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪素食 治疗饮食_ 忌食_ 其它_ 食欲：正常 增加 亢进_天/周/月 A下降/厌食 3 天天/周/日 TM二、生活状况及自理程度二、生活状况及自理程度病人入院
5、病人入院护理评估单护理评估单TM（说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“”）1.饮食形态饮食形态：近期体重变化：无无 增加/下降_KG/_月(原因_)咀嚼困难：无无 有 (原因_,持续时间_)吞咽困难：无无 固体 液体 (原因_,持续时间_)其它：_TM二、生活状况及自理程度二、生活状况及自理程度病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM4.健康感知/健康管理形态:吸 烟:无无 偶尔吸烟 经常吸烟(_年_支/日 已戒_年)饮酒/酗酒:无无 偶尔饮酒 经常饮酒(_年_两(ML)/日_度 已戒_年)药物依赖/药瘾/吸毒:无无 有(名称_年_剂量/日
6、)参与危险的活动项目:无无 有(项目_)遵循医嘱/健康指导:是是 否(原因:希望能早日恢复健康希望能早日恢复健康,不知怎么不知怎么得的病得的病)寻求促进健康的信息:无 有有(阅读有关书籍阅读有关书籍,多看报上的有关健康的多看报上的有关健康的_TM二、生活状况及自理程度二、生活状况及自理程度病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM5.活动/运动形态自 理:全部U 障碍A(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕如厕)活动能力:下床活动U 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力:正常正常 容易疲劳(描述_)步 态:稳稳 不稳(原因_)医疗/疾病限制:医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/
7、交叉瘫)辅助工具:无U 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它_其它:_TM二、生活状况及自理程度二、生活状况及自理程度病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM T 39.5 P 9292次/分 R 2121次/分 BP 15/815/8KP 身高165165CM 体重 5555KG1.神经系统 意识状态:清醒清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 谵妄 昏迷 定 向 力:准确准确 障碍(自我 时间 地点 人物)语言表达:清楚清楚 含糊 不流利 语言困难 失语 其 它:_TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM2.皮肤粘膜皮肤颜色:正常 潮红潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它_皮
8、肤温度:温 凉 热热 冷皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿潮湿 多汗 其它_皮肤弹性:正常正常 松弛 紧张 TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM2.皮肤粘膜皮肤粘膜完整性:完整完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕 褥疮(I/II/III度)(部位/范围_)伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围_)眼睛:清澈 流泪 发红发红 分泌物多 干燥口腔粘膜:正常正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑其它:_TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM3.呼吸系统:节律:规则规则 潮式呼吸
9、 间停呼吸 深长呼吸 其它_呼吸困难:无无 轻度 中度 重度 极度(表现_)咳嗽:无 有有痰:无 容易咳出容易咳出 不易咳出 吸痰(颜色_量_粘稠度_)TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM3.呼吸系统:吸氧:无无 鼻导管 面罩 氧流量_升/分(氧浓度_%)呼吸音:清晰 干罗音干罗音 湿罗音湿罗音 呼吸音粗(部位两肺下部)气管插管:无无 经口 经鼻 气管切开 呼吸方式:自主呼吸自主呼吸 机械呼吸 简易呼吸器辅助呼吸其它:_TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM4.循环系统:心律:规则规则 心律不齐(性质_)心率:92次/分 脉短绌水肿
10、:无无 指凹性 非指凹性 下垂性(部位/程度_)脱水:无 轻度轻度 中度 重度(表现_)足背动脉搏动:正常正常 减弱/消失:左/右/双侧其它:_TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM5.消化系统:胃肠道症状:恶心 呕吐(颜色_性质_次数_总量_)喛气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛(部位/性质_)腹部:软软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质_)腹水(腹围_CM)引流管:无无 类型 _引流液(颜色_性质_量_ML)造瘘口:无无 胃造瘘 空肠造瘘 结肠造瘘肛 周:无异常无异常 皮肤发红 肛裂 外痔其 它:_TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护
11、理评估单TM6.性/生殖系统:月 经:正常 紊乱 痛经 绝经绝经 月经量过多(持续时间_月/年)外 阴:正常正常 红肿 脓肿 毛囊炎 瘙痒女 性:乳房改变 无无 怀孕 阴道分泌物过多其 它:_TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM7.认识/感知形态:疼痛:无 急性 _小时/天 慢性_月/年 发作性 部位/性质咳时胸痛咳时胸痛视力:正常正常 远/近视 视野缺损/偏盲 夜盲 白内障 靗眼 幻视 失明:左/右/双侧 辅助设备:眼镜听力:正常 耳鸣耳鸣 幻听 重听 耳聋 左/右/双侧 辅助设备:助听器味觉:正常正常 减弱 缺失 味觉改变触觉:正常正常 障碍(部位_)TM三
12、、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM嗅觉:正常正常 减弱 缺失 幻嗅眩晕:无无 有(原因/表现_)感觉异常:无无 有_思维过程:正常正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱 精神恍惚其它:_8.实验室结果:白细胞,10000/mm3TM三、体格检查三、体格检查病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM1.自我感知/自我概念形态:对自我(形象、角色、能力等)的看法：积极积极 否定 紊乱描述：我平日身体还可以，能很好完成任务。我平日身体还可以，能很好完成任务。对目前健康的认识：焦虑 恐惧 被动 绝望 乐观 镇静镇静描述：相信医生护士的治疗和照顾，我会恢复健康相信医生护
13、士的治疗和照顾，我会恢复健康TM四、心理社会方面四、心理社会方面病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM2.角色/关系形态:就业状态:工作性质:高三班主任高三班主任紧张程度:经常加班经常加班,为高中毕业辅导为高中毕业辅导家庭情况:成员:丈夫丈夫,儿子和女儿均已家儿子和女儿均已家,尚无第三代尚无第三代 互相关系:和谐和谐 紧张 紊乱 经济情况:中上中上 居住条件:一般一般,三居室三居室与他人的交往：正常正常 较少 回避TM四、心理社会方面四、心理社会方面病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM3应对/应激耐受形态：对疾病和住院的反应：否认 适应 依赖 近期重要生活事件：今日加班较多，再加女儿结婚
14、，过于忙碌。适应能力：能独立解决问题能独立解决问题 需寻求帮助 依赖别人解决问题 （描述）家中的事大多由我做主。过去忙些不在乎，近来体力不家中的事大多由我做主。过去忙些不在乎，近来体力不 如以前。如以前。支持系统：照顾者：胜任胜任 勉强 困难 家庭的应对：忽视 能满足能满足 过于关心 描述：_TM四、心理社会方面四、心理社会方面病人入院病人入院护理评估单护理评估单TM4价值/信念形态 什么对你最重要？工作成绩，学生的升学率对我比较工作成绩，学生的升学率对我比较重要。重要。生存的意义是什么？作为教师，看到学生的成长使我作为教师，看到学生的成长使我感到生活有价值。感到生活有价值。宗教信仰：无无 其
15、他：_ TM四、心理社会方面四、心理社会方面护理诊断项目单护理诊断项目单TMTM附加的护理计划单附加的护理计划单TMTMTM1.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.疼痛4.体温过高5.知识缺乏6.潜在并发症：负氮平衡TM一、护理诊断目录一、护理诊断目录肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效【相关因素相关因素】(1)痰多(2)疲乏/咳嗽无力【预期目标预期目标】病人在 （天/周）内咳嗽或吸痰后呼吸平稳，呼吸音清。【连续性评估连续性评估】TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM【连续性评估连续性评估】（1）评估生命体征,听诊呼吸音,注意
16、有无呼吸音减弱及异常呼吸音，q h。（2）评估呼吸运动情况及有无使用辅助呼吸肌。（3）监测胸片报告和白细胞计数。（4）观察痰的颜色、性状、量、气味，并及时汇报异常改变。（5）监测痰培养及药敏报告，必要时隔离病人。（6）评估有无咳嗽以及能否有效地咳出痰液。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效【措施措施】（5）遵医嘱采用合适的呼吸疗法和雾化治疗。（6）痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。（7）鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。（8）遵医嘱给药，并观察药物治疗。（9）必要时辅助支气管镜检查和胸穿。（10）如果病人病情恶
17、化，准备好气管插管。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM1 1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效【措施措施】（1）遵医嘱，留取新鲜痰标本进行痰培养和药敏试验，告诉病人将痰留于无菌容器中，并告诉病人留取的标本是咯出的痰，而不是唾液，如果病人不能有些地咯痰，通过吸痰留取标本。（2）指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。（3）给予痰杯或塑料袋及卫生纸盛痰。（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，对年老体弱者应慎用。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM2.2.气体交换受损气体交换受损【相关因素相关因素】（1）气道内粘液的堆积（2）肺部感染【
18、预期目标预期目标】（1）病人在 （天/周）内维持最佳的气体交换状态，表现为呼吸平稳，动脉血气分析正常，神清，精神状态没有异常改变。（2）病人在 （天/周）内感染改善，表现为体温正常，白细胞计数正常，痰培养阴性。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM2.2.气体交换受损气体交换受损【连续性评估连续性评估】（1）评估呼吸状况：注意呼吸的性质、频率、节律、形态、深度、有无呼吸困难。（2）评估皮肤颜色，观察有无紫绀。（3）评估定方向力的变化，注意烦躁不安有无加重。（4）监测生命体征，q h。（5）监测动脉血气分析值，注意有无异常改变。（6）评估活动耐力。TM二、护理计划二
19、、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM2.2.气体交换受损气体交换受损【措施措施】（1）给病人有利于呼吸的体位，如：半卧位或高枕卧位。（2）遵医嘱吸氧，对伴有慢性阻塞性肺病的病人避免高浓度吸氧。（3）根据病人的活动耐力指导病人进行活动。（4）如果病情恶化，准备气管插管和呼吸机。（5）遵医嘱给抗菌素，并观察药物疗效。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM3.3.疼痛疼痛【相关因素相关因素】（1）呼吸困难（2）咳嗽【预期目标预期目标】（1）病人在 （d/周）内 主诉疼痛缓解或减轻。（2）病人在 （d/周）内 主诉感到轻松和舒适。TM二、护理计划二、护理计划
20、肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM3.3.疼痛疼痛【连续性评估连续性评估】（1）评估不适的主诉：呼吸时疼痛或不适，气短，肌肉酸痛等。（2）观察不适的表现，如：表情痛苦、易激惹、心动过速、血压升高。【措施措施】TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM【措施措施】（1）遵医嘱给病人适当的药物治疗咳嗽，注意不要抑制咳痰的咳嗽，可使用中量的麻醉药以减轻胸痛，对于干咳可使用止咳药及湿化疗法。（2）必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果。（3）维持病人舒适的体位。（4）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎
21、的标准护理计划TM4.4.体温过高体温过高【相关因素相关因素】感染【预期目标预期目标】病人在 （天/周）内体温降到正常范围。【连续性评估连续性评估】（1）每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或 降时，要随时测量并记录。（2）观察热型及伴随症状，以协助诊断。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM4.4.体温过高体温过高【措施措施】（1）卧床休息，限制活动量。（2）保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530min，并注意保暖（3）保持室内在1822，湿度50%70%。（4）如果没有禁忌症，鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料，ml/d。（5）给予清单易消化的高热量、
22、高蛋白流食或半流食。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM4 4.体温过高体温过高【措施措施】6）出汗后及时给病人更换衣服，并注意保暖。（7）协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。（8）体温超过38.5时给予物理降温方法，如：额头敷冷的湿毛巾、温水擦浴、酒精擦浴、冰水灌肠等。（9）物理降温后半小时测量体温，并记录于体温单上。（10）遵医嘱给抗生素、退热剂，并观察记录降温效果（11）指导病人及家属识别并及时报告体温异常体温异常的早期表现和体征。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM5.5.知识缺乏知识缺乏【相关因素相关因素】对
23、疾病的过程及病情变化不了解。【预期目标预期目标】病人及家属在 （天/周）内表示了解疾病的过程，并表示愿意配合治疗，包括必要时进行隔离。【连续性评估连续性评估】（1）评估病人对肺炎的并发症及治疗的了解情况。（2）观察病人对治疗的配合情况。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM5.5.知识缺乏知识缺乏【措施措施】（1 1）指导病人连续做深呼吸操及进行有效地咳嗽的技巧。）指导病人连续做深呼吸操及进行有效地咳嗽的技巧。（2 2）指导病人如何保持充足的营养、休息及锻炼，以增加机体）指导病人如何保持充足的营养、休息及锻炼，以增加机体对感染的抵抗力。对感染的抵抗力。（3 3）告
24、诉病人避免与上呼吸道感染的病人接触。）告诉病人避免与上呼吸道感染的病人接触。（4 4）对于老年人及慢性病人尤其要注意避免感冒，天气变化时）对于老年人及慢性病人尤其要注意避免感冒，天气变化时注意增减衣服，避免着凉。注意增减衣服，避免着凉。（5 5）必要时指导病人及家属如何进行隔离。）必要时指导病人及家属如何进行隔离。（6 6）指导病人注意控制应激，工作应有规律，不能过忙，超过）指导病人注意控制应激，工作应有规律，不能过忙，超过负荷量。负荷量。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM6.6.潜在并发症：负氮平衡潜在并发症：负氮平衡【相关因素相关因素】肺炎导致代谢增加、食
25、欲减退、摄入量减少（一般见于长期的有合并症的病人）。【预期目标预期目标】病人在 （天/周）内维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划TM6.6.潜在并发症：负氮平衡潜在并发症：负氮平衡【措施措施】（1 1）急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活）急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动。动。（2 2）提供病人高蛋白、高热量的饮食，必要时协助进食。）提供病人高蛋白、高热量的饮食，必要时协助进食。（3 3）提供少量多餐的饮食。）提供少量多餐的饮食。（4 4）为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。）为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。（5 5）进餐同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。）进餐同时可以吸氧，以避免进餐时气短，导致食欲下降。（6 6）遵医嘱增加维生素的摄入。）遵医嘱增加维生素的摄入。（7 7）遵医嘱给予静脉补充营养）遵医嘱给予静脉补充营养。TM二、护理计划二、护理计划肺炎的标准护理计划肺炎的标准护理计划