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1、 医保科医保科 屈芹屈芹内容CONTENTS一夷陵区健康扶贫政策体系二夷陵区健康扶贫工作职责三夷陵区健康扶贫存在问题四夷陵区2018年健康扶贫任务一、夷陵区健康扶贫政策体系什么是健康扶贫？哪些人群可以享受健康扶贫政策？健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？健康扶贫对象可享受哪些民政救助倾斜性政策？健康扶贫对象可享受哪些医疗卫生服务优惠政策？（一）什么是健康扶贫？健康扶贫提升医疗保障水平提升医疗保障水平实施疾病分类救治提高医疗服务能力加强公共卫生服务 让贫困人口能够看得起病、看得好病、看得上病、防得住病，确保贫困群众健康有人管，患病有人治，治病能报销，大病有救助。（二）哪些人群可以享受健康扶贫政
2、策？1、建档立卡农村贫困人口2、农村低保对象3、特困供养人员4、孤儿5、贫困残疾人（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？0101医保救助参保缴费政府全额资助政策城乡居民基本医疗保险报销政策城乡居民大病保险报销政策“幸福夷陵 大病关爱”民生医疗救助保险报销政策门诊特殊慢性病补偿政策（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？1、参保缴费政府全额资助政策 健康扶贫对象参加城乡居民基本医疗保险，个人无需缴费。由政府全额资助（2018年为180元/人）。（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？2、城乡居民基本医疗保险报销政策取消基本医疗保险住院起付线。健康扶贫对象在夷陵区内定点医疗机构住院，
3、取消基本医疗保险住院起付线（乡镇卫生院200元/次，区级医疗机构500元/次）。提高基本医保报销比例。健康扶贫对象在夷陵区内定点医疗机构住院，其政策范围内的报销比例 提高5%，且一级医疗机构不低于90%，二级医疗机构不低于85%。（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？3、城乡居民大病保险报销政策降低大病保险起付线。健康扶贫对象城乡居民大病保险起付线标准降至5000元（一般参保对象大病保险起付线为12000元）。一个保险年度内，只扣除一次大病保险起付标准金额。提高大病保险报销比例。健康扶贫对象其政策范围内的报销比例提高5%。健康扶贫对象大病保险累计金额在起付标准以上至3万元（含）以下部分，
4、报销60%；3万元以上至10万元（含）以下部分报销70%；10万元以上部分报销80%。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。提高支付限额。提高健康扶贫对象大病保险年度最高支付限额，额度不低于35万元（一般参保对象额度不低于30万元）。（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？4、”幸福夷陵 大病关爱“民生医疗救助保险报销政策健康扶贫对象个人合规费用由“幸福夷陵”按90%赔付，赔付后个人合规自费费用仍超过1000元以上的部分由“幸福夷陵”全额赔付。农村五保对象、孤儿个人合规自费费用由“幸福夷陵”民生医疗救助保险按100%赔付。建档立卡贫困对象、城乡低保
5、对象、重点优抚对象普通参保对象经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后，享受“幸福夷陵”保险优惠赔付个人合规自费费用超过12000元以上的部分按70%赔付。健康扶贫对象同时享受疾病身故赔付0.5万元（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？4、”幸福夷陵 大病关爱“民生医疗救助保险报销政策经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销、“幸福夷陵”保险赔付后，享受“大病关爱”保险优惠赔付区内住院：特困供养、城乡孤儿，自费部分全额救助；建档立卡农村贫困人口、农村低保、重点优抚对象医疗费用自费部分5000元以上的部分 全额救助。区外住院：特困供养、城乡孤儿，自费部分按50%救助；建档立卡农村贫困人口、农村低
6、保、重点优抚对象医疗费用自费部分5000元3万元 （不含3万）部分按40%救助；3万元10万元部分按50%救助；10万元以上部分按60%救助。大病关爱救助限额10万元。（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？4、”幸福夷陵 大病关爱“民生医疗救助保险报销政策报销程序区外住院：在中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司办理报销在中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司办理报销赔付（报案电话赔付（报案电话9551895518，理赔电话，理赔电话78280007828000）。）。所需资料：医疗机构结算单医疗机构结算单原件、身份证复印件、本人有效银行卡复印件。原件、身份证复印件、本人有效
7、银行卡复印件。区内住院：享受一站式结算报销。享受一站式结算报销。（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？凡患有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗
8、、青少年生长激素缺乏症等35种慢性病的健康扶贫对象可享受门诊特殊慢性病补偿政策。5、门诊特殊慢性病补偿政策(1)慢门病种（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？重性精神病、血友病、脑血管病致瘫、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症11个病种确诊后即可向定点医疗机构提出申请；其余24个病种于每年5月和11月在定点医疗机构申请。健康扶贫对象在定点医疗机构申报门诊慢性病补助特殊补助时。需提供以下相关资料：1.社会保障卡；2.二级及以上定点医疗机构诊断证明；3.诊断依据（各种
9、检查报告单、出院小结、病历等）及近半年的相关诊治资料；4.宜昌市城乡居民门诊特殊慢性病申请表。申办资料是门诊资料的必须是原件；是住院资料或门诊资料已归病案管理的可提供复印件。(3)申报程序(2)申报时间（三）健康扶贫对象可享受哪些医保倾斜性政策？恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗4种慢病，经初审符合标准的次月可先行享受待遇。每年6月和12月医保局组织复审。血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症7种慢病，经初审符合标准的当月可先行享受待遇。每年6月和12月医保局组织复审。其余2
10、4个病种于每年6月和12月经医保局组织审核符合标准的次月可享受待遇。(4)享受待遇时间(5)报销比例 健康扶贫对象在一般参保居民门诊特殊慢性病报销比例的基础上提高5%。一个保险年度内，健康扶贫对象因上述慢性病发生符合规定的医疗费用，医疗保险定额内统筹基金支付55%（慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付65%）。门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额12万元。（四）健康扶贫对象可享受哪些民政救助倾斜性政策？01严重精神障碍患者门诊补助政策02慢性病及重特大疾病门诊补助政策民政救助政策（四）健康扶贫对象可享受哪些民政救助倾斜性政策？1、严重精神障碍患者门诊和住
11、院补助政策门诊补助标准：凡患有重度精神病的特困供养、孤儿、低保、重点优抚、建档立卡对象每年给予1000元门诊定额补助，病情特别严重者可给予2次门诊定额救助。重度精神病门诊救助办理程序：直接到乡镇民政办申请办理，申请时携带患者身份证和精神病诊断证明。住院补助政策：凡患有重度精神病的特困供养、孤儿、低保、重点优抚、建档立卡对象在定点医院治疗可享受精神疾病诊疗自费部分全额救助，每年度救助最高限额为10万元。（四）健康扶贫对象可享受哪些民政救助倾斜性政策？2、慢性病及重特大疾病门诊补助政策 补助标准：健康扶贫对象纳入医保慢性病门诊管理且需要长期服药或者纳入医保 重特大疾病门诊管理且需要长期治疗对象，按
12、每人每年1000元的标准给予定 额门诊救助。救助程序：每年11月向所在的村（社区）申报门诊定额补助，申报时需填报 夷陵区城乡困难群众慢性病（重特大疾病）门诊定额救助申请审批表，提供患者身份证和户口簿复印件、慢性病门诊卡复印件、患者信用社一卡通复印件。门诊定额救助金实行社会化发放，直达患者个人账户。（五）健康扶贫对象可享受哪些医疗卫生服务优惠政策？0101020203030404享受先诊疗后付费享受先诊疗后付费享受享受“一站式一站式”即时结算服务即时结算服务大病患者集中救治大病患者集中救治家庭医生签约服务家庭医生签约服务（五）健康扶贫对象可享受哪些医疗卫生服务优惠政策？1、享受“先诊疗、后付费”
13、政策 健康扶贫对象在区内政府办各定点医疗机构住院实行“先诊疗、后付费”及免收住院预收款。健康扶贫对象在区内政府办各定点医疗机构办理出院结算时，可享受城乡居民基本医疗保险、大病商业保险、“幸福夷陵 大病关爱”民生医疗救助商业保险“一站式”即时结算服务。2、享受“一站式”即时结算服务（五）健康扶贫对象可享受哪些医疗卫生服务优惠政策？3、大病患者集中救治政策大病病种：凡患有儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童 先天性动脉导管未闭、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血 病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、宫颈癌、终末期肾病等11种大病的 健康扶贫对象可享受该政策。救助程序：
14、凡患上述11种大病的健康扶贫对象，卫计部门将分批进行专项集中救治，采取指定医院、专门诊疗方案、限定诊疗费用的方式给予救治。（五）健康扶贫对象可享受哪些医疗卫生服务优惠政策？4、家庭医生签约服务政策 健康扶贫对象可享受家庭医生签约团队健康扶贫对象可享受家庭医生签约团队免费提供免费提供的医疗卫生服务。家庭医生签约团的医疗卫生服务。家庭医生签约团队由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）从本单位及所辖村卫生室安排一名全科医生、执队由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）从本单位及所辖村卫生室安排一名全科医生、执业护士、公共卫生医师和乡村医生组建而成。业护士、公共卫生医师和乡村医生组建而成。健康扶贫对象与家庭医生团队
15、签约后，可享受免费建立健康档案及动态更新管理服健康扶贫对象与家庭医生团队签约后，可享受免费建立健康档案及动态更新管理服务，提供卫生计生政策宣传和健康教育，提供电话咨询、上门访视和家庭康复指导、健务，提供卫生计生政策宣传和健康教育，提供电话咨询、上门访视和家庭康复指导、健康生活行为干预指导等随访服务；免费为高血压、糖尿病患者及康生活行为干预指导等随访服务；免费为高血压、糖尿病患者及6565岁以上老年人等重点岁以上老年人等重点签约对象提供健康体检等相关服务；免费为签约对象及家人提供签约医疗机构及上级医签约对象提供健康体检等相关服务；免费为签约对象及家人提供签约医疗机构及上级医疗机构医生预约诊疗服务
16、；优价提供门诊检查等有关服务。疗机构医生预约诊疗服务；优价提供门诊检查等有关服务。（五）健康扶贫对象可享受哪些医疗卫生服务优惠政策？4、家庭医生签约服务政策二、夷陵区健康扶贫工作职责夷陵区健康扶贫工作职责夷陵区健康扶贫工作职责卫计部门卫计部门组织协调；宣传发动；落实住院报销救助、一站式服务、先诊疗后付费等政策。组织协调；宣传发动；落实住院报销救助、一站式服务、先诊疗后付费等政策。上级健康扶贫督导检查重点上级健康扶贫督导检查重点督导方式督导方式纳入扶贫攻坚督导重点，采取走访精准扶贫户、村委会、医疗机构，查看明白袋、纳入扶贫攻坚督导重点，采取走访精准扶贫户、村委会、医疗机构，查看明白袋、家庭医生签
17、约协议、信息平台和相关资料等形式督导考核。、家庭医生签约协议、信息平台和相关资料等形式督导考核。三、夷陵区健康扶贫存在问题夷陵区健康扶贫存在问题1.医保门诊政策群众难以接受。城乡医保政策调整后，门诊一般诊疗费、门诊慢性病补偿等政策未对农村贫困人口实行倾斜性政策，健康扶贫对象反向大。2.部分政策未涵盖区外医疗机构。减免医保门槛费、免交预收款、一站式服务等倾斜性政策执行未涵盖区外三级医疗机构，健康扶贫对象反响大。3.健康扶贫政策知晓率还比较低。由于政策体系完善周期长，宣传工作滞后，广大群众和基层干部对健康扶贫政策知晓率低。四、夷陵区2018年健康扶贫任务夷陵区2018年健康扶贫任务总体思路：以市、
18、区脱贫攻坚精神为指导，以确保全区整体脱贫为目标，紧紧围绕有效遏制因病致贫和因病返贫，大力开展培训宣传，狠抓“三个一批”强化落实，努力实现农村贫困人口健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助。主要目标：农村贫困人口医保报销比例达到90%以上，个人负担总费用控制在5000元以内；农村贫困人口家庭医生签约率达到90%以上，随访、体检服务率达到90%以上；农村贫困人口健康扶贫政策知晓率达到90%以上。工作重点：进一步完善“基本医保大病商业保险幸福夷陵 大病关爱 民生医疗救助 商业保险”健康扶贫保障政策体系,落实顶梁柱健康扶贫公益保险项目,狠抓健康扶贫政策培训,大力开展健康扶贫政策宣传,强化落实”大病集中救治一批、慢病签约管理一批、重病兜底保障一批”，加强督导考核。谢 谢！