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1、重型颅脑损伤患者重型颅脑损伤患者的临床观察与护理的临床观察与护理概 述颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%15%，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。颅脑损伤的定义：主要在外力作用下所致的损伤，占所有外伤死亡的70%。根据GCS评分分为：1315分为轻型颅脑损伤，9 12分为中型颅脑损伤，3 8分为重度颅脑损伤，8分以下预后较差。重度颅脑损伤包括广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤、颅内血肿等，大多病情重、变化快、并发症多、病死率高。Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼 4呼唤睁
2、眼 3刺痛睁眼 2无反应 1回答正确 5回答错误 4含糊不清 3唯有叹声 2无反应 1遵命动作 6定位运动 5肢体回缩 4肢体屈曲 3肢体过伸 2无反应 1病因及病理致病机理：根据暴力作用方式主要有两种：1.直接损伤：暴力直接作用于头部造成的损伤，包括加速性损伤、减速性损伤和挤压性损伤。2.暴力作用于身体其他部位而后传递到颅脑造成的损伤，包括传递性损伤、挥鞭式损伤和胸部挤压伤。病因及病理1.颅脑损伤分为原发性和继发性损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、颅内血肿等，直接导致脑细胞死亡，轴索断裂、功能丧失。颅内血肿有直接占位效应，造成颅内压增高，脑细胞水肿，脑组织受压缺血。2.分子和生化的
3、改变。3.身体其他系统的影响。临床表现1.伤后意识障碍程度重、时间长。2.伤后生命体征紊乱：血压时高时低、脉搏时快时慢、提问或高或低、呼吸不规则。3.眼部体征：瞳孔不等大、边缘不规则，或瞳孔极度缩小，或进行性散大。4.神经系统阳性体征：一侧或双侧肢体瘫痪、四肢肌张力高、去大脑强制，腱反射亢进，病理反射阳性。5.GCS评分：38分。加强全面和必要的监测入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理
4、。生命体征的观察特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。血压升高提示颅内高压。血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。意识的观察强调是观察意识的变化过程；在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷清醒再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、
5、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。瞳孔观察瞳孔观察 瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。瞳孔的观察强调注意观察瞳孔的变化情况。重症患者需1530 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。高颅压动
6、态观察高颅压动态观察 正常颅内压为5.013.5mmHg，或70180mmH2O。病理情况下，当颅内压20mmHg时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有较重的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射性呕吐、昏迷等症状。应激性溃疡的观察应激性溃疡的观察 重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。应激性消化道溃疡出血的护理注意观察胃液的性状和引流量：如行鼻饲
7、前应回抽胃液观察；无出血患者应尽早鼻饲流质饮食，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生，及时预防应用胃酸抑制剂。发现已有显性出血者，应观察出血量，必要时胃管内注入云南白药、止血（凝血酶）及胃黏膜保护剂等。肢体运动观察肢体运动观察 一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。脑疝的观察脑疝的观察 脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及
8、移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。(1)小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。(2)枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。脑死亡标准脑死亡标准 、深度昏迷；、深度昏迷；、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后min呼吸无呼吸无恢复；恢复；3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；4、脑干反射消失，如头、脑干反射消失，如头
9、-眼反射、眼眼反射、眼-前庭反射、冷热水实前庭反射、冷热水实验等；验等；5、血压须靠升药维持；、血压须靠升药维持；6、脑电图平坦；、脑电图平坦；7、阿托品试验无反应，静脉内注入、阿托品试验无反应，静脉内注入13mg无心跳加速。无心跳加速。上述情况持续上述情况持续6h以上。以上。颅脑外伤的术后护理1)体位 除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高1530度，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。颅脑外伤的术后护理2)气道的护理 1：保持呼吸道通畅 由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重
10、者可致死.急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（块）、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。气切护理气管切开的护理（1）l 固定好插管，防止插管脱落移位。l 为减轻插管对咽后壁的压迫、刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。l 气囊管理工作:放气前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺内引起感染。气管切开的护理（2）严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。吸痰管的粗细要适宜，吸痰
11、动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。气管切开的护理（3）保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液68mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗感染的目的。预防肺部感染的护理经常肺部听诊、评估气道情况，及时吸痰；气道切开者，气道湿化量要保持在250500 mld，以稀释呼吸道分泌物。达到痰液引流，减少潴留。经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及时吸痰。手法要轻，吸痰时间15 S，每次吸痰
12、前后应提高吸氧浓度，甚至于100纯氧吸入5min后再吸痰。3)负压引流的护理 (1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液.负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的23天拔除。(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被渗血浸透应及时更换。管道的护理特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引
13、来更多的护理问题。常见的引流管1 脑室引流脑室引流2 创腔引流创腔引流3 硬膜下引流硬膜下引流4 脓腔引流脓腔引流5 腰大池置管外引流腰大池置管外引流 1、脑室引流护理：目的脑室引流护理：目的维持颅内压维持颅内压1）引流管位置引流管位置：流出口需：流出口需高于侧脑室平面高于侧脑室平面1015cm。2）引流速度及引流量引流速度及引流量：总量总量40mmHg为严重高颅压.监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。6)输液的控制 脱水药物的应用；脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法.静脉输
14、入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等.摄入量限制在15002000ml/d，24h均衡进入体内，量出为入。甘露醇要在520min静脉点滴完毕，记录好尿量。7)营养的补充 颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注脑外伤流质.除采用鼻饲维持营养外，还应给予适当的静脉营养，可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂等以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。8)体温的检测 高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在38以下。宜以物理降温为主。药
15、物降温应注意大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理和皮肤护理.室内应空气流通，并定时进行空气消毒。9)脑脊液漏的护理 脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，处理不当可导致颅内感染。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。“三不”：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15（或遵医嘱）。可以在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾。“一抗”：配合抗生素治疗，预防感染。10)尼莫地平药物的使用注意点 重度颅脑外伤容易发生脑血管痉挛，引起脑缺氧
16、，从而加重脑水肿及脑损害。伤后早期应用尼莫地平，以缓解脑血管痉挛.使用时要用推注泵控制滴速。使用过程中要重视患者的主诉，出现头痛、心慌、面色潮红、血压下降等要即使通知医师来处理。11)颅骨缺损的护理 颅骨缺损患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压.通过测试缺损区皮肤的张力高低，了解颅内压的变化。颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后3-6个月行颅骨修补。12)癫痫的预防与处理 外伤性癫痫是指颅脑损伤后发生的癫痫，伤情越重，并发癫痫的机会越多。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。严重者可危及生命，所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物，定时测药物的血浓度，来调整剂量，并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。总 结总之，特重型颅脑损伤具有脑伤重、病情复杂、变化快、护理任务繁重等特点。因此在救治过程中，观察病情既要观察整体，又要注意重点，随时保持跟医师诊疗方案上的协作，在观察中做到认真、耐心、细致并做好记录。严密细致及时地观察病情变化、全方面的精心护理、高度的责任心是确保护理质量和护理安全，减少并发症的发生，降低死亡率，提高治愈率的关键。