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1、医院感染的诊断标准及病例分析医院感染的诊断标准及病例分析渝北区中医院院感科渝北区中医院院感科 刘巧刘巧,彭旭彭旭 2017-12-182017-12-181一、医院感染现状一、医院感染现状2三级医院评价指标三级医院评价指标u 医院感染率医院感染率10%10%u 医院感染漏报率医院感染漏报率10%10%卫生部医疗质量万里行检查标准卫生部医疗质量万里行检查标准 3信息感控感控专职人人员不能及不能及时发现漏漏报医院感染医院感染诊断断标准掌握不全准掌握不全医生缺乏医生缺乏上上报意意识医院感医院感染漏报染漏报率高率高管理制度落制度落实不到位不到位培培训不到位不到位科室感控小科室感控小组未未发挥作用作用人
2、员医院感染病例漏报率高根本原因分析医院感染病例漏报率高根本原因分析对医院感染医院感染认识不足不足信息化信息化水平低水平低4n 医生提高对医院感染病例的上报意识医生提高对医院感染病例的上报意识n 医院感染病例漏报减少医院感染病例漏报减少5二、医院感染的临床特征二、医院感染的临床特征6感染与医院感染的概念感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称可称为感染性疾病。感染性疾病。7v社区感染：患者入院时已经存在或处于潜伏 期的感染。8 广义地讲，医
3、院感染的对象包括住院病人、医院广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染。以称为医院感染。医院感染医院感染广义广义由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院9医院感染医院感染狭义狭义v 住院病人在医院内获得住院病人在医院内获得 住院期间发生（潜伏期）住院期间发生（潜伏期）4848小时小时 医院获得出院后发生医院获得出院后发生 入院前已开始入院前已开始 入院时已
4、存在入院时已存在v医院内工作人员在医院内获得医院内工作人员在医院内获得 10医院感染暴发医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生发生3 3例以上同种同源感染例以上同种同源感染病例的现象。病例的现象。11医院感染分医院感染分类12传播途径传播途径 1314人体正常菌群人体正常菌群15v内源性感染（自身感染）：内源性感染（自身感染）：指原来存在于指原来存在于肠道、道、口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素口、咽、阴道等部位的正常菌群，由于各种因素的影响，如宿主患病、外科手的影响，如宿主患病、外科手术、应用抗菌用抗菌药物、物、抗抗肿瘤化瘤化疗
5、、激素等，致使机体免疫力低下，在、激素等，致使机体免疫力低下，在机体其他部位造成的感染。机体其他部位造成的感染。16引起医院感染常见的病原体引起医院感染常见的病原体肺炎克雷伯菌171 1、接触传播、接触传播（1）直接接触）直接接触（2）间接接触接接触2 2、飞沫传播、飞沫传播3 3、空气传播、空气传播4 4、共同媒介传播、共同媒介传播 （1）饮水和食物水和食物传播播（2）输液制品的液制品的传播播（3）血液及血液制品）血液及血液制品传播播（4）医）医疗器械和器械和设备5 5、生物媒介传播、生物媒介传播18空气、水空气、水侵入性操作侵入性操作接触传播接触传播 医院感染的主要传播途径医院感染的主要传
6、播途径19u 机体免机能严重受损者机体免机能严重受损者u 婴幼儿及老年人婴幼儿及老年人u 营养不良者营养不良者u 接受各种免疫抑制剂治疗者接受各种免疫抑制剂治疗者u 长期使用广谱抗菌药物者长期使用广谱抗菌药物者u 接受各种侵袭性操作者接受各种侵袭性操作者u 住院时间长者住院时间长者u 手术时间长者手术时间长者u 20 接触传播接触传播医院感染2122n19931993年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒年安徽黄山市某医院妇产科柯萨奇病毒B3B3感染爆发，感染爆发，1414例患儿发病，例患儿发病，1010例死亡例死亡n19981998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染年广东深圳妇
7、儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发，切开感染166166例例n20052005年安徽宿州年安徽宿州“眼球事件眼球事件”n20052005年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致年德惠市艾滋病病毒感染者献血，致1818人被感染人被感染n20082008年西安交大附属第一医院新生儿科年西安交大附属第一医院新生儿科9 9例新生儿发生院感，例新生儿发生院感，8 8例死亡例死亡n20082008年福建三明二院麻醉事件年福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡四名患者死亡n20092009年天津市蓟县妇幼保健院年天津市蓟县妇幼保健院6 6例新生儿发生院感，其中例新生儿发生院感，其中5 5例死亡例死亡n20132013年安徽
8、省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件年安徽省淮南市新华医院血透丙肝暴发事件n23n 患者：住院时间延长、人身伤害、医疗费用增加n 医务人员：职业安全受威胁、医疗纠纷增加、相关人员被处分n 医院：声誉受损、行政处罚、业务关停、经济赔偿n 社会：进一步损害医院和医务人员形象，增加医疗行为的风险 24医院感染的临床特征医院感染的临床特征（一）临床表现的非典型性：（一）临床表现的非典型性：v1.1.医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖：医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖：如尿毒症并如尿毒症并肺水肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。v2.2.病人的反映各有不同，如老
9、年人的感染尤其是老年性肺炎病人的反映各有不同，如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热；可以不发热；v3.3.免疫功能严重低下者；免疫功能严重低下者；吞噬吞噬细胞的吞噬和胞的吞噬和趋化功能受抑制，化功能受抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活，只在活检时才才发现大量病大量病原体。原体。25v4.4.住院中曾接受抗感染治住院中曾接受抗感染治疗，使炎症的表，使炎症的表现轻化和不典型：化和不典型：如神如神经外科外科术后后脑膜炎，除膜炎，除发热外，外，颅高高压及及脑膜刺激征可膜刺激征可不明不明显，甚至，甚至脑脊液改脊液改变也只有白也只有白细胞胞轻度升高。度升高。v5.医医
10、院感染易院感染易为复数菌或混合菌感染，且复数菌或混合菌感染，且抗生抗生素素应用中可用中可出出现二重感染，故二重感染，故临床表床表现较为复复杂。26（二）、感染流行特征：（二）、感染流行特征：v 1.1.感染发生多与侵入性操作有关；感染发生多与侵入性操作有关；侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病侵入性操作极易破坏人体的正常屏障，可将一些条件致病菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心菌带入或将正常菌群异位定植。重点关注使用呼吸机，中心静脉插管，尿道插管患者。静脉插管，尿道插管患者。每天评估，尽早拔管。每天评估，尽早拔管。2.2.手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染
11、的手，可手的污染是引起医院感染的主要途径，通过污染的手，可直接、间接引起感染和造成感染的流行直接、间接引起感染和造成感染的流行27v 某院ICU 2013年10月1017日相继发生4例肺部感染病例，疑似医院感染暴发。感染管理科进行流行病学调查，发现首例感染病人是5床，因脑出血入院治疗，10月7日，痰培养为鲍曼不动杆菌，随后发生3例病人 男2例，女1例，原发病：1例脑出血，1例肺心病，1例脑挫伤。均接受相同操作，呼吸机辅助呼吸。2例气管插管，1例气管切开，3例都相继出现下呼吸道感染症状和体征。痰培养均为鲍曼不动杆菌生长，血清学鉴定为同源性（药敏结果基本一致）。初步考虑为疑似医院感染暴发，特点呈外
12、源性感染引起。28 对多位ICU工作人员手、病房空气、呼吸机管道，心电监护仪、床护栏、水龙头等环境物体表面进行监测采样，以明确感染途径，查找感染源。两天后，监测采样结果出来了：1、呼吸机管道监测培养无细菌生长（由消毒供应中心集中处置消毒灭菌后使用）排除了由呼吸机管道污染或灭菌不合格引起的感染；2、空气培养符合标准，无鲍曼不动杆菌生长，排除由空气传播引起的感染；3、心电监护仪表面采样培养出鲍曼不动杆菌，多位ICU工作人员手培养为鲍曼不动杆菌生长，血清学证实与痰标本是同源。本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发，手直触，间接传播和环境污染是造成感染暴发的主要原因。29v鲍曼不曼不动杆菌是人体定植菌群
13、的一部分，杆菌是人体定植菌群的一部分，对生存生存环境境要求很低，在医院要求很低，在医院环境中容易存活，并且存活境中容易存活，并且存活时间长。由。由于一般常于一般常规性的消毒性的消毒剂不能将其不能将其杀灭，因此医，因此医务人人员的手的手及使用中的医及使用中的医疗器械有可能成器械有可能成为重要的交叉感染媒介。重要的交叉感染媒介。30三、医院感染诊断三、医院感染诊断31下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染1 1无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院4848小时后发生小时后发生的感染为医院感染的感染为医院感染（绝大多数非法定大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、染病的感染，
14、如肺炎、尿路感染、败血症血症等无明确潜伏期等无明确潜伏期）有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染期后发生的感染为医院感染(主要是法定传染病主要是法定传染病)。入院入院发病病具有明具有明显潜伏期者潜伏期者平均潜伏期平均潜伏期无明无明显潜伏期者潜伏期者48小小时注意：潜伏期注意：潜伏期平均潜伏平均潜伏期期48小小时+322 2本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。v如如:输血相关感染和手血相关感染和手术切口感染。切口感染。v无植入物手无植入物手术后后30天内天内、有植入物、有植入物(如人工心如人工心脏瓣膜、人造
15、瓣膜、人造血管、机械心血管、机械心脏、人工关、人工关节等等)术后后1年内年内发生的与手生的与手术有关有关并涉及切口深部并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉深筋膜和肌肉)的感染。的感染。333 3在原有感染基础上出现其它部位新的感染在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症除外脓毒血症迁徙灶迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体体(排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)的感染。的感染。v注意：在原有感染基注意：在原有感染基础上出上出现其他部位新的感染其他部位新的感染肺炎肺炎败血症，属新的医院感染血症，属新的医院感染迁徙
16、灶不算医院感染：迁徙灶不算医院感染：败血症后在血症后在远隔器官或隔器官或组织形成病灶，形成病灶，如肝、如肝、肾、盆腔等部位出、盆腔等部位出现继发脓肿。局部蔓延：如肺炎。局部蔓延：如肺炎发生同生同侧脓胸。胸。34v某院神某院神经内科一位内科一位脑梗死患者肺部感染梗死患者肺部感染-痰液培养：金黄色痰液培养：金黄色葡萄球菌，在治葡萄球菌，在治疗过程中，病情加重，气管插管，再次程中，病情加重，气管插管，再次进行行痰液培养：痰液培养：铜绿假假单胞菌，是新的医院感染。胞菌，是新的医院感染。v脑梗死患者梗死患者长期卧床，意期卧床，意识障碍，致使呼吸道分泌物障碍，致使呼吸道分泌物难于排于排出，出，这是是脑梗死
17、患者容易梗死患者容易发生肺部感染的原因。生肺部感染的原因。铜绿假假单胞胞菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、菌可广泛定植于医院内各种潮湿物体表面（如氧气湿化瓶、门把手等）。把手等）。35v培养出来的微生物培养出来的微生物病原体病原体v可能是定植或可能是定植或污染染v常常见情况：痰和分泌物情况：痰和分泌物标本中的菌种替本中的菌种替换v感染、定植感染、定植还是是污染？染？v需依据患者需依据患者临床表床表现364 4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注意：注意：宫内感染与新生儿感染内感染与新生儿感染鉴别：v宫内感染内感染院内感染院内感染v患儿一般
18、反患儿一般反应差差患儿患儿一般反一般反应好好v口鼻腔分泌物涂片口鼻腔分泌物涂片脓球（球（+）涂片涂片脓球（球（-）v出生后出生后48小小时内内出出现明明显出生出生48小小时以后以后出出现临床症状和床症状和体征体征37 5 5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。等的感染。v注意：潜在性感染激活：注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不核等，一般不发病，病，细菌或病毒菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激因的激发下，下，如如创伤、放
19、射治、放射治疗、使用激素等，病原体重新活、使用激素等，病原体重新活动起来，引起来，引起机体起机体组织损伤。38 6 6医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。39下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染病人病人发生急性多生急性多发性性创伤、烧伤和急性和急性脑卒中，几小卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。内即入院，病前健康无感染。这类病人病人发生感染即使生感染即使发生生在在48小小时以内也列入医院感染，因以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。菌引起下呼吸道感染。
20、另外，另外，严重重创伤可致全身炎症反可致全身炎症反应综合征和合征和脓毒症，毒症，肠道道细菌移位也可菌移位也可发生在生在24小小时左右。左右。40下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染1 1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。表现。各种微生物（细菌）经常从不同的环境侵入到人体，并能在一定的部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为定植。定植是感染的前提，感染是定植的结果(条件致病菌)。定植和感染均可在医院内传播，具有高危害。412 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。v生物性因子指的就是微
21、生物，更具体一点指的就是致病微生物性因子指的就是微生物，更具体一点指的就是致病微生物。生物。v非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，非生物性因子指的就是除生物性因子以外的所有致病因子，包括物理的和化学的，如灼包括物理的和化学的，如灼伤引起的引起的红肿热痛。痛。42 3 3新生儿经胎盘获得新生儿经胎盘获得(出生后出生后4848小时内发病小时内发病)的感染，如单的感染，如单纯疱疹、弓形体病、纯疱疹、弓形体病、水痘等。水痘等。434 4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。v注意：注意：慢性感染在医院内急性慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。作不属
22、于医院感染。v如慢性如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。44v感染性疾病本身并感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝膜炎；菌血症并肝脓肿。v另外另外邻近部位感染的自然近部位感染的自然扩散也不列入医院感染散也不列入医院感染统计，如肺，如肺部感染所致部感染所致脓胸。胸。45医院感染医院感染诊断依据断依据1.详细的病史（既往史、的病史（既往史、现病史）病史）2.疾病疾病发展展过程的程的记录3.实验室及影像学室及影像学检查结果果4.易感因素易感因素5.流行病学流行病学资料料6.入院至入院至发病病时间7.该
23、感染平均潜伏期感染平均潜伏期医院感染主要依据医院感染主要依据临床床诊断，力求作出病原学断，力求作出病原学诊断。断。46医院感染医院感染诊断分断分为临床床诊断和病原学断和病原学诊断两个断两个层面面v临床床诊断不依断不依赖培养，培养出培养，培养出细菌菌/真菌真菌感染感染v分泌物、痰培养：分泌物、痰培养：污染、定植、感染染、定植、感染v经管道取的培养（管道取的培养（导管尿、管尿、导管血、管血、T管胆汁、引管胆汁、引v流液等）：流液等）：污染、定植、感染染、定植、感染v无菌部位（血、无菌部位（血、脑脊液等）培养：脊液等）培养：污染、感染染、感染v难以以鉴别是炎性反是炎性反应或感染或感染时，应送常送常规
24、（查vWBC、脓细胞）而非培养胞）而非培养47诊断医院感染依据断医院感染依据v特异性指特异性指标支持的支持的临床床诊断如断如:WBCDC、CRP、PCTv医院感染主要依据医院感染主要依据临床床诊断，力求作出病原学断，力求作出病原学诊断。断。24小时填报48医院感染部位：医院感染部位：12大类大类v1、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染v2、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎、心血管系统：心肌炎或心包炎、心内膜炎v3、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染、血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染v4、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗
25、菌药物相关、腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染v5、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内、中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内49v6、泌尿系统：、泌尿系统：v7、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染、手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染v8、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿、皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病v9、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染
26、、骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、锥间盘感染v10、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内、生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它感染膜炎、其它感染v11、口腔、口腔v12、其它部位、其它部位50呼吸系呼吸系统v一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染v二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染51一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染v临床床诊断断发热(38.0超超过2天天)有鼻咽、鼻旁有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表呼吸道急性炎症表现。v病原学病原学诊断断临床床诊断基断基础上，分泌物涂片或培养可上，分泌物涂片或培养可发现有意有意义的病原微生物。的病原微生物。v说
27、明明：必：必须排除排除“普通感冒普通感冒”和非感染性病因和非感染性病因(如如过敏敏等等)所致的上呼吸道急性炎症。所致的上呼吸道急性炎症。52入院入院48小小时后后发生的上呼吸道感染，无生的上呼吸道感染，无论是何种病原体是何种病原体引起，理引起，理论上都属于院内感染，都要上都属于院内感染，都要进行治行治疗并并给出感染的出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，断，但具体到上呼吸道感染，还是要是要严格按照医院感染格按照医院感染诊断断标准，除了有症状体征以外，准，除了有症状体征以外，还要考要考虑发热38.0超超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染出上
28、呼吸道感染的的诊断。断。53二、下呼吸道感染二、下呼吸道感染v临床床诊断断符合下述两条之一即可符合下述两条之一即可诊断。断。1症状症状-咳嗽、痰粘稠，咳嗽、痰粘稠，体征体征-肺部肺部罗音，并有下列情音，并有下列情况之一：况之一：(1)发热。(2)白白细胞胞总数和数和(或或)嗜中性粒嗜中性粒细胞比例增高。胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸示肺部有炎性浸润性病性病变。542慢性气道疾患患者慢性气道疾患患者稳定期定期继发急性感染（急性感染（稳定期定期必必须在半月以上在半月以上）v急性感染急性感染+病原学改病原学改变v急性感染急性感染+X线胸片明胸片明显改改变或新病或新病变55病原学病原学诊断断v
29、符合下述六条之一即可符合下述六条之一即可诊断。断。1经筛选的痰液，的痰液，连续两次两次分离到相同病原体。分离到相同病原体。2痰菌定量培养病原菌数痰菌定量培养病原菌数106cfum1。3血培养或胸腔血培养或胸腔积液分离到病原体。液分离到病原体。564经纤维支气管支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌或人工气道吸引采集的分泌物病原菌数数105cfuml；经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数支气管肺泡灌洗分离到病原菌数104cfuml；原有慢性阻塞性肺病包括支气管；原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病者病原菌数必原菌数必须103cfuml。57痰痰标本来源病原菌数本来源病原菌数v支气管支气管镜或人工气道
30、吸引或人工气道吸引105cfu/mlv支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)104cfu/mlv防防污染染标本刷本刷(PSB)、防、防污染支气管肺泡灌洗染支气管肺泡灌洗(PBAL)103cfu/ml585痰或下呼吸道采痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的本中分离到通常非呼吸道定植的细菌菌或其它特殊病原体。或其它特殊病原体。6免疫血清、免疫血清、组织病理病理病原病原诊断断证据。据。59说明明：1痰液痰液筛选的的标准准为痰液涂片痰液涂片镜检v鳞状上皮状上皮细胞胞25个个/低倍低倍视野野v鳞状上皮状上皮细胞胞:白白细胞胞1：2.5v免疫抑制和粒免疫抑制和粒细胞缺乏患者胞缺乏患者见到柱状上皮
31、到柱状上皮细胞或胞或锥状上皮状上皮纽胞与白胞与白细胞同胞同时存在，白存在，白细胞数量可以不胞数量可以不严格限定。格限定。602应排除排除非感染性非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病病变局限于气道者局限于气道者为医院感染气管一支气管炎；出医院感染气管一支气管炎；出现肺肺实质炎症炎症(X线显示示)者者为医院感染肺炎医院感染肺炎(包括肺包括肺脓肿)。报告告时需分需分别标明。明。61泌尿系泌尿系统62临床床诊断断v症状症状-尿路刺激症状尿路刺激症状(尿尿频、尿急、尿痛等、尿急、尿痛等)可能可能发热。v
32、体征体征-下腹触痛、下腹触痛、肾区叩痛，区叩痛，并具有下列情况之一：并具有下列情况之一：1尿尿检WBC男性男性5个高倍个高倍视野，野，女性女性10个高倍个高倍视野，野，插插导尿管患者尿管患者应结合尿培养合尿培养2临床床已已诊断断为泌尿道感染或抗菌治泌尿道感染或抗菌治疗有效而有效而认定的定的泌尿道感染。泌尿道感染。63有症状有症状CAUTI判断判断标准准v 患者留置导尿管2天后且在拔管当天或1天后。v 患者至少具有以下体征或症状之一，排除其他原因：v 发热（38）v 尿频 v 尿急 v 排尿困难 v 耻骨压痛 v 肋脊角疼痛或压痛 v 以及尿培养阳性，且菌落数105 cfu/ml（病原体2种）6
33、4无症状无症状CAUTI判断判断标准准v患者留置导尿管2天后且仍在留置期间；或者留置2天后且在拔管当天或1天后。v无上述有症状尿路感染的症状体征 v尿培养尿路病原体阳性、细菌数105CFU/mL（2菌）v且有至少一种血培养阳性病原菌与尿培养病原菌相匹配v（当匹配的病原菌为皮肤常居菌时须至少两次不同时段v不同部位的血培养阳性病原菌相同）v 尿路感染病原体：革兰阴性杆菌、葡萄球菌、酵母菌、溶v血链球菌、肠球菌、阴道嗜血杆菌、脲气球菌、脲酶阳性的棒状杆菌65病原学病原学诊断断v病原学病原学诊断断临床床诊断基断基础上，符合下述四条之一即可上，符合下述四条之一即可诊断。断。1清清洁中段尿或中段尿或导尿留
34、取尿液尿留取尿液(非留置非留置导尿尿)培养革培养革兰阳性阳性球菌球菌菌数菌数104cfum1、革革兰阴性杆菌阴性杆菌菌数菌数105cfuml。2耻骨耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数菌菌数103cfuml。663.新新鲜尿液尿液标本本经离心离心应用相差用相差显微微镜检查(1X400)，在，在30个个视野中有半数野中有半数视野野见到到细菌。菌。4无症状性菌尿症无症状性菌尿症：患者：患者虽然无症状，但在近期然无症状，但在近期(通常通常为1周周)有内有内镜检查或留置或留置导尿史，尿液培养革尿史，尿液培养革兰阳性球菌阳性球菌浓度度104cfum1、革、革兰阴性杆菌阴性杆菌浓
35、度度105cfum1，应视为泌泌尿系尿系统感染。感染。67说明：明：1非非导尿或穿刺尿液尿或穿刺尿液标本本细菌培养菌培养结果果为两种或两种以上两种或两种以上细菌，需菌，需考考虑污染染可能，建可能，建议重新留取重新留取标本送本送检。2尿液尿液标本本应及及时接种。若尿液接种。若尿液标本在室温下放置超本在室温下放置超过2小小时，即使其接种培养，即使其接种培养结果果细菌菌数菌菌数104或或105cfum1，亦不，亦不应作作为诊断依据，断依据，应于重新留取于重新留取标本送本送检。68v败血症血症v【临床床诊断断】发热38或低体温或低体温36，可伴有寒，可伴有寒战，并，并合并下列情况之一：合并下列情况之一
36、：v1有入侵有入侵门户或迁徙病灶或迁徙病灶v2有全身中毒症状而无明有全身中毒症状而无明显感染灶感染灶v3有皮疹或出血点、肝脾有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒大、血中性粒细胞增多伴核左胞增多伴核左移，且无其它原因可以解移，且无其它原因可以解释v4收收缩压低于低于90mmHg，或，或较原收原收缩压下降超下降超过40mmHg69v说明：明：1入院入院时有有经血液培养血液培养证实的的败血症，在入院后血血症，在入院后血液培养又出液培养又出现新的非新的非污染菌，或医院染菌，或医院败血症血症过程中又出程中又出现新新的非的非污染菌，均属另一次医院感染染菌，均属另一次医院感染败血症。血症。v2血液培养分离出常
37、血液培养分离出常见皮肤菌，如皮肤菌，如类白喉杆菌、白喉杆菌、肠杆菌、杆菌、凝固凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两采血，有两次或多次培养阳性。次或多次培养阳性。70v（一）、表浅手（一）、表浅手术切口感染切口感染v（二）、深部手（二）、深部手术切口感染切口感染v（三）、器官（三）、器官(或腔隙或腔隙)感染感染手手术部位感染（部位感染（SSI）71SSI细菌的来源菌的来源空气空气5%手手术器械器械10%植入物植入物手手术人人员35%口、鼻、手口、鼻、手患者患者50%皮肤皮肤72737475RevisionDuetoInfectionvFriedma
38、n(1990):4%(5/137)vKim et al.(2003):13%(8/60)vShai et al.(2003):23%(18/78)vPuyi et al.(2008):5%(113/2637)vGarcia.(2010):42%(19/45)vCho et al.(2010):39%(44/113)767778Late-OnsetVascularGraftInfectionSlime-FormingSlime-FormingStaphylococcus epidermidisStaphylococcus epidermidis79195,00031,22480死亡率死亡率 X4
39、住院日數住院日數 X44060SSI可预防81SSI的分类SkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口浅切口浅切口浅切口浅层组织层组织的的的的SSISSI 切口深切口深切口深切口深层组织层组织的的的的SSISSI 器官器官器官器官/腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSI8283 外科手术部位感染外科手术部位感染l占整个住院病人院内感染总数占整个住院病人院内感染总数 的的1416l院内感染的第三大原因，仅次院内感染的第三
40、大原因，仅次于泌尿感染和肺炎于泌尿感染和肺炎l38的院内感染均与外科部位的院内感染均与外科部位感染有关感染有关l外科部位感染中有外科部位感染中有2/3是切口感是切口感染，其余为脏器或腔隙感染染，其余为脏器或腔隙感染UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14-16Pneumonia OthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection3884(一一)表表浅手浅手术切口感染切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内 【临床诊断】具有
41、下述两条之一即可诊断 1表浅切口有表浅切口有红、肿、热、痛，或有、痛，或有脓性分泌性分泌物物2临床医床医师诊断的表浅切口感染断的表浅切口感染。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染 难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞 85（二）切口深部组织感染（二）切口深部组织感染v 无植入物术后30天（有植入物术后1年）内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织的感染【符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断】v 1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术 后引流液除外。v 2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌 物或有发热38，局部有疼痛或压痛。v 3再次手术探查、经组织
42、病理学或影像学检查发现 涉及深部切口脓肿或其它感染证据。v 4临床医师诊断的深部切口感染。86注意：注意：难以判断以判断时，建，建议送分泌物常送分泌物常规了解有无白了解有无白细胞和胞和脓细胞胞同同时累及切口浅部累及切口浅部组织和切口深部和切口深部组织的感染的感染归为切口深部切口深部组织感染；感染；经切口引流所致的器官切口引流所致的器官/腔隙感染，腔隙感染，无需再次手无需再次手术者，者，应视为切口深部切口深部组织感染。感染。87（三（三)、器官、器官/腔隙感染腔隙感染 术后后3030天（有植入物天（有植入物术后后1 1年）内年）内发生的生的累及累及术中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，中解剖部位（
43、如器官或腔隙）的感染，并符合下列条件之一：并符合下列条件之一：【符合上述符合上述规定，并具有下述条件之一即可定，并具有下述条件之一即可诊断断】1.1.器官或腔隙穿刺引流或穿刺出器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。液。2.2.从器官或腔隙的分泌物或从器官或腔隙的分泌物或组织标本中培养出病原微本中培养出病原微生物。生物。3.3.经直接直接检查、再次手、再次手术、病理学或影像学、病理学或影像学检查，发现器官或腔隙器官或腔隙脓肿或其它感染或其它感染证据据88四、医院感染案例分析四、医院感染案例分析89医院感染案例分析医院感染案例分析1患者甲，于患者甲，于2017年年2月月2日以化日以化脓性性阑尾炎尾炎诊断
44、入断入院，入院当天急院，入院当天急诊行行阑尾切除手尾切除手术。2月月6日，患者切口日，患者切口红、肿、热，有，有脓性分泌物。性分泌物。是否医院感染？是否医院感染？表浅表浅切口组织感染切口组织感染90虽然化然化脓性性阑尾炎穿孔尾炎穿孔为感染性手感染性手术，但其感染部位，但其感染部位为腹腔，如果手腹腔，如果手术后后发生切口感染即生切口感染即说明手明手术过程可能存程可能存在在问题，导致手致手术部位被腹腔或部位被腹腔或环境中的境中的细菌所菌所污染，故染，故应为医院感染。符合医院感染。符合医院感染医院感染诊断断标准准中的中的“在原有在原有感染基感染基础上出上出现其他部位新的感染其他部位新的感染”91医院
45、感染案例分析医院感染案例分析2v病人，女、病人，女、6565，入院日期：，入院日期：20172017年年5 5月月8 8日，感染日期：日，感染日期：20102010年年5 5月月2929日，入院诊断：日，入院诊断：2 2型糖尿病，类风湿性关节型糖尿病，类风湿性关节炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病炎，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病v诊断：慢性胆囊炎急性发作诊断：慢性胆囊炎急性发作v问题：问题：是否医院感染？是否医院感染？No92依据依据下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染 患者原有的慢性感染在医院内急性发作患者原有的慢性感染在医院内急性发作93医院感染案例分析医院感染案例分析3患者，女，2
46、0岁，以“反复右下腹疼痛1年半，再发伴加重7 天”为主诉于11月12日入院，诊断：“慢性阑尾炎急性发 作”，11月15日行“阑尾手术切除术”。11月21日患者切口拆线后出现手术切口渗液，呈淡黄色，无臭味，行切口引流;11月22日引流液培养结果：大肠埃希菌生长；11月24日二次送检培养结果：同前。本科诊断：手术切口脂肪液化问题：是否院内感染？切口感染(深部切口感染)94分析：分析：v考考虑为手手术切口感染（深部切口感染）切口感染（深部切口感染）v诊断依据断依据为二次引流液培养二次引流液培养结果：大果：大肠埃希菌生埃希菌生长；v脂肪液化培养脂肪液化培养应无菌，也可通无菌，也可通过镜检看是否脂肪看是
47、否脂肪细胞多于胞多于白白细胞，如果脂肪胞，如果脂肪细胞多于白胞多于白细胞，胞，则考考虑为脂肪液化，脂肪液化，反之，反之，则为感染。感染。95切口感染切口感染脂肪液化脂肪液化发生原因发生原因病原微生物通过伤口侵入，病原微生物通过伤口侵入，引起组织损伤性病变。引起组织损伤性病变。切口处脂肪较多、采用电刀切口处脂肪较多、采用电刀不当，不当，术后脂肪组织发生术后脂肪组织发生无菌性坏死无菌性坏死,形成较多渗液。形成较多渗液。临床表现临床表现切口局部有红肿热痛以及切口局部有红肿热痛以及脓性分泌物。脓性分泌物。术后术后5 57d7d，切口有较多渗，切口有较多渗液，敷料上有黄色渗液，切液，敷料上有黄色渗液，切
48、口无红肿及压痛。口无红肿及压痛。分泌物涂片分泌物涂片有大量脓细胞或有细菌有大量脓细胞或有细菌 可见大量脂肪滴可见大量脂肪滴 分泌物培养分泌物培养有细菌生长有细菌生长连续连续3 3次培养无细菌生长次培养无细菌生长 96医院感染案例分析医院感染案例分析4v男，男，3535岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性呼吸音略粗，无干湿性啰啰音，心率音，心率7070次每分，律齐，腹部次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。血平软无压痛，肝
49、脾未扪及。血WBC+DCWBC+DC正常，尿常规正常，正常，尿常规正常，CRPCRP及及PCTPCT均正常，胸片正常。痰培养：均正常，胸片正常。痰培养：PDR-ABPDR-AB（泛耐药（泛耐药鲍曼不动杆菌）。鲍曼不动杆菌）。v请问如何诊断和处置感染情况。请问如何诊断和处置感染情况。97从痰从痰标本中本中检出泛耐出泛耐药鲍曼不曼不动杆菌，但杆菌，但临床症状体征床症状体征均没有肺部感染的特征，可能是泛耐均没有肺部感染的特征，可能是泛耐药鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的定植定植。应该严格按照接触隔离措施做好隔离，格按照接触隔离措施做好隔离，严格格执行手行手卫生，器生，器械械专用并做好消毒。密切关注其他易感人
50、群，提高用并做好消毒。密切关注其他易感人群，提高标本送本送检率，防止泛耐率，防止泛耐药鲍曼不曼不动杆菌在医院杆菌在医院传播。播。98医院感染案例分析医院感染案例分析5v男，男，5858岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，岁，急性蛛网膜下腔出血，发热，38-3938-39，偶有，偶有寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏寒战，无咳嗽咳痰，大便正常，留置导尿管。体查：浅昏迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，迷，口腔无白膜，颈软，心肺无异常，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。检查：血肝脾未扪及。检查：血WBC20X10WBC20X109 9/L,N90.0%/L,N90.0%，尿常规：