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1、下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理 郭燕郭燕 概述下肢深静脉血栓（DVT）是临床上常见的周围血管疾病。是指在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。下肢静脉分成深浅两组。1.1.深静脉位于肌肉中间与深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。髂外静脉。2.2.浅组静脉于皮下，主要浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内
2、侧上行至腹侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进股沟韧带下方卵圆窝处进入股静入股静 内容简介1.1.病因病因2.2.临床分型临床分型3.辅助检查辅助检查4.治疗治疗5.护理护理 目的 掌握下肢深静脉血栓疾病的相关知识、形成原因及护理措施 研判骨折手术后患者护理问题 了解下肢深静脉血栓治疗的新进展病因病因（1 1）血流滞缓血流滞缓 （2 2）血管壁损伤或异物置入血管壁损伤或异物置入（3 3）血液高凝状态血液高凝状态血流滞缓血流滞缓KakkarKakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。静脉淤血后造成局部
3、组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVTDVT。血管壁损伤血管壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核
4、苷酸静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。凝血途径，导致血栓形成。血液高凝状态血液高凝状态组组织织和和细细胞胞的的损损伤伤见见于于休休克克、创创伤伤、手手术术、组组织织坏坏死死和和输血反应等。输血反应等。药药物物所所致致见见于于长长期期使使用用雌雌激激素素导导致致血血管管内内溶溶血血等等副副作作用用，肝素治疗病人有肝素治疗病人有5%5%产生肝素血小板抗体。产生肝素血小板抗体。疾疾病病所所致致见见于于红红细细胞胞增增多多症症、白白
5、血血病病、癌癌肿肿、糖糖尿尿病病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。分类及临床表现分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：根据栓塞血管部位划分：1.1.周围型周围型2.2.中心型中心型3.3.混合型混合型1.1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。HomanHoman征：足背屈时牵拉腓肠肌
6、引起疼痛征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛NeuhofNeuhof征：腓肠肌压痛。征：腓肠肌压痛。Homan征征2.2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。胁病人生命。3.3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉
7、丛均有血栓形成，混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。4.4.特殊类型特殊类型A.股青肿股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动
8、脉强烈痉挛时，塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿即形成股青肿.B.B.股白肿股白肿由于血栓形成迅速而广泛，下肢由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。痛性股白肿。辅助检查血管彩色多普勒血管彩色多普勒是一种无创伤性检查方法，了解深静脉血栓形成的范围和是一种无创伤性检查方法，了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可
9、测得深静脉系统血流速度的变化。程度，又可测得深静脉系统血流速度的变化。静脉造影静脉造影诊断标准，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早诊断标准，但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在在19421942年年HomanHoman就指出，静脉造影会导就指出，静脉造影会导致血栓形成。治疗抗凝治疗抗凝治疗1.1.普通肝素普通肝素2.2.低分子肝素低分子肝素3.3.华法林华法林溶栓治疗溶栓治疗 通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛。手术治疗手术治疗适应症：严重髂适
10、应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可能会出现患肢坏疽者。并股青肿，可能会出现患肢坏疽者。取栓术仅适用于发病后取栓术仅适用于发病后72-9672-96小时内。根据血栓形成后的小时内。根据血栓形成后的病理改变指出，病理改变指出，7 7天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，天后血栓已机化并与静脉壁粘连紧密，因而取栓术只适用于发病因而取栓术只适用于发病7 7天以内。天以内。介入放射治疗介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗疗适应症：中央型和混合型患者适应症：中央型和混合型患
11、者方法或途径：方法或途径：（1 1）经颈内静脉）经颈内静脉（2 2）经对侧股静脉）经对侧股静脉（3 3）经同侧股静脉）经同侧股静脉（4 4）经同侧腘静脉）经同侧腘静脉如果已经发生了如果已经发生了DVT!DVT!护理要点：护理要点：（一）心理护理（一）心理护理（二）一般护理（二）一般护理 （三）平卧位疗法护理（三）平卧位疗法护理 （四）用药护理（四）用药护理 （五）肿消散外敷的护理（五）肿消散外敷的护理（六）弹力袜和弹力绷带的应用（六）弹力袜和弹力绷带的应用 （一）心理护理（一）心理护理 下肢下肢DVTDVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧
12、床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论交谈，态度诚恳，让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立起良好的护患关系。与患者建立起良好的护患关系。（二）（二）一般护理一般护理 1 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。2 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等
13、食物，进低脂且富、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。致腹压增高，影响下肢静脉回流。3 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫压迫5 5分钟，动脉穿刺后压迫分钟，动脉穿刺后压迫10151015分钟。分钟。4 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低指趾皮温降低2.53.52.53.5摄氏度。摄氏度。5 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度
14、。急性期每日测量并记录、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（三（三）平卧位疗法护理平卧位疗法护理 1.急性期患者应绝对卧床急性期患者应绝对卧床10141014天，患肢抬高，高于心脏天，患肢抬高，高于心脏水平水平2
15、030cm2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。脱落引起肺栓塞。2.2.膝关节屈曲膝关节屈曲1515度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。脉回流。（四）（四）用药护理用药护理 1 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。注意有无出血倾向。肝素肝素:首选抗凝剂，常用于首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由腹壁皮下深层
16、脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。禁忌证、用量及给药方法。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。用现配。尿激酶尿激酶:a.a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。免效价降低。c.c.
17、应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度保持有效血药浓度.d.d.严密观察病情变化严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记随时作相关的化验并做好记录。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。栓剂流经血栓表面，效果更好。（五）五）肿消散外敷的护理肿消散外敷的护理 肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够
18、改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。循环，达到肢体消肿的目的。1、药物：冰片、药物：冰片10g、芒硝、芒硝1000 g。2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药
19、物，一次袋内药物，57天为天为1疗程疗程.适用于下肢深静脉血栓形适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。成急性期肿胀较重的患者。3、护理护理 a a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘径测量，大腿以髌骨上缘15cm15cm点、小腿以髌骨下缘点、小腿以髌骨下
20、缘10cm10cm点测周长，点测周长，以观察芒硝外敷效果；以观察芒硝外敷效果；d d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。以便交替使用。（六）弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于
21、肢体和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况间应注意肢端皮肤
22、色泽及患肢肿胀情况。并发症的护理并发症的护理住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于肺栓塞肺栓塞90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80%PEPE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生沉寂沉寂的的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞 肺栓塞是是下肢深静脉血栓最严重的并发症，患者突然出肺栓塞是是下肢深静脉血栓最严重的并发症，患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓现呼吸困难、胸痛、咳嗽、恐惧感等症状时，需警惕肺栓塞的可能，应立即报告医生，并给予支持性护理，如心电塞的可能，应立即报告医生
23、，并给予支持性护理，如心电监测、高流量氧气吸入（监测、高流量氧气吸入（5L/min）/建立静脉通路等，同时建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免安慰患者，让患者绝对卧床休息，减少搬动和翻身，避免剧烈咳嗽。剧烈咳嗽。预防预防戒烟，控制原发病。戒烟，控制原发病。偏瘫患者避免患侧输液。偏瘫患者避免患侧输液。尽量避免下肢输液。尽量避免下肢输液。尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。避免在同一静脉进行多次穿刺。避免在同一静脉进行多次穿刺。穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道。尽量减少扎
24、止血带的时间。尽量减少扎止血带的时间。推广及普及留置套管针。推广及普及留置套管针。高危人群术后常规抗凝治疗。高危人群术后常规抗凝治疗。尽量避免术后无指征应用止血药。尽量避免术后无指征应用止血药。预防预防加强评估，做好高危人群宣教。加强评估，做好高危人群宣教。抬高患肢，早期活动，促进静脉血液回流，对大手术后的抬高患肢，早期活动，促进静脉血液回流，对大手术后的病人，应抬高患肢病人，应抬高患肢20-3020-30度，下肢远端高于近端。鼓励病度，下肢远端高于近端。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量，鼓励并督促
25、病人在床上主动做的预防方法是增加活动量，鼓励并督促病人在床上主动做足部屈伸活动，不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢足部屈伸活动，不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌。比目鱼肌和腓肠肌。健健康宣教康宣教1.卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1 12h/2h/次，次，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。2.2.尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。尽早下床活动是
26、预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。3.3.注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师时通知医师4.4.低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。因
27、排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm下肢周径的测量下肢周径的测量7 7.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。血栓形成。8 8.高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9 9.戒烟戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。应告知病人及时戒烟。小结小结骨折大手术后易发生深静脉血栓，少数可造成肺栓塞导致骨折大手术后易发生深静脉血栓，少数可造成肺栓塞导致死亡，其危害极大，通过学习，及时发现和治疗都有赖于死亡，其危害极大，通过学习，及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。对疾病状态的早期发现和正确诊断。感谢聆听！感谢聆听！