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1、鼻咽癌局部侵犯磁共振鼻咽癌局部侵犯磁共振影像学规律对临床靶区的改进影像学规律对临床靶区的改进中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心孙颖孙颖,梁少波梁少波,刘立志刘立志,陈勇陈勇,陈磊陈磊,毛艳萍毛艳萍唐玲珑唐玲珑,田丽田丽,林爱华林爱华,刘孟忠刘孟忠,马骏马骏*出自接收：出自接收：Int J Radiat Oncol Biol Phys,2009放射治疗技术的进步放射治疗技术的进步l常规常规IMRTl有效提高局控有效提高局控l保护正常组织保护正常组织调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流调强放射治疗成为鼻咽癌治疗的主流 照射范围照射范围充分、而又不盲目充分、而又不盲目扩大是关键扩大是关键2Kam
2、MK.J Clin Oncol.2007Lee N.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2003鼻咽癌肿瘤密集区（鼻咽癌肿瘤密集区（GTV）主要参照）主要参照MRI口腔口腔眼睛眼睛原发原发肿瘤肿瘤及转及转移灶移灶脑干脑干CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy常规放疗：常规放疗：X线为基础线为基础精确放疗：精确放疗：CT/MRI为基础为基础3孙颖孙颖.癌症癌症.2007孙颖孙颖.中国肿瘤临床中国肿瘤临床.2005CTV2：50GyCTV1：60GyGTV：70Gy计划靶区（计划靶区（CTVCTV）难以获得客观证据）难以获得客观证据预防性照射防性照射（CTVCT
3、V）难以以获得病得病理学理学资料料难以以获得自得自然病程然病程规律律4自然自然进程程群体分布群体分布观察假察假设推理推理进展展规律律疾病进展规律的研究方法：现况调查疾病进展规律的研究方法：现况调查5由上而下循序渐进由上而下循序渐进l最易受累：咽后及最易受累：咽后及区区l容易受累：容易受累：、区区l极少受累：极少受累：b 区区l从未受累：从未受累：a 及及 区区跳跃式转移少：跳跃式转移少：4.6%6.5%鼻咽癌淋巴结转移规律提示：鼻咽癌淋巴结转移规律提示：按照颈部分区，选择性的预防照射有理论基础按照颈部分区，选择性的预防照射有理论基础Sun Y.Int J Radiat Oncol Biol P
4、hys.2006Wang XS.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2008 697.9%46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%97.9临床结果证实：基于影像学的现况调查，总临床结果证实：基于影像学的现况调查，总结疾病进展规律可以为结疾病进展规律可以为CTVCTV的制定提供参考的制定提供参考影像学影像学N0病例全颈病例全颈/上颈部照射生存的比较（上颈部照射生存的比较（138例）例）Tang LL.Cancer.2009上颈预防性照射上颈预防性照射全颈预防性照射全颈预防性照射上颈照射不影响远处转移，甲状腺等正常组织得到保护上颈照射不影响远处转移，甲状腺等正常组
5、织得到保护7鼻咽原发灶鼻咽原发灶鼻咽原发灶鼻咽原发灶CTVCTV存在的问题：存在的问题：存在的问题：存在的问题：经经经经验来源于二维常规放验来源于二维常规放验来源于二维常规放验来源于二维常规放疗，不同作者定义有所不同疗，不同作者定义有所不同疗，不同作者定义有所不同疗，不同作者定义有所不同作者作者Hunt MA赵充赵充Kam MKLee NRTOG-0225林少俊林少俊单位单位MSKCC广州广州HongkongUCSFNancy Lee福建福建鼻咽腔鼻咽腔全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+510mm（CTV1:60Gy）CTV1+510mm参考周围解参考周围解剖结构加以剖结构加以调整调整GTV+510
6、mm全部鼻咽腔全部鼻咽腔全部鼻咽腔全部鼻咽腔GTV+5mm外侧外侧咽旁咽旁/后间隙后间隙咽旁间隙、咽旁间隙、翼腭窝翼腭窝咽旁咽旁/后间隙、后间隙、翼腭窝翼腭窝咽旁咽旁/后间隙、后间隙、翼腭窝翼腭窝前前鼻腔后鼻腔后1/3、上颌窦上颌窦鼻腔鼻腔上颌窦后份上颌窦后份鼻腔鼻腔上颌窦后份上颌窦后份鼻腔后份上鼻腔后份上颌窦颌窦5mm后后斜坡前斜坡前1/2（受累全包）（受累全包）斜坡、颅底斜坡、颅底斜坡、颅底斜坡、颅底斜坡斜坡1/3下下舌骨水平舌骨水平-上上-蝶窦、海绵蝶窦、海绵窦、岩尖窦、岩尖蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份蝶窦下份海绵窦海绵窦剂量剂量（Gy）605060606059.450Gy2
7、024/4/148Hunt MA.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2001赵赵充充.中中华华放射放射肿肿瘤学瘤学杂杂志志.2006Kam MK.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004 Lee N.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2003Lin SJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys.20099鼻咽原发灶鼻咽原发灶CTV存在的问题（存在的问题（2）：）：预防照射范围不同，但疗效相似预防照射范围不同，但疗效相似国外预防性照射范围大国外预防性照射范围大国内预防性照射范围小国内预防性照射范围小鼻咽原
8、发灶鼻咽原发灶CTV存在的问题（存在的问题（3）逆向、格式化、没有分单双侧逆向、格式化、没有分单双侧小病灶，预防过大小病灶，预防过大大病灶，预防过小大病灶，预防过小102024/4/14研究目的研究目的11通通过大宗病例大宗病例MRI研究，研究，总结局部侵犯局部侵犯规律律对鼻咽原鼻咽原发灶的灶的临床靶区床靶区设定提供参考定提供参考研究方法研究方法2024/4/14121、回、回顾性收集性收集943例初例初诊未未经治治疗的鼻咽癌病例的鼻咽癌病例2、全部病例具有鼻咽及、全部病例具有鼻咽及颈部的部的MRI资料料3、由、由2位有位有经验的放射的放射诊断学医断学医师阅片片4、录各解剖部位受侵犯的情况各解
9、剖部位受侵犯的情况2024/4/14解剖部位解剖部位发生率生率(%)高危区域高危区域咽旁间隙咽旁间隙638(67.7%)腭帆提肌腭帆提肌618(65.5%)茎突前间隙茎突前间隙605(64.2%)腭帆张肌腭帆张肌539(57.2%)茎突后间隙茎突后间隙477(50.6%)鼻腔鼻腔451(47.8%)翼突翼突437(46.3%)蝶骨基底蝶骨基底418(44.3%)岩尖岩尖365(38.7%)椎前肌椎前肌363(38.5%)斜坡斜坡361(38.3%)破裂孔破裂孔339(35.9%)中危区域中危区域卵圆孔卵圆孔219(23.2%)蝶骨大翼蝶骨大翼210(22.3%)翼内肌翼内肌188(19.9%)
10、口咽口咽187(19.8%)解剖部位解剖部位发生率生率(%)海绵窦海绵窦164(17.4%)蝶窦蝶窦163(17.3%)翼腭窝翼腭窝162(17.2%)翼外肌翼外肌100(10.6%)舌下神经管舌下神经管96(10.2%)圆孔圆孔87(9.2%)筛窦筛窦50(5.3%)颈静脉孔颈静脉孔48(5.1%)低危区域低危区域眶下裂眶下裂35(3.7%)颈椎颈椎31(3.3%)颞下窝颞下窝27(2.9%)上颌窦上颌窦27(2.6%)颞叶颞叶17(1.8%)脑膜脑膜13(1.4%)眶尖眶尖11(1.1%)眶上裂眶上裂6(0.6%)下咽下咽5(0.5%)额窦额窦2(0.2%)研究结果（研究结果（1 1）：病
11、灶好发部位）：病灶好发部位13研究结果（研究结果（1 1）：病灶好发部位）：病灶好发部位2024/4/1414原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外）原发灶的侵犯随着距离鼻咽腔距离的增加而逐渐减小（神经孔道除外）2024/4/14研究结果（研究结果（2 2）：高危向周围中危侵犯的机率）：高危向周围中危侵犯的机率咽旁间隙咽旁间隙(n=638)鼻腔鼻腔(n=451)翼突翼突(n=437)蝶骨基底部蝶骨基底部(n=418)岩尖岩尖(n=365)椎前肌椎前肌(n=363)斜坡斜坡(n=361)破裂孔破裂孔(n=339)卵圆孔卵圆孔208(32.6%)-191(52.3%)-187
12、(55.2%)蝶骨大翼蝶骨大翼198(31.0%)-204(48.8%)190(52.1%)-196(54.3%)184(54.3%)翼内肌翼内肌186(29.2%)-169(38.7%)-口咽口咽159(24.9%)-112(30.9%)-海绵窦海绵窦-150(41.1%)-150(44.2%)蝶窦蝶窦-129(28.6%)-162(38.8%)-148(41.0%)-翼腭窝翼腭窝137(21.5%)143(31.7%)152(34.8%)-翼外肌翼外肌100(15.7%)-95(21.7%)-舌下神经管舌下神经管86(13.5%)-90(24.8%)89(24.7%)-圆孔圆孔80(12.
13、5%)-70(19.2%)-68(20.1%)蝶窦蝶窦-46(10.2%)46(10.5%)-颈静脉孔颈静脉孔46(7.2%)-43(11.8%)45(12.5%)-15高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到高危结构受侵犯，周围中危结构受侵犯的机率增加到55%2024/4/1416研究结果（研究结果（2 2）：中危结构）：中危结构“跳跃式跳跃式”受侵犯受侵犯咽旁间隙咽旁间隙(n=296)鼻腔鼻腔(n=492)翼突翼突(n=506)蝶骨基底蝶骨基底(n=525)岩尖岩尖(n=578)椎前肌椎前肌(n=580)斜坡斜坡(n=582)破裂孔破裂孔(n=604)卵圆孔卵圆孔11(3.7%)-2
14、8(4.8%)-32(5.3%)蝶骨大翼蝶骨大翼12(4.1%)-6(1.1%)20(3.5%)-14(2.4%)26(4.3%)翼内肌翼内肌2(0.7%)-19(3.8%)-口咽口咽29(9.8%)-76(13.1%)-海绵窦海绵窦-14(2.4%)-14(2.3%)蝶窦蝶窦-34(6.9%)-0(0.0%)-15(2.6%)-翼腭窝翼腭窝27(9.1%)19(3.9%)10(2.0%)-翼外肌翼外肌0(0.0%)-5(1.0%)-舌下神经管舌下神经管10(3.4%)-6(1.0%)10(1.7%)-圆孔圆孔7(2.4%)-17(2.9%)-19(3.1%)蝶窦蝶窦-4(0.8%)4(0.8
15、%)-颈静脉孔颈静脉孔3(1.0%)-5(0.9%)3(0.5%)-高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于高危结构没有受侵，周围中危结构受侵犯几率小于10%鼻咽顶壁鼻咽顶壁破裂孔（岩尖、斜坡）破裂孔（岩尖、斜坡）蝶窦、海绵窦蝶窦、海绵窦 蝶骨基底部蝶骨基底部蝶蝶窦窦、海、海绵窦绵窦鼻咽侧壁鼻咽侧壁茎突前间隙茎突前间隙蝶骨大翼（卵圆孔）蝶骨大翼（卵圆孔）海绵窦海绵窦 翼腭窝翼腭窝 颞颞下下窝窝鼻咽前壁鼻咽前壁鼻腔鼻腔翼突、翼腭窝翼突、翼腭窝眶下裂眶下裂眶尖眶尖海绵窦海绵窦 上上颌窦颌窦、筛窦筛窦鼻咽后壁鼻咽后壁斜坡、颈椎斜坡、颈椎颅内颅内鼻咽下壁鼻咽下壁口咽（淋巴结多见）口咽（淋巴结多见）
16、下咽下咽 斜坡、斜坡、颈颈椎椎2024/4/14研究结果（研究结果（3 3）：局部进展途径）：局部进展途径向上颅内向上颅内向下颈椎向下颈椎17鼻腔鼻腔翼腭窝翼腭窝 眶下裂眶下裂眶尖眶尖海绵窦海绵窦 47.8%15.2%3.2%1.2%0.6%鼻咽癌原发灶鼻咽癌原发灶MRI现况调查揭示：现况调查揭示：肿瘤在一定肿瘤在一定途径途径上上循序循序的进展的进展2024/4/14192024/4/1420鼻咽鼻咽蝶骨基底蝶骨基底蝶蝶窦海海绵窦破裂孔破裂孔海海绵窦岩尖岩尖斜坡斜坡47.8%44.3%17.2%16.1%33.3%32.0%9.3%2024/4/14研究结果（研究结果（4 4）：沿孔道浸润性生
17、长）：沿孔道浸润性生长途径途径发生率发生率(%)单一途径单一途径卵圆孔卵圆孔26.4破裂孔破裂孔10.1圆孔圆孔0.6蝶窦蝶窦0.6斜坡斜坡1.72条途径条途径卵圆孔卵圆孔+破裂孔破裂孔28.1卵圆孔卵圆孔+圆孔圆孔1.1卵圆孔卵圆孔+蝶窦蝶窦3.9卵圆孔卵圆孔+斜坡斜坡0.6破裂孔破裂孔+圆孔圆孔1.1破裂孔破裂孔+蝶窦蝶窦1.7破裂孔破裂孔+斜坡斜坡2.2圆孔圆孔+蝶窦蝶窦0.0圆孔圆孔+斜坡斜坡0.0蝶窦蝶窦+斜坡斜坡1.1Total100.021海绵窦受侵犯的途径分析双侧解剖结构l受侵犯的机率10%l除外蝶骨基底部、斜坡等中线结构2024/4/14研究结果（研究结果（5 5）：单双侧）
18、：单双侧22解剖部位解剖部位发生率（发生率（%）椎前肌124(13.1%)腭帆提肌89(9.4%)咽旁间隙82(8.7%)茎突前间隙70(7.4%)翼突60(6.4%)茎突后间隙56(5.9%)破裂孔54(5.8%)腭帆张肌52(5.5%)岩尖47(5.0%)受侵机率受侵机率随距离的增加随距离的增加而而减少减少（3 3个危个危险区域）区域）跳跳跃式侵犯机率低式侵犯机率低直接侵犯直接侵犯遵循一定的途径遵循一定的途径沿孔道沿孔道浸浸润同同样重要重要双双侧解剖解剖结构同构同时受侵的几率低受侵的几率低（除中（除中线结构外）构外）2024/4/14结论：结论：基于鼻咽原发灶进展规律的预防性照射可行基于鼻
19、咽原发灶进展规律的预防性照射可行23颈部：l预防12个区LN（-）：环状软骨以上（、a）LN（+）：锁骨上锁骨上（+）：锁骨下l区什么情况下照射？广泛的颈部，尤其是区转移影像学可见淋巴结肿大鼻咽癌鼻咽癌CTVCTV的设定的设定2024/4/1424原发灶较小，无颅底骨质破坏原发灶较小，无颅底骨质破坏lCTV-60CTV-60：GTV+510mmGTV+510mm确保双侧咽颅底筋膜确保双侧咽颅底筋膜鼻腔方向一定确保鼻腔方向一定确保10mm10mm后方后方5mm5mm左右，不必包括斜坡左右，不必包括斜坡包括破裂孔底部包括破裂孔底部lCTV-50CTV-50：CTV-60+510mmCTV-60+5
20、10mm前：确保距离前：确保距离GTV20mmGTV20mm，包括翼腭窝，包括翼腭窝侧：沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔侧：沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔侧后方：颈内静脉侧后方：颈内静脉1/21/2或全包，岩尖或全包，岩尖后方：斜坡后方：斜坡1/31/21/31/2上方：蝶骨基底部、蝶窦下上方：蝶骨基底部、蝶窦下1/31/3、后组筛窦、海绵窦底部、后组筛窦、海绵窦底部下方：舌骨水平的咽后间隙下方：舌骨水平的咽后间隙原发灶大：原发灶大：l照搬以上距离将对正常组织损伤严重照搬以上距离将对正常组织损伤严重l建议参照侵犯规律，预防下建议参照侵犯规律，预防下1212站的解剖结构站的解剖结构鼻咽癌鼻咽癌CTVCTV的设定的设定2024/4/1425二维放疗可以借鉴三维靶区的概念二维放疗可以借鉴三维靶区的概念2024/4/1426C:60GyAB:50GyD:70Gy谢谢！谢谢！内容内容鼻咽正常解剖及基本征象鼻咽正常解剖及基本征象鼻咽癌影像学诊断方法鼻咽癌影像学诊断方法鼻咽癌鼻咽癌进展途径及病例分析展途径及病例分析颈部淋巴部淋巴结分区概念演分区概念演变疾病进展规律对疾病进展规律对CTV改进改进