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1、十堰市一级医院管理评审标准十堰市一级医院管理评审标准之之医院感染管理医院感染管理定位：定位：医院感染管理是医疗质量管理的重要组医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分成部分 湖北省医院管理评审标准湖北省医院管理评审标准把医院感染管理把医院感染管理列为列为单项评审内容之一单项评审内容之一，划归在，划归在“医疗质量管医疗质量管理与持续改进理与持续改进”之中。之中。十堰市一级医院管理评审标准十堰市一级医院管理评审标准将其将其单独列出，分成单独列出，分成8 8项主要指标，总分项主要指标，总分5050分。分。但是在其但是在其“医院管理医院管理”、“护理管理护理管理”、“检验管理检验管理”、“重点科室管理
2、重点科室管理”中中有明确涉及到医院感染管理的内容有明确涉及到医院感染管理的内容(分别分别占占7 7、1515、1414分、分、8585分分)。五、医院感染的管理（五、医院感染的管理（50分）分）（一）医院感染管理（一）医院感染管理（40）1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明、有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责明确。（明确。（5分）分）评审方法：评审方法：查落实情况（主要看文件）查落实情况（主要看文件）扣分标准：扣分标准：一项做不到扣一项做不到扣3分。分。2、医院感染管理兼职人员经过市级以上、医院感染管理兼职人
3、员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训。（培训。（5分）分）评审方法：评审方法：查验培训证明及相关记录。查验培训证明及相关记录。扣分标准：扣分标准：未培训不得分。未培训不得分。3 3、依据、依据医院感染管理办法医院感染管理办法医院消毒技术规医院消毒技术规范范医院医疗废物管理规定医院医疗废物管理规定（医疗废物管理条医疗废物管理条例例、医疗废物管理办法医疗废物管理办法、医疗废物分类目录医疗废物分类目录医疗废物管理行政处罚办法医疗废物管理行政处罚办法 ）等要求，结合本院等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（实际建立健全医院感染管理规章制度
4、。（1010分）分）评审方法：制度要求必须有制度要求必须有“医院消毒隔离制度医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理医疗废物管理制度制度”、“医务人员职业暴露处理流程医务人员职业暴露处理流程”。评审方法：评审方法：缺少一项制度扣缺少一项制度扣2 2分分4、医院有对购入的消毒药械、一次性使、医院有对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的监督管理制度。（用医疗卫生用品的监督管理制度。（5分）分）评审方法：评审方法：查制度、落实情况查制度
5、、落实情况（看监管记录）。（看监管记录）。扣分标准：扣分标准：无制度。监管不到位不得分。无制度。监管不到位不得分。5、发现传染病及疑似感染病例应及时上、发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院。（报和转院。（5分）分）评审方法：评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。查看病房，不得收治传染病病人。扣分标准：扣分标准：做不到不得分。做不到不得分。6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关法规、规范等。（卫生局有关法规、规范等。（5分）分）评审方法：评审方法：查文件，查文件，医院感染管理办法医院感染管理办法、消消毒技术规范毒技术规范、医疗废物管理条例医疗废物管
6、理条例、医疗废物医疗废物管理办法管理办法、医疗废物分类目录医疗废物分类目录、医务人员职医务人员职业暴露防护指南业暴露防护指南。卫生部主页卫生部主页 医政管理医政管理 法律法规法律法规 扣分标准：扣分标准：少一份文件扣少一份文件扣2分。分。7、根据、根据医院感染管理规范医院感染管理规范要求，做好要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）分）评审方法：评审方法：查上级卫生行政部门每年查上级卫生行政部门每年1-2次检测记录。次检测记录。（1）灭菌后医疗器械生物监测（年份）灭菌后医疗器械生物监测（年份4份）份）（2）医务人员手污染情况（年份）医务人员手污染情况（年
7、份6份）份）（3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份4份）份）（4）重点科室物体表面监测）重点科室物体表面监测（5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份2-4份）份）对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。进行监测。扣分标准：扣分标准：未监测不得分，缺一项扣未监测不得分，缺一项扣1分。分。（二）、医院感染知识培训（二）、医院感染知识培训（10分）分）有全院医务人员医院感染知识培训，合格率有全院医务人员医院感染知识培训，合格率80%。评审方法：评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员
8、查看培训资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）（医、护、技、工）。扣分标准：扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣未培训不得分，一人回答不正确扣1分。分。六、重点科室管理（六、重点科室管理（85分）分）（一）手术室的管理（一）手术室的管理（20分）分）（二）中心供应室的管理（二）中心供应室的管理（30分）分）（三）产房的管理（三）产房的管理（15分）分）（四）针灸、理疗科的管理（四）针灸、理疗科的管理（5分）分）（五）口腔科管理（五）口腔科管理（15分）分）十、传染病管理（十、传染病管理（33分）分）传染病管理是基层医疗机构的一项重要法定传染病管理是
9、基层医疗机构的一项重要法定职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重要门职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重要门户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防治的户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防治的中坚力量。中坚力量。1、严格执行传染病防治的法律、法规、规章、严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（染。（6分）分）（1）有传染病管理制度，传染病诊疗常规及操作规范；）有传染病管理制度，传染病诊疗常规及操作规范；全员熟悉或掌握全员熟悉或掌握传
10、染病防治法传染病防治法等重要法律、法规等重要法律、法规的相关内容的相关内容（2）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确诊）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊或疑似的传染病人就诊（3）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施（4）不得超范围收治传染病人）不得超范围收治传染病人（5）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。评审方法评审方法扣分标准扣分标准（1）查看文件及资料；）查看文件及资料；抽考抽考2名医务人员名医务人员（2）现场查看制度及落）现场查看制度及落实情况实情况（3）现场）现场 查
11、看措施落实查看措施落实情况情况（4）现场）现场 查看查看（5）现场）现场 查看查看（1）未建立规章制度扣）未建立规章制度扣2分；分；1名医务人员考核不合格扣名医务人员考核不合格扣0.5分分（2）门诊未实行预检分诊制度）门诊未实行预检分诊制度扣扣2分；制度落实不到位扣分；制度落实不到位扣1分分（3）无措施扣）无措施扣1分分（4）发现）发现1例扣例扣1分分（5）无设施扣）无设施扣1分分2、有专门人员负责传染病疫情报告工作，、有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（并按照规定报告。（6分）分）（1）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。
12、病疫情报告。（2）法定传染病报告率达）法定传染病报告率达100%。（3）具备网络直报条件，并按规定上报。）具备网络直报条件，并按规定上报。（4）传染病报告人员掌握传染病报告信息）传染病报告人员掌握传染病报告信息（5）疫情报告卡填写规范、齐全、及时）疫情报告卡填写规范、齐全、及时（6）疫情资料的档案管理情况）疫情资料的档案管理情况评审方法评审方法扣分标准扣分标准（1）实地查看，查阅文件）实地查看，查阅文件（2）抽查门诊记录的）抽查门诊记录的10个传染个传染病病例病病例（3）实地查看）实地查看（4）抽考）抽考1名传染病报告人员对名传染病报告人员对所报传染病信息掌握情况所报传染病信息掌握情况（5）随
13、即抽查小）随即抽查小0份疫情报告卡份疫情报告卡（6）实地查看）实地查看（1）未配备人员扣）未配备人员扣2分；分；（2）漏报）漏报1例扣例扣2分；迟报分；迟报1例扣例扣1分分（3）不具备网络直报条件扣）不具备网络直报条件扣1分分（4）考核不合格扣）考核不合格扣1分分（5）1份疫情报告卡不合格扣份疫情报告卡不合格扣1分分（6）未建立管理制度扣）未建立管理制度扣1分，档案不分，档案不规范扣规范扣1分分3、发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（、发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）分）（1）按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作）按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求；内容符合要求；（2
14、）门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染）门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。评审方法评审方法扣分标准扣分标准 实地查看门诊的建实地查看门诊的建筑、区域划分、医疗设筑、区域划分、医疗设施和设备配置情况，检施和设备配置情况，检查工作控制情况。查工作控制情况。（1）未按规定开设发热门）未按规定开设发热门诊（肠道门诊）不得分，诊（肠道门诊）不得分，工作内容不符合规范和要工作内容不符合规范和要求求1项扣项扣1分；分；（2）无）无“三区二通道三区二
15、通道”扣扣2分；消毒隔离和污物处理分；消毒隔离和污物处理设施不符合规定扣设施不符合规定扣3分。分。4、艾滋病、结核病、麻风病等传染病防、艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（成工作任务。（3分）分）评审方法：评审方法：查看相关资料查看相关资料扣分标准扣分标准：1项工作任务未完成扣项工作任务未完成扣2分分5、免疫预防工作（、免疫预防工作（5分）分）（1）接种机构、人员具备资格）接种机构、人员具备资格（2）预防接种门诊为规范门诊）预防接种门诊为规范门诊（3）疫苗的采购、储存、分发符合规范）疫苗的采购、储存、分发符合规范（4
16、）疫苗接种程序符合规范）疫苗接种程序符合规范（5）一类疫苗接种率在）一类疫苗接种率在95%以上以上评审方法：评审方法：查阅相关证件和资料；查阅相关证件和资料；现场查看现场查看扣分标准：扣分标准：（1）机构无证件扣）机构无证件扣5分，分，1人无证扣人无证扣1分分（2）未达规范标准扣）未达规范标准扣2分分（3）1项不规范扣项不规范扣2分分（4）1项不规范扣项不规范扣1分分（5）缺）缺1针次扣针次扣1分分6、定期对工作人员进行传染病防治知识、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训和技能培训评审方法：评审方法：查阅相关资料；现场抽考查阅相关资料；现场抽考扣分标准：扣分标准：（1）无计划扣）无计划扣3分；未组织培训扣分；未组织培训扣3分分（2）1人未参加培训扣人未参加培训扣0.5分；分；1人考核不合格扣人考核不合格扣 0.5分分关注细节，借评审促改进。关注细节，借评审促改进。祝各单位都取得优异成绩！祝各单位都取得优异成绩！谢谢！谢谢！谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步