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1、护理教学查房护理教学查房偏瘫病人的护理偏瘫病人的护理 中医科和康复医学科 丘金平2018年7月10日学习内容学习内容一、个案基本资料二、健康评估三、实验室检查及辅助检查四、床边护理查体五、护理问题讨论六、偏瘫的相关知识一、个案基本资料一、个案基本资料基本资料基本资料姓名：姓名：高美霞高美霞性别：性别：女女年龄：年龄：64岁职业：职业：无无床号：床号：1212住院号：住院号：238814238814入院时间及方式：入院时间及方式：2018-07-03主诉主诉：右侧肢体乏力半月右侧肢体乏力半月诊断：诊断：1、肢体乏力查因：脑梗塞？混合型颈椎病？、肢体乏力查因：脑梗塞？混合型颈椎病？2、右肩周围炎、
2、右肩周围炎 二、健康评估二、健康评估1 1、护理病史采集、护理病史采集患病经过患病经过：患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻痹痹检查及治疗经过检查及治疗经过患者于半月前无明显诱因开始出现右肢患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻痹，不能持物，可缓慢行走正常，言语清，对答切题，不影响生体乏力麻痹，不能持物，可缓慢行走正常，言语清，对答切题，不影响生活工作，无做特殊处理。活工作，无做特殊处理。予卧床休息、改善循环，营养神经等对症支持治予卧床休息、改善循环，营养神经等对症支持治疗疗。有庆大霉素过敏史。目前主要不适及病情变化（重点）目前主要不适及病情
3、变化（重点）右上肢握力右上肢握力4-级，肌张力正常，右肩关节活动欠灵活，外展旋后及背伸活级，肌张力正常，右肩关节活动欠灵活，外展旋后及背伸活动受限动受限1 1、护理病史采集、护理病史采集既往史既往史 患者患者既往体健既往体健家族史家族史 否认家族性遗传病史否认家族性遗传病史1 1、护理病史采集、护理病史采集生活方式：生活方式：日常生活有规律，每天去公园打扑克牌、散步、睡眠好；无工作负担，无过度紧张，少量焦虑情绪；二便正常。饮食方式：饮食方式：平日饮食习惯及食欲，每天三餐，进食时间规律；食物品种多样，无特殊食物爱好或禁忌；无食物过敏及烟酒嗜好2、系统评估、系统评估评估项目评估项目神经系统意识清，
4、对答切题呼吸系统呼吸顺，胸廓运动对称循环系统四肢无肿胀，血运良好消化系统胃纳好泌尿系统小便淡黄色，正常内分泌系统内分泌正常运动系统右上肢握力4-级，肌张力正常，右下肢肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力肌张力正常。3 3、心理、心理社会状况社会状况项目：项目：心理情况心理情况病人的性格温和、精神状态良好。患病对病人日常生活造成不便。有焦虑情绪社会关系及信仰社会关系及信仰一子两女，经济条件一般，对病人关怀和支持；病人对所患疾病的认识较少，城乡医保报销，无宗教信仰4 4、量表评估、量表评估项目项目跌倒风险评分7分压疮评分23分BADL评分85分疼痛评分0分BMI18.6三、实验室检查及辅助检查三、实
5、验室检查及辅助检查 三、实验室检查及辅助检查三、实验室检查及辅助检查日期日期项目项目结果结果7-3头部头部CT1.桥脑斑片状稍高密度影，出血桥脑斑片状稍高密度影，出血？伪影？伪影？2、考虑双侧基底节区腔隙性脑、考虑双侧基底节区腔隙性脑梗死梗死7-3胸部、颈椎、右肩关节胸部、颈椎、右肩关节DR1.左肺门区占位性病变，性质待左肺门区占位性病变，性质待定，定，2.主动脉硬化。主动脉硬化。3.颈椎骨质颈椎骨质增生。增生。4.右肩关节骨质疏松。右肩关节骨质疏松。7-4肝胆脾胰、双肾输尿肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱管膀胱B超超结果未见明显异常结果未见明显异常7-6头部头部(MR)1、考虑为亚急性脑出血、考虑为
6、亚急性脑出血2、脑白质变性、脑白质变性3、双侧上颌窦、筛窦炎、双侧上颌窦、筛窦炎实验室检查结果检验项目检验项目7-4单位单位参考值参考值白细胞9.69 L3.5-9.5血红蛋白90 g/L115-150尿常规隐血2+白蛋白50.10 g/L40-55四、床边护理查体四、床边护理查体u问候病人，取得合作u责任护士查体后汇报查体结果，上级护士协助指导。u体现专科特点和了解患者需求。五、护理问题讨论五、护理问题讨论（一一）护理护理问题问题1、生活、生活自理缺陷自理缺陷：与功能障碍有关：与功能障碍有关2、躯体活动障碍、躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关与肢体运动障碍、偏瘫有关3、吞咽障碍：与脑血管
7、疾病有关、吞咽障碍：与脑血管疾病有关4、焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关、焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关5、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量6、潜在并发症：再出血、脑疝肩关节半脱位或脱位、潜在并发症：再出血、脑疝肩关节半脱位或脱位（二）护理措施及评价（二）护理措施及评价P1P1：生活自理缺陷：与功能障碍有关I I：1、协助基本生活护理：保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械 性刺激。鼓励病人摄取充足的水分及均衡的营养。2、安全护理：要防止病人跌倒，确保病人的安全。上床栏；活动场所要宽敞、明亮、没有障碍物。防止病人自行打开水，防止烫伤；并留陪人。3、将病人经常使用
8、的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。O O：患者能适应运动障碍的状态，情绪稳定。ADL评分85分。（4/7）（二）护理措施及评价二）护理措施及评价P1P1：躯体活动障碍躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有与肢体运动障碍、偏瘫有关关I I：1.评估患者肢体活动程度，告知患者早期康复的内容和重要性。评估患者肢体活动程度，告知患者早期康复的内容和重要性。2.指导患者和家属配合进行早期康复指导患者和家属配合进行早期康复:翻身训练、被动运动、主动运动等。翻身训练、被动运动、主动运动等。3.教会患者自己锻炼，如桥式、教会患者自己锻炼，如桥式、Bobath握手、对指、系纽扣等。握手、对指、系纽扣等。
9、4.鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关键是让患者肢体达到多活动、鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关键是让患者肢体达到多活动、多运动的目的。多运动的目的。O O：能配合及坚持肢体运动康复训练，日常生活能力逐渐增强。（能配合及坚持肢体运动康复训练，日常生活能力逐渐增强。（4/7）（二）护理措施及评价二）护理措施及评价P1P1：吞咽障碍：予脑血管疾病有关（吞咽障碍：予脑血管疾病有关（5/7）I I：1、饮水测试不通过，指导安全进食的体位，取坐位，头部稍前倾，、饮水测试不通过，指导安全进食的体位，取坐位，头部稍前倾，颈部稍弯曲，可防止食物误入气管。颈部稍弯曲，可防止食物误入气管。2、食物选择应
10、柔软、爽滑、食物选择应柔软、爽滑O O：患者无发生误吸，饮水测试通过。患者无发生误吸，饮水测试通过。（8/7）（二）护理措施及评价二）护理措施及评价P1P1：焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关（关（3/7）I I：1、主动向病人介绍病房环境，消除由于环境陌生造成紧张感。、主动向病人介绍病房环境，消除由于环境陌生造成紧张感。2、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。法为其解决实际需要。3、耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。、耐心解释疾病的基
11、本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。4、多与患者和家属沟通，达成相互配合。、多与患者和家属沟通，达成相互配合。5、保持病房安静、整洁、安全、保持病房安静、整洁、安全。O O：患者情绪稳定，积极配合治疗与训练患者情绪稳定，积极配合治疗与训练（二）护理措施及评价二）护理措施及评价P1P1：营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量I I：1、增加蛋白质量，多食鱼类和豆类、新鲜蔬菜及水果，适当选吃香、增加蛋白质量，多食鱼类和豆类、新鲜蔬菜及水果，适当选吃香菇、木耳、海带等食物，以补充维生素和矿物质。菇、木耳、海带等食物，以补充维生素和矿物质。2、避免进食动物内脏、腌制品等食物。、避免进食动
12、物内脏、腌制品等食物。O O：未复查血常规、生化结果（未复查血常规、生化结果（8/7）（二）护理措施及评价二）护理措施及评价P1P1：潜在并发症：再出血、脑疝肩关节半脱位潜在并发症：再出血、脑疝肩关节半脱位或脱位、或脱位、I I：1、再出血，、再出血，密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作。报告医生。减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作。2、脑疝：要特别注意防止颅内压突然增高，对病人的意识状态进行、脑疝：要特别注意防止颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密的动态观察，主要是注意瞳孔
13、的变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，严密的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。双侧瞳孔散大表示脑疝形成。O O：头部头部(MR)：考虑为亚急性脑出血（：考虑为亚急性脑出血（6/7）（三）出院计划（三）出院计划1、病人及家属能配合及掌握肢体主动运动及被动运动；2、病人及家属掌握营养饮食摄入，维持正常的营养供给；3、提高患者的生活自理能力，减轻后遗症，发挥残余功能，争取达到生活自理，回归社会。偏瘫的定义和常见原因偏瘫的定义和常见原因偏瘫偏瘫：是指同一侧上肢及下肢肌肉瘫痪。有时伴有同侧面部肌肉及舌肌的瘫痪。原因原因：任何导致大脑损伤的原因都可引起偏瘫
14、脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。肌力的分级肌力的分级 0 0级级 完全瘫痪不能作任何自由运动。完全瘫痪不能作任何自由运动。级级 可见肌肉轻微收缩。可见肌肉轻微收缩。级级 肢体能在床上平行移动。肢体能在床上平行移动。级级 肢体可以克服地心吸收力能抬肢体可以克服地心吸收力能抬 离床面。离床面。级级 肢体能做对抗外界阻力的运动。肢体能做对抗外界阻力的运动。级级 肌力正常运动自如肌力正常运动自如偏瘫康复分期偏瘫康复分期一、软瘫期一、软瘫期 发病发病1-31-3周周内（脑出血内（脑出血 2323周周，脑梗死脑梗死1 1周左
15、右周左右）：患肢肌力均低，）：患肢肌力均低，腱反射腱反射也低。也低。目的：在于预防并发症及继发性损害，为目的：在于预防并发症及继发性损害，为下一步训练做准备。下一步训练做准备。a a、良肢位的摆放良肢位的摆放 b b、被动活动、被动活动 c c、软瘫期按摩软瘫期按摩 d d、软瘫期主动活动（翻身训练、软瘫期主动活动（翻身训练、BoranthBoranth握握手、桥式运动）手、桥式运动）偏瘫康复分期偏瘫康复分期二、痉挛期（一般软瘫期二、痉挛期（一般软瘫期2-32-3周周至病后至病后3 3个月）个月）目的：通过抗痉挛姿势体位来预防痉挛模式目的：通过抗痉挛姿势体位来预防痉挛模式和控制异常运动模式。例：和控制异常运动模式。例：BobathBobath握手握手 、桥、桥式运动式运动三三、恢复期（平衡训练、步行训练、上下楼、恢复期（平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等）梯训练等）参考文献1王新德各类脑血管病诊断要点J中华神经科杂志，1996，29(6)：378-38023殷秀珍，黄疗禧现代康复医学诊疗手册M北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995：8-93黄松波急性脑卒中偏瘫的康复评价J现代康复，1997，3：74 张士琳脑出血偏瘫35例的早期康复护理J齐鲁护理杂志，2006，16(3)：433434欢欢 迎迎 指指 导导