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1、南通市中医院中医外科南通市中医院中医外科臁疮的中医药规范化诊疗臁疮的中医药规范化诊疗n我院外科由著名蛇伤专家季德胜、瘰疬专家陈照、疮疡专我院外科由著名蛇伤专家季德胜、瘰疬专家陈照、疮疡专家陈鸿宾等于家陈鸿宾等于1956年组建，当时即因蛇伤、瘰疬、肿瘤、年组建，当时即因蛇伤、瘰疬、肿瘤、疮疡等专科特色享誉全国。疮疡等专科特色享誉全国。季德胜季德胜陈鸿宾陈鸿宾陈陈 照照科室介绍科室介绍1958年年“季德胜蛇药片季德胜蛇药片”、“瘰疬拔核膏瘰疬拔核膏”被评为国家重大被评为国家重大科研成果，季德胜、陈照荣获全国科研成果，季德胜、陈照荣获全国“医药卫生技术革命先锋医药卫生技术革命先锋”称号，并应聘为中国
2、医学科学院特约研究员。称号，并应聘为中国医学科学院特约研究员。1968年陈鸿宾年陈鸿宾“海马拨毒生肌散治疗褥疮海马拨毒生肌散治疗褥疮”获得江苏省科技获得江苏省科技进步奖。进步奖。科室介绍科室介绍n目前科室有床位目前科室有床位43张，设有省名中医工作室、重点专科研张，设有省名中医工作室、重点专科研究室、中医特色治疗室等。科室秉承究室、中医特色治疗室等。科室秉承“正宗学派正宗学派”的全面的全面继承、兼收并蓄、药术并重、不断创新精神，发掘祖国医继承、兼收并蓄、药术并重、不断创新精神，发掘祖国医学之瑰宝，学习国内同行的经验，在继承的基础上吸纳现学之瑰宝，学习国内同行的经验，在继承的基础上吸纳现代科技成
3、果，逐渐形成了以蛇伤、疮疡、甲状腺疾病、乳代科技成果，逐渐形成了以蛇伤、疮疡、甲状腺疾病、乳腺疾病等具有鲜明中医特色的专科发展方向。腺疾病等具有鲜明中医特色的专科发展方向。科室介绍科室介绍n20022002年蛇伤专科被列为市重点专科。年蛇伤专科被列为市重点专科。n20042004年中医外科被列为市重点专科。年中医外科被列为市重点专科。n20102010年被批准为国家中医药管理局中医药继续教育基地。年被批准为国家中医药管理局中医药继续教育基地。n20122012年中医外科成为市医学重点学科。年中医外科成为市医学重点学科。n20122012年专病转专科通过验收，中医外科成为国家中管局重点专科。年专
4、病转专科通过验收，中医外科成为国家中管局重点专科。n20132013年被确立为国家卫计委重点专科（中医专业）建设单位和江苏省年被确立为国家卫计委重点专科（中医专业）建设单位和江苏省中医药重点学科建设单位。中医药重点学科建设单位。n20172017年通过江苏省中医药重点学科验收。年通过江苏省中医药重点学科验收。科室介绍科室介绍科室制剂科室制剂n专科拥有省批准文号的院内制剂共专科拥有省批准文号的院内制剂共1515种，专科协定方种，专科协定方1010种种。疮疡专科疮疡专科创面修复中心创面修复中心n南通市中医院疮疡专科以传统的中医药外治方法为南通市中医院疮疡专科以传统的中医药外治方法为主，在对外科难愈
5、性溃疡，如老烂腿、脱疽、褥疮、主，在对外科难愈性溃疡，如老烂腿、脱疽、褥疮、糖尿病足、淋巴结核等的治疗上有很好疗效。糖尿病足、淋巴结核等的治疗上有很好疗效。n疮疡专科留下了很多传统外用中药，如：去腐生新疮疡专科留下了很多传统外用中药，如：去腐生新膏、芙黄膏、消疮合剂、火丹粉、海马拨毒生肌散、膏、芙黄膏、消疮合剂、火丹粉、海马拨毒生肌散、千捶膏、拔疔丹、止湿痒剂粉、瘰疬拔核膏、箍消千捶膏、拔疔丹、止湿痒剂粉、瘰疬拔核膏、箍消散、复方三黄液、臁疮膏、海升散、生肌（散）膏、散、复方三黄液、臁疮膏、海升散、生肌（散）膏、祛腐膏、甘乳膏等。祛腐膏、甘乳膏等。一、诊断一、诊断（一）疾病诊断（一）疾病诊断v
6、小腿内外侧下小腿内外侧下1/3处见一处或多处溃疡疮面，大小处见一处或多处溃疡疮面，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白，淡红或紫暗，表面不等，多表浅，疮面肉色灰白，淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑色或带绿色，带腥味。疮周紫暗、可清稀，呈灰黑色或带绿色，带腥味。疮周紫暗、可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着，或动脉搏动减弱伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着，或动脉搏动减弱或消失、肤温减低。疮口难愈，愈后易溃，反复发或消失、肤温减低。疮口难愈，愈后易溃，反复发作作。是目前外科治疗的难点之一。是目前外科治疗的难点之一。v病因是多种多样
7、的，常见的如外周血管病变、放射病因是多种多样的，常见的如外周血管病变、放射损伤、压力性损伤、缺氧、静脉回流障碍、感染、损伤、压力性损伤、缺氧、静脉回流障碍、感染、糖尿病等。另外，重复性创伤、营养缺乏，一些药糖尿病等。另外，重复性创伤、营养缺乏，一些药物及激素的应用，吸烟、肿瘤也可引发慢性创面。物及激素的应用，吸烟、肿瘤也可引发慢性创面。（二）症候诊断二）症候诊断n1.湿热下注证：局部发痒，红肿疼痛，疮面腐肉较湿热下注证：局部发痒，红肿疼痛，疮面腐肉较多，滋水淋漓，臭秽难闻，疮周皮肤漫肿灼热，可多，滋水淋漓，臭秽难闻，疮周皮肤漫肿灼热，可伴恶寒发热、口干口苦、小便黄赤、大便秘结，舌伴恶寒发热、口
8、干口苦、小便黄赤、大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉数。质红，苔黄腻，脉数。n2.气虚血瘀证：溃烂经年，疮面腐肉已尽，肉芽色气虚血瘀证：溃烂经年，疮面腐肉已尽，肉芽色淡，脓水清稀，四周肤色暗黑，新肌难生，可伴神淡，脓水清稀，四周肤色暗黑，新肌难生，可伴神疲乏力、气短自汗，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，疲乏力、气短自汗，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。脉细涩无力。n3.气血两虚证：疮面晦暗不鲜，化脓迟缓，腐肉不气血两虚证：疮面晦暗不鲜，化脓迟缓，腐肉不易脱落，脓水清稀或带灰绿，疮口易成空壳，可伴易脱落，脓水清稀或带灰绿，疮口易成空壳，可伴体倦乏力、气短声低、头晕耳鸣、面色不华，舌质体倦乏力、气短声低
9、、头晕耳鸣、面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。淡，苔薄白，脉细弱。二、治疗二、治疗治疗原则治疗原则n1.审证求因，治病求本审证求因，治病求本 “治外必本诸内治外必本诸内”，“外治之理，即内治外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳耳”。n2.先辨病后辨证先辨病后辨证 外病内治，外病内治，顾护脾胃。顾护脾胃。n3.内治与外治相结合，内治与外治相结合，“外科之法外科之法,最重最重外治外治”-外治精当与否外治精当与否,常可决定病势之进常可决定病势之进退与转归。退与转归。治疗方法治疗方法全身辨证全身辨证调节整体调节整体局部辨证局部辨证改善局部改善局部内
10、内 治治外外 治治（一（一）内治）内治1.湿热下注证湿热下注证 见于溃疡的炎见于溃疡的炎症急性发作期。症急性发作期。治法：清热利湿，和营解毒治法：清热利湿，和营解毒方药：三妙丸合五神汤加减方药：三妙丸合五神汤加减银花银花15g、紫花地丁、紫花地丁15g、蒲公英蒲公英15g、黄连、黄连6g、黄、黄柏柏10g、苍术、苍术15g、车前子、车前子10g、牛膝、牛膝15g、白芍、白芍10g、甘草甘草5g。肢体肿胀明显者，。肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻各加茯苓、泽泻各15g，红肿，红肿疼痛明显者，加赤芍、丹疼痛明显者，加赤芍、丹参各参各15g，脓腐较多者，加，脓腐较多者，加败酱草败酱草15g、浙贝母、浙贝
11、母10g。2.气虚血瘀证气虚血瘀证 见于溃疡的炎见于溃疡的炎症缓解期。症缓解期。治法：益气活血，化瘀生新治法：益气活血，化瘀生新方药：补阳还五汤加减方药：补阳还五汤加减 黄芪黄芪30g、白术、白术15g、党参、党参15g、当归、当归15g、地龙、地龙6g、川芎川芎10g、陈皮、陈皮10g、桃仁、桃仁10g、红花、红花10g、丹参、丹参10g、炙甘草炙甘草6g，如脓水清稀，如脓水清稀，淋漓不尽，加皂角刺淋漓不尽，加皂角刺10g、仙灵脾仙灵脾15g。3.气血两虚证气血两虚证 见于皮肤溃见于皮肤溃疡的肉芽组织重建阶段。疡的肉芽组织重建阶段。治法：益气养血，和营生肌治法：益气养血，和营生肌方药：人参养
12、荣汤加减方药：人参养荣汤加减 人参人参15g、炙黄芪、炙黄芪20g、白术白术15g、熟地黄、熟地黄15g、当归当归15g、肉桂、肉桂6g、茯苓、茯苓15g、五味子、五味子10g、陈皮、陈皮10g、白芍、白芍10g、炙甘草、炙甘草6g。（二）中成药及中药注射剂（二）中成药及中药注射剂1.湿热下注证湿热下注证疮周红肿甚者，可予消疮合剂口服，以清热解毒、疮周红肿甚者，可予消疮合剂口服，以清热解毒、消肿；疮周皮肤瘙痒者，可予消风合剂口服，以清热消肿；疮周皮肤瘙痒者，可予消风合剂口服，以清热解毒、祛风止痒；血必净注射液，解毒、祛风止痒；血必净注射液，50mg加入加入0.9%氯化钠注射液或氯化钠注射液或5
13、%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml静点，每日静点，每日一次；或疏血通注射液，一次；或疏血通注射液，6ml加入加入0.9%氯化钠注射氯化钠注射液或液或5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml静点，每日一次。静点，每日一次。2.气虚血瘀证气虚血瘀证通塞脉片口服；注射用丹参，通塞脉片口服；注射用丹参，0.4-0.8g加入加入0.9%氯化钠注射液或氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml静点，每日一次；或脉络宁注射液，每次静点，每日一次；或脉络宁注射液，每次20ml，用用5葡萄糖注射液或葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250ml稀释后使用，每日稀释后使用，每日1次。次。3.气血
14、两虚证气血两虚证参芪片口服；参芪扶正注射液参芪片口服；参芪扶正注射液250ml静点，每静点，每日日1次；黄芪注射液，次；黄芪注射液，20ml加入加入5葡萄糖注射葡萄糖注射液或液或0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250-500ml稀释后使用，稀释后使用，每日每日1次。次。（三）（三）外治外治 外治法的适时运用对慢性皮肤溃疡愈合极为重要外治法的适时运用对慢性皮肤溃疡愈合极为重要以创面局部辨证为主以创面局部辨证为主细化创面的局部辨证细化创面的局部辨证动态运用祛瘀化腐补虚活血生肌中药外治动态运用祛瘀化腐补虚活血生肌中药外治注重煨脓法适时运用以保持疮面湿润注重煨脓法适时运用以保持疮面湿润 祛腐阶段祛腐阶段
15、-蚕食疗法蚕食疗法适用于疮面大而深，腐肉组适用于疮面大而深，腐肉组织难以脱落者。在感染控制，织难以脱落者。在感染控制，坏死界线清楚的基础上，应坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步进行分期分批逐步进行“蚕食疗蚕食疗法法”，一般对一些有碍肉芽、，一般对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即上皮生长的组织逐步修除即可。可。祛腐阶段祛腐阶段-提脓祛腐提脓祛腐在在脓脓腐腐多多而而难难去去之之际际，先先选选用用20%-50%海海升升散散掺掺布布疮疮面面；在在腐腐肉肉将将脱脱尽尽，脓脓水水已已少少时时，或或局局部部溃溃疡疡色色泽泽较较暗暗滞滞，可可外外掺掺5%-10%海海升升散散外外盖盖油油膏膏提提脓脓祛祛
16、腐腐，促使腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织。促使腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织。祛腐阶段祛腐阶段-湿敷疗法湿敷疗法/熏洗疗法熏洗疗法疮疮面面渗渗出出多多者者，用用黄黄连连、白白头头翁翁、金金银银花花、皮皮硝硝、土土槿槿皮皮、明明矾矾等等清清热热解解毒毒利利湿湿收收敛敛的的中中药药煎煎液液湿湿敷敷或熏洗或熏洗疮疮面面脓脓色色绿绿黑黑，脓脓水水较较多多，稀稀薄薄如如水水，或或有有气气泡泡，或或腥腥秽秽恶恶臭臭，亦亦可可用用清清热热利利湿湿解解毒毒中中药药煎煎液液湿湿敷敷或或熏洗熏洗生肌阶段生肌阶段-煨脓长肉、生肌收口煨脓长肉、生肌收口v在在脓脓腐腐已已净净，新新肌肌未未生生之之际际，可可外外用用去去
17、腐腐生生新新膏膏盖盖贴贴，促促进进新新鲜鲜红红润润肉肉芽芽组组织织增增生生，创创缘缘上上皮皮爬爬行行或或形形成成“皮皮岛岛”，以以修修复复组组织织缺缺损损，加加速速疮面愈合。疮面愈合。生肌阶段生肌阶段-熏洗疗法熏洗疗法/溻渍疗法溻渍疗法v若若溃溃疡疡色色泽泽苍苍白白、暗暗红红而而不不鲜鲜润润红红活活，新新生生肉肉芽芽及及上上皮皮生生长长缓缓慢慢时时，可可用用生生黄黄芪芪、乳乳香香、没没药药等等扶扶正正活活血血通通络络生生肌肌中中药药煎煎剂剂熏熏洗洗、淋淋洗洗或或浸渍患处浸渍患处。疮周湿疹疮周湿疹-收涩止痒收涩止痒止湿痒剂粉止湿痒剂粉（药物组成：（药物组成：三黄末、青黛、三黄末、青黛、紫金锭、无
18、名紫金锭、无名异、烟酸、金异、烟酸、金铊僧、制甘石、铊僧、制甘石、千年灰、枯矾、千年灰、枯矾、冰片、石膏等）冰片、石膏等）（四）手术治疗（四）手术治疗n手术治疗手术治疗-静脉腔内激光疗静脉腔内激光疗法法手术治疗手术治疗-多功能超声清创多功能超声清创手术治疗手术治疗-负压治疗（负压治疗（KCI）手术治疗手术治疗-负压治疗（负压治疗（VSD）手术治疗手术治疗-植皮植皮光子治疗：采用波光子治疗：采用波670-770nm红光照射，红光照射，每日每日2次，每次次，每次30分钟。分钟。具有改善微循环和局部具有改善微循环和局部营养，加速肉芽组织生营养，加速肉芽组织生长和上皮组织再生，促长和上皮组织再生，促进
19、炎症吸收、消肿及伤进炎症吸收、消肿及伤口愈合作用；也有一定口愈合作用；也有一定镇痛、镇静等作用。镇痛、镇静等作用。（五）其他治疗（五）其他治疗u 空气压力波治疗：空气压力波治疗：对对淋淋巴水肿、静脉瘀滞性巴水肿、静脉瘀滞性溃疡患者可采用空气压溃疡患者可采用空气压力波治疗促进回流、改力波治疗促进回流、改善循环善循环、促进愈合。、促进愈合。u采用经皮氧分压采用经皮氧分压测定测定仪仪可可检测疮周组织供氧检测疮周组织供氧情况，预测疮面愈合情情况，预测疮面愈合情况，并对治疗效果定量况，并对治疗效果定量评价评价。治疗选择治疗选择根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的治疗方法根据伤口不同时期的特点和需求，
20、选择不同的治疗方法黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期蚕食法、蚕食法、10-50%10-50%海升散海升散5-20%5-20%海升散海升散负压治疗负压治疗深在不规则选用深在不规则选用KCIKCI、浅表选用、浅表选用VSDVSD去腐生新膏去腐生新膏手术清创手术清创植皮、皮辨转移植皮、皮辨转移负压治疗负压治疗中医治疗中医治疗三、护理三、护理n1.一般护理：本病病程缠绵，经久难愈，良好的休息环境会给患者带一般护理：本病病程缠绵，经久难愈，良好的休息环境会给患者带来心理和生理上的舒适感，病室要保持清洁整齐、安静舒适、宽敞明来心理和生理上的舒适感，病室要保持清洁整
21、齐、安静舒适、宽敞明亮，积极培养患者的爱好和兴趣，活跃情绪，促进身心健康。亮，积极培养患者的爱好和兴趣，活跃情绪，促进身心健康。n2.情志护理：建立良好的医患关系，耐心倾听患者的倾诉，对患者表情志护理：建立良好的医患关系，耐心倾听患者的倾诉，对患者表示关心、理解、同情，详细的介绍本病的发病原因、治疗方法及愈后示关心、理解、同情，详细的介绍本病的发病原因、治疗方法及愈后情况，让其对医护人员及治疗产生信任，帮助患者树立战胜疾病的信情况，让其对医护人员及治疗产生信任，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者保持愉快心情，减少焦虑悲观的情绪，积极的配合治疗。心，鼓励患者保持愉快心情，减少焦虑悲观的情绪，积
22、极的配合治疗。n3.饮食调护：告知患者饮食宜忌，嘱患者平素宜食用高营养、高蛋白、饮食调护：告知患者饮食宜忌，嘱患者平素宜食用高营养、高蛋白、富含维生素的食物，如瘦肉、猪肝、新鲜蔬菜水果，以增强机体的抵富含维生素的食物，如瘦肉、猪肝、新鲜蔬菜水果，以增强机体的抵抗力，加速疮面的愈合，严格要求患者戒烟戒酒，忌食辛辣及鱼腥发抗力，加速疮面的愈合，严格要求患者戒烟戒酒，忌食辛辣及鱼腥发物，以免助湿生热加重病情。物，以免助湿生热加重病情。n4.疾病护理：治疗期间，宜常用绷带缠缚保护，避免局部受压、搔抓疾病护理：治疗期间，宜常用绷带缠缚保护，避免局部受压、搔抓及其它外来损伤，引起复发或病情加重；患者应多卧
23、床休息，抬高患及其它外来损伤，引起复发或病情加重；患者应多卧床休息，抬高患肢肢15-30度，尽量减少行走及负重；对采用缠缚疗法、垫棉法，或穿度，尽量减少行走及负重；对采用缠缚疗法、垫棉法，或穿弹力袜的患者，注意松紧程度，定期检查末梢血运及感觉是否正常。弹力袜的患者，注意松紧程度，定期检查末梢血运及感觉是否正常。四、疗效四、疗效评价评价n溃疡疮面面积的变化作为主要观察指标来全面客观评价中医药治疗皮溃疡疮面面积的变化作为主要观察指标来全面客观评价中医药治疗皮肤溃疡的疗效。参照中华人民共和国中医药行业标准肤溃疡的疗效。参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊中医病证诊断疗效标准制定标准。断疗效标准
24、制定标准。n（一）评价标准：参照中华人民共和国中医药行业标准（一）评价标准：参照中华人民共和国中医药行业标准-中医外科病中医外科病证诊断疗效标准制定。证诊断疗效标准制定。临床痊愈：溃疡创面完全愈合。临床痊愈：溃疡创面完全愈合。显效：溃疡创面面积明显缩小，显效：溃疡创面面积明显缩小，75%。有效：溃疡创面面积缩小，有效：溃疡创面面积缩小，75%或或25%。无效：溃疡创面面积缩小，无效：溃疡创面面积缩小，25%，甚至扩大。，甚至扩大。n（二）中医症候评价标准（二）中医症候评价标准：参照中药新药临床研究指导原则（试行）参照中药新药临床研究指导原则（试行）2002制定。制定。临床痊愈：中医临床症状、体
25、征消失或基本消失，证候积分减少临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足足30%。n注：计算公式为：注：计算公式为：（治疗前积分（治疗前积分-治疗后积分）治疗后积分）/治疗前积分治疗前积分100%病例分享病例分享静脉性溃疡静脉性溃疡蛇伤溃疡蛇伤溃疡邮票植皮邮票植皮网状植皮网状植皮谢谢 谢！谢！