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1、第十三章第十三章 胸部疾病病人的护理胸部疾病病人的护理五五 胸部损伤胸部损伤解 剖 生 理胸膜腔胸 部胸壁胸膜胸腔内脏器脏层壁层心脏肺脏右肺间隙左肺间隙纵隔胸椎肋骨胸骨负压：其大小随呼吸而变化，吸气时负压升高，呼气时负压降低解 剖 生 理根据胸膜腔是否与外界相通解 剖 生 理闭合性开放性胸部损伤多由暴力挤压或钝力撞击胸部所引起，可造成肋骨骨折、气胸、血胸，甚至心脏损伤。多由于利器、刀或火器等穿破胸壁所引起，可导致开放性气胸或血胸，严重者导致呼吸和循环功能衰竭而死亡。胸腹复合伤肋骨骨折1肋骨骨折肋骨骨折l【概念及分类概念及分类】l【病因及发病机制病因及发病机制】l【临床表现临床表现】l【辅助检查
2、辅助检查】l【治疗原则治疗原则】肋骨骨折：是暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折常发生于第47肋骨，因其长而薄，最易折断。肋骨正侧观肋骨正侧观根据骨折断端是否与外界相通开放性肋骨骨折闭合性肋骨骨折根据损伤程度单根单处肋骨骨折单根多处肋骨骨折分 类多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折病 因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力外来暴力：直接暴力、间接暴力2.病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗3.老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏单根或数根肋骨单处骨折1其上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼
3、吸功能影响不大。若骨折断端向内移位刺破壁层胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿等；若刺破肋间血管，可引起大量出血。发 病 机 制发 病 机 制多根多处肋骨骨折2失去完整肋骨支撑胸壁软化纵隔扑动两侧胸膜腔内压力不平衡缺O2，CO2潴留严重影响气体交换连枷胸反常呼吸呼吸和循环衰竭进一步影响肺通气和静脉血液的回流发 病 机 制临 床 表 现（一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症气胸、血胸。辅 助 检 查影像学检查胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线或断端错
4、位情况，如并发气胸、血胸可显示相应的肺压缩及胸腔积气、积液情况。出血量大者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。实验室检查治 疗 原 则（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：1.止痛、固定或局部加压包扎；2.处理合并症反常呼吸：包扎、牵引固定、手术内固定。3.保持呼吸道通畅，防止感染。4.建立人工气道，维持呼吸功能。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。治 疗 原 则消除反常呼吸消除反常呼吸 包扎包扎牵引牵引内固定内固定l闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。l
5、闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折气胸2气胸气胸l【概念及分类概念及分类】l【病因及病理生理病因及病理生理】l【临床表现临床表现】l【辅助检查辅助检查】l【处理原则处理原则】气胸：创伤后空气进入胸膜腔，使胸膜腔内积气。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或胸壁伤口穿破胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。分 类闭合性气胸（单纯性气胸）1开放性气胸（交通性气胸）2张力性气胸（高压性气胸）3闭合性气胸（单纯性气胸）1病 因多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特 点气胸稳定病理生
6、理胸膜腔内压力仍低于大气压病 因 和 病 理 生 理开放性气胸（交通性气胸）2病 因多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔。特 点吸吮样声音病理生理胸膜腔内压力接近大气压病 因 和 病 理 生 理病 因主要由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管裂伤引起。伤后伤口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大。病理生理胸膜腔内压力高于大气压张力性气胸（高压性气胸）3病 因 和 病 理 生 理闭合性气胸（单纯性气胸）
7、1身体状况小量气胸：肺萎陷50%无明显症状低氧血症的症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难临 床 表 现开放性气胸（交通性气胸）2身体状况症状：明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀，重者有休克体征：纵隔扑动；吸吮性伤口“嘶嘶”声临 床 表 现张力性气胸（高压性气胸）3身体状况症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗淋漓、休克，甚至窒息体征：皮下或纵隔气肿临 床 表 现辅 助 检 查闭合性气胸：显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。影像学检查1主要为胸部X线检查开放性气胸：显示伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。张力性气胸：显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能
8、有纵隔和皮下气肿。辅 助 检 查胸腔穿刺既能明确有无气胸的存在，又能抽出气体降低胸腔内压，缓解症状。诊断性穿刺2张力性气胸穿刺有高压气体向外冲出，外推针筒芯。处 理 原 则以抢救生命为首要原则。处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸腔穿刺抽吸或胸腔闭式引流排除胸腔内的积气、积液，防治感染。闭合性气胸（单纯性气胸）1处理原则小量气胸：肺萎陷50%无需特殊处理，一般在12周内可自行吸收胸膜腔穿刺抽气，胸腔闭式引流术处 理 原 则开放性气胸（交通性气胸）2处理原则急救处理：紧急封闭伤口，立即变开放性气胸为闭合性气胸。专科处理：清创缝合；胸膜腔闭式引流；剖胸探查；预防及处理并发症。处 理 原 则张力性气胸
9、（高压性气胸）3处理原则急救处理：立即行胸膜腔排气减压转运处理：“指套活瓣”专科处理：胸膜腔闭式引流术；剖胸探查；应用抗生素处 理 原 则由于胸膜腔内压力高于大气压，使气体经支气管、器官周围疏松结蹄组织或壁层胸膜裂口处进入纵隔或胸壁软组织，并向皮下扩散，形成纵隔气肿或颈、面、胸部等处的皮下气肿。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合，防止空气进入。胸腔闭式引流引流胸膜腔内积气、渗液和积血重建胸膜腔负压，保持纵隔正常位置促进肺复张目 的中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术
10、后引流适应证胸腔闭式引流气胸引流一般在患侧前胸壁锁骨中线第2肋间隙置管位置胸腔积液在患侧腋中线或腋后线间第68肋间隙脓胸常选择脓液积聚的最低位置进行置管根据临床诊断和胸部X线检查结果决定胸腔闭式引流单瓶水封闭式引流：集液瓶的橡胶瓶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管。瓶中盛约500ml无菌生理盐水，短玻璃管下口远离液面，使瓶内空气与外界大气相通，而长玻璃管的下口插至液面下34cm。胸膜腔引流的装置双瓶水封闭式引流：包括与上述相同的集液瓶和1个水封瓶（即吸引瓶），在引流液体时，水封下的封闭系统不会受到引流量的影响。三瓶水封闭式引流：在双瓶式基础上增加了一个施加抽吸力的控制瓶。l 病人取半卧位，胸部
11、消毒后，在病人取半卧位，胸部消毒后，在选定的部位局麻。作一长约选定的部位局麻。作一长约2cm2cm小切小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的骨上缘分入胸膜腔，将一有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内腔内3-4cm3-4cm，其外端连接于无菌水封，其外端连接于无菌水封瓶或闭式引流装置。缝合切口，并瓶或闭式引流装置。缝合切口，并固定引流管。固定引流管。l 护 理 措 施急救护理胸腔闭式引流的护理并发症的观察及护理健康教育现场急救开放性气胸者，立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，
12、使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。护理措施护理措施急救护理闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。1保持呼吸道通畅呼吸困难和发绀者，立即给予氧气吸入，及时清除患者口腔、呼吸道内的分泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通畅。护理措施护理措施急救护理痰液黏稠不易咳出者，可配合超声雾化吸入，以稀释痰液利于排出。2不能有效排痰或呼吸衰竭者，实施纤维支气管镜下吸痰或气管切开给氧、吸痰。病情稳定后给予半卧位，以便膈肌下降，有利呼吸，吸痰。缓解疼痛病人咳嗽、排痰时，协助或正确指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛；必要时遵医嘱给予镇痛药。护理措施
13、护理措施急救护理3护理措施护理措施胸腔闭式引流的护理妥善固定，保持管道密闭性1观察引流，保持通畅2严格无菌技术操作，防止逆行感染3拔管4护理措施护理措施并发症的观察及护理切口感染保持切口敷料清洁、干燥并及时更换，密切观察切口周围有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。密切观察患者体温变化及痰液性状，如病人畏寒、持续高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理。肺感染和胸腔内感染健康教育向病人及家属讲解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意义及方法。鼓励病人早期功能锻炼并循序渐进。出院后须定期来院复诊。护理措施护理措施血胸3血胸血胸l【概念及分类概念及分类】l【病因及病理生理
14、病因及病理生理】l【临床表现临床表现】l【辅助检查辅助检查】l【治疗要点治疗要点】血胸：是指胸膜腔积血，与气胸同时存在称为血气胸。分 类持续大量出血所致胸膜腔积血。进行性血胸当血液在胸腔迅速积聚且积血量超过肺、心包及膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固。凝固性血胸少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血。迟发型血胸血液是良好的培养基，细菌经伤口或肺破裂口侵入后，会在血液中迅速滋生繁殖，形成感染性血胸，最终导致脓血胸。感染性血胸病 因 病 理多由胸部损伤所致，肋骨断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。胸膜腔积血可使患侧
15、肺萎缩，影响呼吸功能；同时由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能。病因病理小量血胸：0.5L中量血胸：0.51.0L大量血胸：1.0L无明显症状症状：低血容量性休克；呼吸困难体征：肋间隙饱满；患侧胸部叩诊呈浊音；气管向健侧移位；呼吸音减弱或消失临 床 表 现辅 助 检 查实验室检查血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降。1影像学检查胸部X线：小量血胸者，胸部X线检查仅显示肋膈角消失。大量血胸时，显示胸膜腔有大片阴影，纵隔移向健侧。2胸部B超：可明确胸腔积液的位置和量。辅 助 检 查胸膜腔穿刺抽出不凝固血性液体可明确诊断。3原因：肺、心、膈肌运动有去纤维蛋白作用，少量胸腔积血可不凝固。治 疗 要 点非进行性血胸根据积血量多少采取相应措施，小量血胸可自行吸收。中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽除积血，必要时行胸腔闭式引流术治疗以促进肺复张。进行性血胸及时补充血容量，防治休克，立即开胸探查手术止血。凝固性血胸尽早手术、清除血块，并剥除胸膜表面凝血块和机化的包膜。已感染血胸按脓胸处理，及时做胸腔引流，排尽积血、积脓。谢谢 谢谢