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1、重症心衰伴顽固性低钠血症的处理和意义内江市第二人民医院心内科内江市第二人民医院心内科也许，我们面也许，我们面对对 这这样的病例样的病例72岁男性。因反复活动后气促、胸闷7年余，加重3天就诊10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PCI慢性心衰病史7年，平时一直服用速尿、螺内酯，抗高血压、心肌缺血药本次因上感，发热后住院，气促、胸闷加重，尿少BP 90/55mmHg，心率110次/分，体温37.9，听诊双侧肺部有干、湿性罗音，全身浮肿呼吸周围空气时SpO2 86%其实，我们经常会碰见其实，我们经常会碰见血液检查：Cr 204 umol/LNa+124 mmol/LK+3.7 mmol/LB超：胸、腹
2、腔积液UCG：EF 0.30X胸片：双肺浸润阴影，心影增大，胸腔积液初始的治疗效果很差血压尿量电解质l 怎样进行评估？l 如何制订相应的治疗方法？l 心衰时水钠潴留，但此时为什么 肾脏继续重吸收水和钠心力衰竭的分期A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功
3、能状态向B期、A期恢复D期：因心脏功能失代偿而需反复住院锐普PPT论坛chinakui转载：重症心力衰竭的临床形态各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：征：左心衰，右心衰，全心衰左心衰，右心衰，全心衰急性广泛心肌损伤：急性广泛心肌损伤：如急性广泛前壁心肌如急性广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管扩张型心肌病失代偿期急性发作等；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，可伴随心动过速，可伴随STST段抬高和段抬高和TNITNI、心肌
4、、心肌酶和酶和B BNPNP的升高的升高重症心衰伴低钠血症的临床形态稀释性低钠血症：稀释性低钠血症：有长期使用袢利尿剂病史，有因果关系有长期使用袢利尿剂病史，有因果关系心源性水肿心源性水肿+低钠血症低钠血症真性低钠血症：真性低钠血症：与使用袢利尿剂无因果关系与使用袢利尿剂无因果关系无心源性水肿无心源性水肿 消耗状态，合并其他营养要素的缺乏消耗状态，合并其他营养要素的缺乏有长期过度限盐历史有长期过度限盐历史稀释性低钠血症的定义中国心衰指南：中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而
5、水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症心源性水肿低钠血症稀释性低钠血症的发生背景1.1.连续使用连续使用攀利尿剂：连续多攀利尿剂：连续多天使用静脉利尿剂，或较长天使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿时间每天口服速尿440mg0mg2.2.低盐低盐饮食或进食量少饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 40
6、 40 40 mgmgmgmg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（1010101040 40 40 40 mg/hmg/hmg/hmg/h）（）（）（）（类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100100100200g/min200g/min200g/min200g/min（类，类，类，类，A A A A级）级）级）级）对？不对？对！对！Goodenough？Not en
7、oughNot enough！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并且：会加重稀释性低钠血症的程度，并且：形成利尿剂加量形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重稀释性低钠血症加重利尿效应减低利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶心力衰竭进行性加重的恶性循环性循环 稀释性低钠血症的严重程度是公认的预稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标后不良指标 OPTIME-CHF OPTIME-CHF（静脉米力农治疗失代（静脉米力农治疗失代偿性心衰
8、的前瞻性研究）的结果显示，血偿性心衰的前瞻性研究）的结果显示，血钠较低的患者（钠较低的患者（Na134mmol/LNa钠潴留低钠血症，容量负荷增高型重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加低盐饮食钠摄入低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症的成因1 1、肾脏髓质高渗形成的生理机制、肾脏髓质高渗形成的生理机制：肾脏髓袢升：肾脏髓袢升：肾脏髓袢升：肾脏髓袢升 支粗段对支粗段对支粗段对支粗段对NaNaNaNa和和和和ClClClCl的主动重吸收是髓质高渗形成的的主动重吸收是髓质高渗形成的的主动重吸收是髓质高渗形成的的主动重吸收是髓质高渗形成的
9、主要动力之一主要动力之一主要动力之一主要动力之一 2 2 2 2、袢利尿剂作用的药理机制、袢利尿剂作用的药理机制、袢利尿剂作用的药理机制、袢利尿剂作用的药理机制：作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对升支粗段，故称袢利尿剂；抑制髓袢升支粗段对NaNaNaNa、ClClClCl的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液；排出的阳离子主要是近
10、于等渗的尿液；排出的阳离子主要是近于等渗的尿液；排出的阳离子主要是近于等渗的尿液；排出的阳离子主要是NaNaNaNa、K K K K稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降低低利尿剂抵抗利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加袢利尿剂不纠正稀释性低钠血症仅增加袢利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低进一步降低纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可
11、改善并恢复袢利尿剂的利尿效果基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果重症心衰心源性水肿连续使用袢利尿剂尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl每小时10ml
12、持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵入高渗盐的注意事项1.1.静脉泵入高渗盐的浓度，速度静脉泵入高渗盐的浓度，速度2.2.心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰要考虑因素：左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰3.3.边补边利尿，同时密切观察心功能状态边补边利尿，同时密切观察心功能状态4.4.补致血钠正常低限补致血钠正常低限5.5.不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6.6.控制液体入量控制液体入量 预防稀释性低钠血症的方法1.1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必过分强调
13、低盐饮食，轻度限盐或普食必过分强调低盐饮食，轻度限盐或普食即可预防低钠血症即可预防低钠血症2.2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症血症 3.3.所有心衰患者要控制入量所有心衰患者要控制入量 纠正和预防稀释性低钠血症的疗效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一者的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后步治疗的机会，从而改善远期预后 在北京阜外心血管病医院已成为心衰一线在北京阜外心血管病医院已成为心
14、衰一线治疗的常规方法治疗的常规方法讨论及思考问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限 讨论及思考u其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：1.血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高2.冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂
15、，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵3.加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症讨论及思考u 纠正稀释性低钠血症的错误方法：1.静脉点滴生理盐水无效并加重左心衰2.静脉点滴不同浓度高渗盐诱发急性左心衰3.使用糖皮质激素加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染讨论及思考问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础
16、上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。注意：对于一般的慢性心力衰竭注意：对于一般的慢性心力衰竭判断缺纳的标准：低容量性低钠血症：不水肿+低钠=缺钠 高容量性低钠血症：水肿+低钠=不缺钠 正常容量性低钠血症：不水肿+低钠=缺钠 补钠与否，对利尿剂的反应状态是最重要的决定因素。规则中也总有例外，如稀释性低钠血症是否应补钠？稀释性低钠=高容量性低钠=水肿+低钠 对严重的稀释性低钠策略应为谨慎补钠+利尿，可选择强化利尿剂、RAS抑制剂、多巴胺/多巴酚丁胺+利尿、激素、强心及血滤慢性心衰合并低钠血症总的原则慢性心衰合并低钠血症总的原则利尿剂对抗醛固酮RAS抑制剂交感抑
17、制血管扩张剂强心对症。低钠血症的处理原则：1、非水肿性低钠血症谨慎补钠；2、稀释性低钠者利尿；3、严重稀释性低钠者应利尿+谨慎补钠，需综合处理。THANK YOUWWW.PPTKOREA.COMClick To Edit Title StyleCLICK TO EDIT TITLE STYLE1CLICK TO EDIT TITLE STYLE2CLICK TO EDIT TITLE STYLE3CLICK TO EDIT TITLE STYLE4CLICK TO EDIT TITLE STYLE5锐普PPT论坛chinakui转载：Click To Edit Title StyleTEXTA
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