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1、神经外科手术的麻醉神经外科手术的麻醉Page 2 目录目录麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响颅脑手术麻醉的注意事项颅内高压的原因和处理常见颅脑手术的麻醉特点Page 3 特点特点生命中枢手术部位麻醉部位颅内高压手术视野小血运丰富，止血困难Page 4脑血流（脑血流（cerebral blood flow，CBF）高血流：正常的正常的CBFCBF（脑血流）为（脑血流）为5050-7070ml/100gml/100g脑组织脑组织/min/min（成人脑组织约（成人脑组织约1500g1500g）,占心输出量的占心输出量的15%15%。调节 自动调节功能自动调节功能 颅内压颅内压 化学调节化学调节 P
2、aCO2PaCO2 PaO2PaO2 Page 5脑代谢脑代谢特点（高代谢）特点（高代谢）脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMROCMRO2 2）静息）静息时脑时脑平均耗氧量约为平均耗氧量约为3ml/(100g3ml/(100gmin)min),相当于全身耗氧量相当于全身耗氧量的的20%20%脑能量的来源主要依靠于脑能量的来源主要依靠于有氧氧化有氧氧化提供能量提供能量，脑组织脑组织对缺氧的耐受性极差对缺氧的耐受性极差调节调节麻醉药物（见后）。麻醉药物（见后）。体温体温惊厥和寒战惊厥和寒战Page 6颅内压颅内压压力正常值为正常值为5 51515mmHmm
3、Hg g（0.680.681.96kPa1.96kPa）内容物（脑组织、脑脊液、血液、其他）颅内容积是固定不变的，包括颅内容积是固定不变的，包括脑组织（脑组织（80%80%）、血液（）、血液（12%12%）及脑脊液（）及脑脊液（8%8%），其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的ICPICP（颅内压）。（颅内压）。Page 7麻醉的影响麻醉的影响除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时，有同时轻度降低轻度降低CMRO2CMRO2、CBFCBF和和ICPICP的作用，可给予
4、颅内高压病人来的作用，可给予颅内高压病人来降低其降低其ICPICP。所有的所有的吸入麻醉药吸入麻醉药均可以降低均可以降低CMRO2CMRO2。然而，它们的。然而，它们的脑血管脑血管扩张作用扩张作用反而可以使反而可以使CBFCBF呈剂量依赖性的增多及与之相应的呈剂量依赖性的增多及与之相应的颅内压增高。当吸入的颅内压增高。当吸入的MACMAC皆为皆为1.51.5时，吸入异氟烷时时，吸入异氟烷时CBFCBF的的平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。在吸入麻醉药小于在吸入麻醉药小于1 1个个MACMAC时脑的自我调节能力保持不变时脑的自我调节能力保持不变，更高浓度的吸
5、入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻醉药不会损害脑的自动调节能力。醉药不会损害脑的自动调节能力。Page 8麻醉的影响麻醉的影响芬太尼芬太尼可可中度降低脑血流量和脑代谢率中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对COCO2 2的反应，的反应，吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢对脑血流、脑代谢无明显影响。无明显影响。去极化肌松药去极化肌松药司可林司可林由于产生肌颤，可导致颅内压升高由于产生肌颤，可导致
6、颅内压升高，非去极化肌松药非去极化肌松药箭毒箭毒可释放组胺，可直接或间接的扩张脑可释放组胺，可直接或间接的扩张脑血管，增加脑血流量血管，增加脑血流量，维库溴铵维库溴铵和和阿曲库铵阿曲库铵对脑血流和颅对脑血流和颅内压无明显影响，可安全用于颅脑手术内压无明显影响，可安全用于颅脑手术Page 9麻醉的影响麻醉的影响ICPICP通常小于通常小于10mmHg10mmHg，ICPICP增高持续在增高持续在15mmHg15mmHg以上被定义为以上被定义为颅内高压。颅内高压。过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑血流量会在大约血流量会在大约6 6小
7、时后恢复正常。小时后恢复正常。过度通气使过度通气使PaCO2PaCO2低于低于35mmHg35mmHg可以可以减弱吸入性麻醉药减弱吸入性麻醉药增加颅增加颅内压的趋势。内压的趋势。脑耗氧高并且高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性脑耗氧高并且高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。Page 10颅内占位手术的麻醉颅内占位手术的麻醉 幕上占位主要表现为癫幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。痫、偏瘫或失语。幕下占位主要表现为小幕下占位主要表现为小脑功能障碍及脑干压迫。脑功能障碍及脑干压迫。颅内占位症状取决于占颅内占位症状取
8、决于占位的生长速度、部位及颅位的生长速度、部位及颅内压。内压。Page 11麻醉管理目标麻醉管理目标防止脑血流和颅内压的不良变化。防止脑血流和颅内压的不良变化。术后及时苏醒便于评估神经功能。术后及时苏醒便于评估神经功能。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 12术前术前ICPICP增高的表现增高的表现头疼头疼恶恶心呕吐心呕吐高血高血压压心心动过缓动过缓人格改人格改变变意意识识水平改水平改变变呼吸模式改呼吸模式改变变视视神神经经乳乳头头水水肿肿颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉颅内内压持持续超超过200mmH2OPage 13降低降低ICPICP的方法的方法抬高抬高头头部改部改善善脑脑静静脉回
9、流脉回流过过度通气，度通气，降低降低PaCOPaCO2 2CSFCSF（脑脑脊液）引流脊液）引流渗透性和其他的利尿渗透性和其他的利尿药药（降低（降低脑组织脑组织水含量和减少水含量和减少CSFCSF的生成）的生成）给给予降低予降低脑脑血容量的血容量的药药物（如巴比妥物（如巴比妥类类、丙泊酚）、丙泊酚）避免避免应应用用脑脑血管血管扩张药扩张药物（如物（如挥发挥发性麻醉性麻醉药药）低温低温颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 14术前准备术前准备1.1.如果存在颅内高压，要如果存在颅内高压，要避免给予镇静和避免给予镇静和阿片类药。阿片类药。2 2CTCT及及MRIMRI检查证实是否存在脑水肿，中
10、线检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移是否偏移0.5cm0.5cm以上。以上。3 3注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。4 4注意病人的精神状态注意病人的精神状态常规常规ECGECG、SpO2SpO2、ETCO2ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。、无创血压、动脉血压、导尿管。预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 15麻醉诱导麻醉诱导1 1诱导开始前及诱导开始后均应使病人诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气过度通气以降低以降低ICPICP。2 2要求诱
11、导平稳，避免要求诱导平稳，避免呛咳、屏气呛咳、屏气等加重颅内高压。等加重颅内高压。3 3诱导药物为：诱导药物为：抗胆碱类药抗胆碱类药（长托宁（长托宁0.01mg/kg0.01mg/kg）、）、咪唑安咪唑安定定0.1 mg/kg0.1 mg/kg、阿片类药阿片类药（芬太尼（芬太尼2-3 g/kg2-3 g/kg、舒芬太尼、舒芬太尼0.2-0.3 g/kg0.2-0.3 g/kg）、）、丙泊酚丙泊酚1.5-3mg/kg1.5-3mg/kg或依托咪酯或依托咪酯0.2-0.2-0.5mg/kg0.5mg/kg、非去极化肌松药非去极化肌松药（维库溴胺或仙林（维库溴胺或仙林0.1 mg/kg0.1 mg/
12、kg）。）。在喉在喉镜暴露声暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛要充分，气管插管前麻醉深度和肌肉松弛要充分，避免由于避免由于呛咳引起的咳引起的ICP增高。增高。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 16麻醉维持麻醉维持1 1幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。避免俯卧或俯卧位。避免颈部过度屈曲和旋转颈部过度屈曲和旋转。2 2若病人血流动力学稳定，则若病人血流动力学稳定，则切皮前切皮前应常规给予阿片类药应常规给予阿片类药（芬太尼（芬太尼2-3 g/kg2-3 g/kg或舒芬太尼或舒芬太尼0.2-0.3 g/kg0.2
13、-0.3 g/kg单次静推）单次静推）加深麻醉。加深麻醉。3 3机械通气应维持适度的过度通气（机械通气应维持适度的过度通气（PaCO2PaCO2在在25-30mmHg25-30mmHg左左右右）。）。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 17麻醉维持麻醉维持4 4静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。或者吸入性麻醉药联合或不联合应用笑气。5 5PEEPPEEP及及可能增高平均气道压的呼吸模式可能增高平均气道压的呼吸模式（大潮气量低呼大潮气量低呼吸频率吸频率）会影响脑静脉的回流进而增加）会影响脑
14、静脉的回流进而增加ICPICP。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 18神经外科麻醉液体管理神经外科麻醉液体管理原则：维持正常血容量和血清渗透压。原则：维持正常血容量和血清渗透压。1 1林格液或胶体林格液或胶体2 2不推荐使用不推荐使用葡萄糖溶液葡萄糖溶液。3 3输血，备自体血液回收。输血，备自体血液回收。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 19麻醉复苏麻醉复苏1 1气管拔管前，气管拔管前，静脉预注利多卡因静脉预注利多卡因1mg/kg1mg/kg或或丙泊酚丙泊酚20-30mg20-30mg可降低呛咳的发生率。可降低呛咳的发生率。2 2拔管时拔管时避免呛咳、躁动和体循环高血压避免呛咳
15、、躁动和体循环高血压，以减少脑出血，以减少脑出血和水肿的发生。和水肿的发生。3 3术后应激反应和继发的高血流动力学改变（高血压，心术后应激反应和继发的高血流动力学改变（高血压，心动过速）可以通过给予动过速）可以通过给予阿片类药和血流动力学活性药阿片类药和血流动力学活性药来缓来缓解。解。颅内占位手内占位手术的麻醉的麻醉Page 20后颅窝手术的麻醉后颅窝手术的麻醉后颅窝肿瘤包括小脑半球、后颅窝肿瘤包括小脑半球、小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿小脑蚓部肿瘤，第四脑室肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤，桥小脑角肿瘤及脑干肿瘤。瘤。桥小脑角肿瘤桥小脑角肿瘤以听神经瘤最以听神经瘤最多见，严重时可出现声音嘶多见，严重时
16、可出现声音嘶哑、饮水呛咳。哑、饮水呛咳。小脑蚓部小脑蚓部及及第四脑室肿瘤第四脑室肿瘤易引起梗阻性易引起梗阻性脑积水，较早出现颅内压增脑积水，较早出现颅内压增高。高。颅后后窝肿瘤直接影响或瘤直接影响或压迫呼吸和循迫呼吸和循环中枢，生命体征可随中枢，生命体征可随时发生改生改变而直接威而直接威胁病人的安全。病人的安全。后后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 21术前准备术前准备1.1.需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。需了解病变位置、大小及脑干压迫程度。2.2.后颅窝肿瘤除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多后颅窝肿瘤除后组颅神经损害表现外，生命体征紊乱多见。见。3.3.如有呼吸功能改变，术前应查血气
17、及肺功能，有无呼吸如有呼吸功能改变，术前应查血气及肺功能，有无呼吸中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。中枢受损、强迫头位及颈部活动受限。4.4.术前纠正水、电解质紊乱。术前纠正水、电解质紊乱。5.5.如果不存在颅内高压，可常规给予镇静药。如果不存在颅内高压，可常规给予镇静药。后后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 22麻醉诱导麻醉诱导1 1诱导药物及注意事项基本同颅内占位手诱导药物及注意事项基本同颅内占位手术的麻醉。术的麻醉。2 2应避免插管操作中暴力托枕及头过度后应避免插管操作中暴力托枕及头过度后仰所导致的仰所导致的延髓受压延髓受压。3 3避免出现避免出现急性脑脊液梗阻急性脑脊液梗阻，颅内压急剧，
18、颅内压急剧升高。升高。后后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 23麻醉维持麻醉维持1.1.后颅窝手术可选俯卧位、侧俯卧或者坐位。坐位发生静后颅窝手术可选俯卧位、侧俯卧或者坐位。坐位发生静脉空气栓塞（发生率脉空气栓塞（发生率25%25%）及颅内积气的风险很高。）及颅内积气的风险很高。2.2.麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。3.3.术中需行脑干神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应术中需行脑干神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。用。4.4.术中牵拉肿瘤可出现术中牵拉肿瘤可出现循环剧烈波动循环剧烈波动。后后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 24麻醉维持麻醉维持5.5.
19、需要抬高病人头部的神经外科手术使静脉空气栓塞的危需要抬高病人头部的神经外科手术使静脉空气栓塞的危险度大大增加。险度大大增加。在控制通气期间，在控制通气期间，ETCO2ETCO2突然降低突然降低，突然出现的，突然出现的病人病人自主呼吸迹象自主呼吸迹象可能是静脉空气栓塞最初的表现。可能是静脉空气栓塞最初的表现。晚期表现为晚期表现为低血压、心动过速、心律失常、发低血压、心动过速、心律失常、发绀绀。经食道超声对于发现空气栓塞是最灵敏的。经食道超声对于发现空气栓塞是最灵敏的。后后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 25麻醉维持麻醉维持6.6.当怀疑静脉空气栓塞时，立即通知外科医生。其处理如当怀疑静脉空气栓塞
20、时，立即通知外科医生。其处理如 下：下：（1 1）使）使术野内注满液体术野内注满液体，在骨的边缘涂抹封堵物以堵住空，在骨的边缘涂抹封堵物以堵住空气的入口。气的入口。（2 2）轻微的）轻微的压迫双侧颈内静脉压迫双侧颈内静脉以升高颅内静脉压减少空气以升高颅内静脉压减少空气进入。进入。（3 3）将病人的头部处于）将病人的头部处于头低位头低位。（4 4）将中心静脉导管管口放置在上腔静脉和右房交接处可）将中心静脉导管管口放置在上腔静脉和右房交接处可以最快的以最快的抽吸出空气抽吸出空气。（5 5）快速输液增加中心静脉压快速输液增加中心静脉压。（6 6）应用血管加压药）应用血管加压药纠正低血压纠正低血压。后
21、后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 26麻醉复苏麻醉复苏1.1.后颅窝占位手术可能损伤脑干呼吸循环中枢核团，导致后颅窝占位手术可能损伤脑干呼吸循环中枢核团，导致围术期血流动力学的波动围术期血流动力学的波动和和术后呼吸的抑制术后呼吸的抑制。颅神经也可。颅神经也可能受累而损害气道保护性反射。能受累而损害气道保护性反射。2.2.除个别呼吸恢复完全的病人，一般保留气管导管，但要除个别呼吸恢复完全的病人，一般保留气管导管，但要及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢的影响，及早恢复自主呼吸，以观察手术对神经中枢的影响，不主不主张术后早期拔管张术后早期拔管。3.3.其他注意事项同颅内占位手术的麻醉。其他注意事
22、项同颅内占位手术的麻醉。后后颅窝手手术的麻醉的麻醉Page 27颅内动脉瘤手术的麻醉颅内动脉瘤手术的麻醉 麻醉管理目标：麻醉管理目标：防止体循防止体循环血压的突然增高导致动环血压的突然增高导致动脉瘤破裂；便于手术暴露脉瘤破裂；便于手术暴露和接近动脉瘤。和接近动脉瘤。并并发症：症：死亡、再出血和血管死亡、再出血和血管痉挛。心。心电图的改的改变（T波倒置、波倒置、U波、波、ST段段压低、低、QT间期延期延长、和少、和少见的的Q波）常会出波）常会出现。Page 28术前准备术前准备1.1.通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。通常不需要术前镇静，除非病人严重躁动。2 2颅内压增高和血管痉挛相关症状的
23、神经学评估。颅内压增高和血管痉挛相关症状的神经学评估。3.3.评估心电图的改变。评估心电图的改变。4.4.如果存在血管痉挛要行如果存在血管痉挛要行3H3H治疗治疗,高血压（高血压（HypertensionHypertension），），高血容量（高血容量（HypervolemiaHypervolemia）和血液稀释（）和血液稀释（HemodilutionHemodilution）。）。5.5.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（nimodipinenimodipine）。）。6.6.纠正离子紊乱纠正离子紊乱(低钠血症常见低钠血症常见)。颅内内动脉瘤手脉瘤手术的麻醉的麻醉Page 29麻醉诱导麻醉诱导1
24、 1转运病人过程中要转运病人过程中要避免激烈运动避免激烈运动以免引起体循环血压升以免引起体循环血压升高。高。2 2安抚病人安抚病人避免其紧张避免其紧张引起体循环血压升高。引起体循环血压升高。3 3若病人入室后血压高，则给予咪唑安定若病人入室后血压高，则给予咪唑安定1 mg1 mg镇静镇静。对于。对于镇静无效的高血压可给予镇静无效的高血压可给予降压药降压药。4 4要求要求诱导平稳，充分的麻醉深度和肌松诱导平稳，充分的麻醉深度和肌松，避免呛咳、喉避免呛咳、喉镜暴露声带镜暴露声带引起体循环血压的增高。引起体循环血压的增高。5 5维持适当的收缩压保持脑灌注。维持适当的收缩压保持脑灌注。颅内内动脉瘤手脉
25、瘤手术的麻醉的麻醉Page 30麻醉维持麻醉维持1 1加强管妥善固定。加强管妥善固定。2.2.颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。颅内动脉瘤手术通常采取仰卧位或侧卧位。3.3.麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。麻醉维持可使用阿片类和丙泊酚或吸入麻醉药。4 4为了防止动脉瘤在术中破裂，为了防止动脉瘤在术中破裂，控制性降压控制性降压在分离动脉瘤在分离动脉瘤的过程中非常重要。的过程中非常重要。5 5钳夹动脉瘤钳夹动脉瘤时维持正常或稍高的体循环血压。时维持正常或稍高的体循环血压。颅内内动脉瘤手脉瘤手术的麻醉的麻醉Page 31麻醉维持麻醉维持6.6.手术开始手术开始切皮切皮，分离骨膜、硬膜切
26、开，分离骨膜、硬膜切开及及关颅关颅时时疼痛增强疼痛增强，必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药必要时需追加阿片类药或静脉及吸入性麻醉药加深麻醉加深麻醉。7 7操作接近动脉瘤体时操作接近动脉瘤体时给予肌松药给予肌松药防止病人体动防止病人体动。8 8巨大而复杂的动脉瘤手术可能需要巨大而复杂的动脉瘤手术可能需要低温停循环低温停循环。9 9甘露醇（甘露醇（0.25-1g/kg0.25-1g/kg）渗透性利尿和适当的过度通气）渗透性利尿和适当的过度通气（PaCO2PaCO2在在25-30mmHg25-30mmHg左右）可以左右）可以减轻脑水肿减轻脑水肿而便于外科医而便于外科医生对动脉瘤的分离。生对动脉
27、瘤的分离。1010做好突然的动脉瘤破裂的准备（做好突然的动脉瘤破裂的准备（血血）。）。颅内内动脉瘤手脉瘤手术的麻醉的麻醉Page 32麻醉复苏麻醉复苏1 1除了伴有严重的神经系统的损伤，手术结束后一除了伴有严重的神经系统的损伤，手术结束后一般都要拔除气管导管。般都要拔除气管导管。2 2维持正常或稍高的体循环血压。维持正常或稍高的体循环血压。3 3早期苏醒以利于神经学评估。早期苏醒以利于神经学评估。4 4预防血管痉挛和癫痫预防血管痉挛和癫痫。颅内内动脉瘤手脉瘤手术的麻醉的麻醉Page 33脊髓手术的麻醉脊髓手术的麻醉脊髓手术常用于退行性病脊髓手术常用于退行性病变引发的有神经根及脊变引发的有神经根
28、及脊髓压迫症状的病人。椎髓压迫症状的病人。椎间盘突出及椎关节强硬间盘突出及椎关节强硬常引起压迫症状。常引起压迫症状。椎管手术可纠正畸形（脊椎管手术可纠正畸形（脊柱侧弯），脊髓减压，柱侧弯），脊髓减压，修复钝性创伤造成的脊修复钝性创伤造成的脊髓横断，也可切除脊髓髓横断，也可切除脊髓肿瘤、血管畸形，引流肿瘤、血管畸形，引流脊髓脓肿及血肿。脊髓脓肿及血肿。Page 34术前准备术前准备1 1注意评估气道及病变对呼吸功能的损害。注意评估气道及病变对呼吸功能的损害。2 2注意解剖结构异常及颈活动受限（颈牵引、固定支架）注意解剖结构异常及颈活动受限（颈牵引、固定支架）可能引起的困难插管，备好纤支镜等特殊插
29、管工具。可能引起的困难插管，备好纤支镜等特殊插管工具。3 3记录术前已存在的神经功能异常。记录术前已存在的神经功能异常。4 4病人常伴术前的疼痛，术前用药应给予一定量的阿片类病人常伴术前的疼痛，术前用药应给予一定量的阿片类药物。但对有气道异常及呼吸功能损害的病人应慎用术前药物。但对有气道异常及呼吸功能损害的病人应慎用术前药。药。脊髓手脊髓手术的麻醉的麻醉Page 35麻醉诱导麻醉诱导1 1诱导药物及注意事项同颅内占位手术的麻醉。诱导药物及注意事项同颅内占位手术的麻醉。2 2对有颈椎病变的病人插管时应避免暴力托枕及头过度后对有颈椎病变的病人插管时应避免暴力托枕及头过度后仰，应尽量仰，应尽量保持颈
30、部稳定保持颈部稳定。3 3经胸入路的脊髓手术需经胸入路的脊髓手术需插双腔管插双腔管（成人男性（成人男性37Fr37Fr、女性、女性35Fr35Fr）。）。4 4对颈部活动受限造成的对颈部活动受限造成的困难插管困难插管可可表麻下清醒表麻下清醒插管插管，保留自主呼吸插管保留自主呼吸插管或或纤支镜插管纤支镜插管。脊髓手脊髓手术的麻醉的麻醉Page 36麻醉维持麻醉维持1 1脊髓手术通常采取俯卧位。插管后摆体位时注意不要过脊髓手术通常采取俯卧位。插管后摆体位时注意不要过度扭曲颈部以防加重脊髓损伤。度扭曲颈部以防加重脊髓损伤。2 2有时需要术中控制性降压或术野注射含肾上腺素的生理有时需要术中控制性降压或
31、术野注射含肾上腺素的生理盐水以减少术中出血。盐水以减少术中出血。3 3胸椎及腰椎手术可能会损伤主动脉或腔静脉而引起大出胸椎及腰椎手术可能会损伤主动脉或腔静脉而引起大出血，应做好输血和自体血液回收。血，应做好输血和自体血液回收。4 4需行术中唤醒或神经电生理监测时需尽量避免肌松药的需行术中唤醒或神经电生理监测时需尽量避免肌松药的应用。应用。脊髓手脊髓手术的麻醉的麻醉Page 37麻醉维持麻醉维持5 5经胸入路的脊髓手术需经双腔管行单肺通气时应维持充经胸入路的脊髓手术需经双腔管行单肺通气时应维持充足的通气量（足的通气量（5-8 ml/kg5-8 ml/kg），适当的气道压及呼吸频率，避），适当的气
32、道压及呼吸频率，避免缺氧。免缺氧。6 6麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。脊髓手脊髓手术的麻醉的麻醉Page 38麻醉苏醒麻醉苏醒同颅内占位手术的麻醉。同颅内占位手术的麻醉。脊髓手脊髓手术的麻醉的麻醉Page 39颅外伤手术麻醉颅外伤手术麻醉 颅外伤包括颅骨骨折，硬膜外、硬膜下血肿，颅外伤包括颅骨骨折，硬膜外、硬膜下血肿，脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性脑血管阻塞脑震荡，脑挫裂伤，脑穿透伤和创伤性脑血管阻塞等。等。颅外伤不仅造成不可逆的神经损伤，而且引起颅外伤不仅造成不可逆的神经损伤，而且引起（1 1）低氧、高二氧化碳、低血压等全身性改变低氧、高二氧化碳、低
33、血压等全身性改变（2 2）硬膜外、硬膜下及脑内血肿硬膜外、硬膜下及脑内血肿（3 3）颅内高压等继发性损伤颅内高压等继发性损伤。Page 40术前准备术前准备1 1正确评估气道、通气、氧和状态及神经学指标正确评估气道、通气、氧和状态及神经学指标，纠正低，纠正低血压。血压。2 2注意病人有注意病人有无合并其他组织器官的损伤无合并其他组织器官的损伤，尤其是肺挫裂，尤其是肺挫裂伤、脂肪栓塞及神经性肺水肿等可能影响病人氧和的情况。伤、脂肪栓塞及神经性肺水肿等可能影响病人氧和的情况。3 3所有病人都应所有病人都应高度怀疑伴有颈段脊髓损伤高度怀疑伴有颈段脊髓损伤，应，应保持颈部保持颈部稳定稳定。4 4对明显
34、呼吸困难的病人应对明显呼吸困难的病人应紧急气管插管紧急气管插管。颅外外伤手手术麻醉麻醉Page 41麻醉诱导麻醉诱导1 1所有病人都所有病人都按饱胃处理按饱胃处理，行，行快速顺序诱导快速顺序诱导（面罩吸氧、（面罩吸氧、丙泊酚丙泊酚1.5-3mg/kg1.5-3mg/kg、司可林、司可林2mg/kg 2mg/kg 静推，按压环甲膜）。静推，按压环甲膜）。2 2诱导过程中避免血压及诱导过程中避免血压及ICPICP升高。升高。3 3对低血压病人可减少丙泊酚用量。对低血压病人可减少丙泊酚用量。4 4颅底骨折病人禁用鼻插管颅底骨折病人禁用鼻插管。5 5其他事项同颅内占位手术的麻醉。其他事项同颅内占位手术
35、的麻醉。颅外外伤手手术麻醉麻醉Page 42麻醉维持麻醉维持1 1麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。麻醉维持基本同颅内占位手术的麻醉。2 2颅外伤可引起颅外伤可引起弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DICDIC），可通过血液），可通过血液凝结检查确诊，并给予凝结检查确诊，并给予血小板、冰冻血浆、冷沉淀治疗血小板、冰冻血浆、冷沉淀治疗。3 3垂体损伤可引起垂体损伤可引起尿崩症尿崩症，给予，给予垂体后叶素垂体后叶素6-12 U6-12 U肌注肌注。4 4术中可给予术中可给予洛赛克洛赛克40mg40mg或或法莫替丁法莫替丁20mg20mg 静推，静推，预防性治疗预防性治疗应激性溃疡应激性溃疡引起的胃肠道出血。引起的胃肠道出血。颅外外伤手手术麻醉麻醉Page 43麻醉苏醒麻醉苏醒1 1基本同颅内占位手术的麻醉。基本同颅内占位手术的麻醉。2 2术后是否拔管取决与外伤的程度、胸腹联合伤的状况、术后是否拔管取决与外伤的程度、胸腹联合伤的状况、既往病史及术前的意识状态等的综合评估。既往病史及术前的意识状态等的综合评估。颅外外伤手手术麻醉麻醉谢谢！谢谢！