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1、肺血栓病人的护理病理生理基本概念易患因素血栓形成的机制 治疗及护理基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指是指来源于来源于静脉系统静脉系统或右心血栓堵塞或右心血栓堵塞肺动脉肺动脉或其分枝引起肺循环或其分枝引起肺循环障碍的临床病理生理
2、综合征。障碍的临床病理生理综合征。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （PTEPTE）DVTDVT与与PTEPTE同一疾病在不同阶段不同部位的临床表现形式同一疾病在不同阶段不同部位的临床表现形式PTEPTE流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治高病死率（如未及时诊治20%-30%20%-30%）；）；高致
3、残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；恢复）；高漏诊率高漏诊率 高误诊率高误诊率血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 易患因素易患因素VIRCHOW VIRCHOW 三角三角三角三角血栓栓塞危险因素血栓栓塞危险因素与与与与 VIRCHOW VIRCHOW 三角有关的临床三角有关的临床三角有关的临床三角有关的临床 因素因素因素因素卧卧卧卧 床床床床产后产后产后产后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖肥胖肥胖肥胖手术后手术后手术后手术后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血 高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态感染感染感染感染 创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、
4、烧伤创伤、烧伤癌症癌症癌症癌症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常 遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张 败血症败血症败血症败血症 下肢手术下肢手术下肢手术下肢手术 烧伤烧伤烧伤烧伤 创伤创伤创伤创伤 血管壁血管壁血管壁血管壁 血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病DVTDVT危险因素危险因素一级风险因素二
5、级风险因素大手术大手术急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的创伤大的创伤截瘫创伤截瘫创伤癌症癌症脊髓损伤脊髓损伤骨盆骨折骨盆骨折充血性心功能不全充血性心功能不全早期静脉栓塞早期静脉栓塞卧床卧床肥胖肥胖慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全高龄高龄血液紊乱血液紊乱中心静脉导管术中心静脉导管术静脉曲张静脉曲张怀孕怀孕雌激素治疗雌激素治疗VTE危险因素评估危险因素评估1分分年龄年龄41-59岁岁小手术小手术既往大手术史既往大手术史静脉曲张静脉曲张炎症性肠病史炎症性肠病史肢体肿胀肢体肿胀肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）脓毒血症脓毒血症重
6、症肺炎（重症肺炎（1月）月）肺功能异常（肺功能异常（COPD）内科卧床患者内科卧床患者腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定中心静脉置管中心静脉置管输血史（输血史（1月）月）口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月）病理产科（死胎、反复自发病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）发育迟缓）2分分年龄年龄60-74岁岁大手术（大手术（60min）关节镜手术；关节镜手术；腹腔镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；恶性肿瘤病史；3分分年龄年龄75岁以上岁以上大手术（持续大手术（持续2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史D
7、VT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成倾向其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症5分分下肢大关节成形术下肢大关节成形术髋部、骨盆或下肢骨折（髋部、骨盆或下肢骨折（1月）月）中风（中风（1月）月）多处创伤（多处创伤（1月）月）急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）月）大手术（持续大手术（持续3h以上）以上）注：在手术类型中（黄色）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。仅选其中一种。VTE风险预警评估评分评分风险分级风险分级DVT发生率%0-1分低危50%的肺循环的肺循环)严重缺氧心血管功能衰
8、竭死亡u有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞呼吸衰竭u无症状无症状PE无症状重复肺动脉高压栓塞导致栓塞导致栓塞导致栓塞导致:1严重程度与肺动脉内血栓分布量的多少不呈平行关系2严重程度与急性肺栓塞早期）死亡危险程度密切相关。静脉血栓形成静脉血栓形成:临床后果临床后果深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞肺栓塞 (PE)血栓发生常见部位血栓发生常见部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉深静脉血栓形成深静脉血栓形成 (DVT)(DVT)腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT
9、可有患肢肿胀等症状。40-50%发生PE.肺栓塞肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重肺血管通透性增加病理与病理生理栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧？病理与病理生理 栓子的大小和数量栓
10、子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程与结果循环衰竭循环衰竭突然出现突然出现“不能解释不能解释”的呼吸困难的呼吸困难胸膜样痛伴或不伴咯血胸膜样痛伴或不伴咯血逐渐加重的活动后呼吸困难逐渐加重的活动后呼吸困难下肢的肿胀、疼痛下肢的肿胀、疼痛临床表现临床表现-5-5个方面个方面肺栓塞的诊断-5+5动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体二聚体 （排除价值）（排除价值）5项辅助检查项辅助检查5项确诊方法项确诊方法核素肺通气核素肺通气/灌注显
11、象灌注显象CTPAMRPA肺动脉造影肺动脉造影超声心动图超声心动图ECG 示SIQIIITIII I导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4D S A肺栓塞的治疗及护理一般处理一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 无创呼吸支持无创呼吸支持 血管活性药物：多巴胺，间羟胺血管活性药物：多巴胺，间羟胺 容量补充：晶体液、血浆容量补充：晶体液、血浆急性PTE的治疗溶栓治疗溶栓治疗 溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天天 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓介入治疗：经
12、肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器腔静脉滤器下腔静脉滤器抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。及再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开始抗凝治疗。开始抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的
13、抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班利伐沙班。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。肺栓塞的护理评估一般护理密切观察动态病情溶栓护理心理护理病史收集危险因素分析了解肺栓塞的症状和体征一般护理绝对卧床2-3周，45半卧位或健侧卧位有效制动避免胸腹压增加的因素建立静脉通道病情观察严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图观察胸闷、胸痛、呼吸困难、紫紺、血氧饱和度观察病人末梢循环、肢体温度，双下肢腿围按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出
14、入量溶栓护理治疗前向家属介绍治疗目的方法及注意事项动态观察凝血功能，溶栓治疗后每-小时一次溶栓治疗最主要的并发症是胃肠道及颅内出血滤器植入术后护理穿刺部位护理敷料覆盖固定、沙袋加压24h局部敷料，保持清洁干燥肢体循环 滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝滤器置入后如无抗凝禁忌仍需抗凝 1平卧24 h，患肢抬高，术侧肢体制动，保持伸直位12 h以上 置管部位屈膝屈髋，活动不宜超过2030 间断按压足部及小腿部肌肉，促进静脉回流4每日测双下肢周径，观察肢体肿胀等情况。DVT-PTE的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案目前临床存在的问题对高危人群对高危人群-预防意识预防意识肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存辅助检查不达要求辅助检查不达要求抗凝不规范，缺乏反馈调节抗凝不规范，缺乏反馈调节 心理护理提供安全、舒适的环境，提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理