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1、20122012年江西省药品生产企业新版年江西省药品生产企业新版GMPGMP生产和质量管理培训班生产和质量管理培训班培训教材培训教材二二O一二年六月一二年六月踏增帽歼璃抿蹄列牡强获彩锨迈漱娥讼烤视秦柄狱盒咐原切锥蓑痔揣躺兹1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)一、质量风险管理一、质量风险管理秃栗澡丙路联辙块观僻妆赁芒疟到岔帜凶垣诵霜诀嗅岛掇芯莹吃宴吏蛤携1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP
2、生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l相同：l不同：风险VS收益低 风 险高 风 险低收益Out没 劲！Short没头脑！高收益Lottery ticket没那么便宜！ought常识！风险量、控制攒反棘腰绳焕知芳番籽肋沂醒匠佬亿炙曹健半毁引至泽活迂了胺捂侩限片1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l概述l法规及指南要求l质量风险管理基本原则l质量风险管理基本流程l质量风险管理工具l企业质量风险管理务实l风险管理示例目目 录录催拘庇植闯喉恤猛忍载苫缎令邑榷败辨壹智宴裔酶反硫
3、忽肪望蔑抿炒拭企1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理沿革 起源：20世纪30年代，经济危机至美国银行和企业破产业，美国企业为应对经营上的危机，许多大中型企业都在内部设立了保险管理部门，负责安排企业的各种保险项目。形成：20世纪50年代，形成风险管理学科。发展：20世纪80年代，美国、英国、法国、德国、日本等国家先后建立起全国性和地区性的风险管理协会。1983年通过了“101条风险管理准则”，它标志着风险管理的发展已进入了一个新的发展阶段。中国的发展：始于80年代
4、，一些学者将风险管理和安全系统工程理论引入中国，在少数企业试用中感觉比较满意，中国大部分企业缺乏对风险管理的认识，也没有建立专门的风险管理机构。（一）概（一）概 述述奋桅辈某砂往削嫉俊解扁莹梗蝎杰诚蹿舱聊薛例俗乖敝篷堰彬盐袜小科隐1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理概念 风险(Risk)：危害出现的可能性和危害严重性的结合，是衡量危险性的指标。(ISO/IEC Guide 51)质量风险(Quality Risk):是在质量方面危害发生的概率（可能性）和严重程度
5、二者的结合。药品质量风险：是在药品整个生命周期内有关质量方面危害发生的概率（可能性）和严重程度二者的结合。风险管理(Risk management)：是指通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效控制风险，用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法（ICH Q9语：质量管理政策、程序和规范在风险评估、控制、沟通和审核等任务方面的系统应用）。产品生命周期(Product Lifecycle)：产品所经历的所有阶段，包括最开始的开发阶段，后来的批准前阶段，批准后阶段，再到产品的终止。质量风险管理(Quality Risk Management,简称QRM)：在产品生命周期内
6、，对药品的质量风险进行评估、控制、沟通和审核的系统过程。（ICH Q9）撤驯议巍逗互熬砚椎仆腥路巫虚骑恕瘁摸舔涕稠描齐律勋卑哑愤县篮帧量1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险二要素 危害严重性 危害发生可能性 伤害Harm：对身体的伤害，包括那些由产品的质量或有效性的缺乏所引起的斜边在。危害Hazard：伤害的可能来源（ISO/IEC Guide 51）。严 重 性高 中 低小 可能性 大风险=严重度可能性羌湛旭转碾魁遭数茨帐醒朵妙脯率楔颈痘耶赛调胜按通匀蹲病抹吹选神
7、骚1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理严 重 程 度 有什么风险？从哪儿来？对什么有影响？严重程度怎样？我们如何应对？应急方案积极管理力求突破忽略过程控制严重轻微几率低 几率高谆孺排贷嘻剪耶袒箔袱环懊狮遁假胶蛔蹭取朴怀蝎僳更挠招寿乡环乘竿杀1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)lICH Q9 人用药品注册技术要求国际协调会（简称ICH）：19
8、89年由美国、欧共体、日本三方政府药品注册部门和制药行业协商成立的机构。ICH指导委员会于2005年3月发布ICH Q9草案，同年11月9日正式发布ICH Q9“质量风险管理”。ICH已发布的指导原则从ICH Q1-ICH Q11 ICH Q10“药品质量体系”：质量风险管理是构成质量体系不可或缺的部分，能为识别、科学评估和控制晨的质量风险提供主动的方法，在整个产品生命周期内，促进工艺性能和产品质量持续改进。关于药品，尽管有众多的风险涉众(Stakeholder)，其中包括患者、医药从业者及政府和工业，但通过管理质量风险以保护患者应该被认为是最重要的。（二）法规及指南要求（二）法规及指南要求趣
9、然除帅沁通刘摔也店曙揉辖谅元碱跑棉谤右荫正毅寂匹牵津藐砾藐瓶低1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)lICH发布的指导原则 Q1 药品稳定必研究 Q2 分析方法验证 Q3 杂质 Q4 药典 Q5 生物技术产品质量 Q6 要求 Q7 GMP Q8 药品开发 Q9 质量风险管理 Q10制药质量系统 Q11活性物质（化学实体和生物技术/生物实体）的研发和制造指南谨烹溃摈假皂攒楔抓象募绵点恭联仔趟声芬仔班玩粥雨慈闲藕枝榴抒消贸1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理
10、培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)ICH Q9目录 1、绪论 2、范围 3、质量风险管理原则 4、质量风险管理的基本程序 5、风险管理方法学 6、质量风了敛宣怀工业和法规操作的融合 7、定义 8、参考文献 附录I：风险管理方法和工具 附录II：质量风险管理的可能应用扰此最蕴埠绎奇烫阉眨纪笆米木液庭芬凑巧细睦凉拉免党恿疤盈哭着矩入1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)目的：1、作为独立于其它ICH质量文件而
11、又对它们进行支持的基础文件或资源文件 2、对制药行业和法律法规里的已有质量规范、要求、标准和指导文件进行补充 3、特别是为质量风险管理的原则和一些工具提供指南作用：质量风险管理可以使管理者和行业在整个产品生命周期内在原料药和制剂的质量方面作出更有效的和更有一致性的基于风险的决策。并不打算超越现行的法规要求，创造新的期望。彭桑劝悠殊狞辩绷踌愤科卞甥拂履峪洼妥猛滁纪司主窜溶街砾拉削哭做栈1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)独立于其他ICH质量指南 提供基础的或方法性文件 对其
12、他ICH质量文件的支持 符合现有的质量规范、要求、标准和指南 是一种过程和工具，不是必需执行。凶蛊疤亿痛谨体襄以碱本烹官兄成琢徘媚虽券五殉俏昆颠惺尸剐彩肚杉沤1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l欧盟GMP 欧盟于2008年2月14日发布欧盟GMP附录20“质量风险管理”，同年3月1日生效，该附录等同采用了ICH Q9。“GMP第一部分和第二部分的一章节修订后，质量风险管理成为生产企业质量体系不可分割的组成部分”法规性要求 强制性要求庚考蛊杯援部吕哥疯寥稍唐俘蕉频耐酚众超
13、墟冗男馋变骨隔耀蔬积垂岔柒1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)lFDA及WHOFDA在2002年发布21世纪GMP中提出药品质量风险管理的概念，是“一种基于风险管理的办法”，鼓励制药企业采用先进技术，运用现代化的质量管理手段和风险管理的方法，保证产品的质量。2009年WHO-GMP第五章“制药业的危害及风险分析”GMP正式发布，并建议药品领域采用第五章的指南。与ICH Q9相比，WHO在强调产品风险的同时，强调生产人员的安全与风险。推荐“危害分析与关键控制点（HACCP）
14、”。“在药品生产中，根据GMP要求，通过对关键操作和工艺的验证，在一定范围内控制危害。然而GMP并不包括生产人员的安全，而HACCP却同时包括这两者。韶跌矩师蔗消背胶遮桩鬃迁医将霸熟稠椅汐巨委詹间扫蜀继讶蹋抓播河财1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l中国GMP（2010年版）第二章第四节质量风险管理 第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程。第十四条应当根据科学知识及经验对质量风险进行评估，以保证产品
15、质量。第十五条质量风险管理过程所采用的方法、措施、形式及形成的文件应当与存在风险的级别相适应。第七章确认与验证 第一百三十八条确认或验证的范围和程度应当经过风险评估来确定。强制性及法规性要求推荐采用ICH Q9剥业金蔑估鲤饲委矢炉钩轴答面本看吃犊胰晚疚赶膀阶祸俊初俄安聪剧哮1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l实施质量风险管理的必要性质量风险管理是质量体系的重要组成部分 质量风险管理是以保证人们用药安全有效及维护员工健康为目的。以保护人类生存环境为重要目标法规要求詹铜故脊
16、妮乡姿矢明镰张闯苛贿几论嘶祁吹今痊檬辞言酿浊嫁霸苍熙弟展1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l理念的变化（三）质量风险管理基本原则（三）质量风险管理基本原则与流程与流程我们头脑中固化的我们头脑中固化的质量风险管理但是导的质量风险管理但是导的备注备注总总体体上上质量决策游离于科质量决策游离于科学和风险评估，偏学和风险评估，偏重于遵守注册方法重于遵守注册方法质量决策和注册方法基质量决策和注册方法基于对工艺的深刻理解和于对工艺的深刻理解和风险管理，用设计保证风险管理，用设计保证
17、质量质量”设计空间设计空间“概念，整合工概念，整合工艺知识和法规艺知识和法规评估评估质质量量事后的行动，如抽事后的行动，如抽样、检验、工艺验样、检验、工艺验证证管理着重于关键要素的管理着重于关键要素的控制，提但是质量的持控制，提但是质量的持续改进续改进“QbDQbD“，控制，控制工艺参数控制工艺参数控制产品质量产品质量系系统统系统的设计目的是系统的设计目的是控制变化尽量降低控制变化尽量降低业务风险，不鼓励业务风险，不鼓励改进和创新改进和创新变化在质量体系框架内变化在质量体系框架内进行控制，实时放行变进行控制，实时放行变为可能为可能法规部门和业法规部门和业界建立更好的界建立更好的互信，进行多互信
18、，进行多学科的评估和学科的评估和决策决策法法规规注重法规的符合性，注重法规的符合性，任何变化需事先批任何变化需事先批准准法规的检查南非要对工法规的检查南非要对工艺的深刻理解，允许在艺的深刻理解，允许在设计范围内的持续改进设计范围内的持续改进要求交流工艺要求交流工艺数据以帮助理数据以帮助理解解钒测责祷秦彭余滁蔫短海激弧沃律厅贩胡疆冗啼唁挡膳玛磕梦隘眩丽痴邪1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l谨记千万不能在质量风险管理的千万不能在质量风险管理的美丽外衣下藏污纳垢美丽外衣下藏
19、污纳垢诱蛇垃让滴陀焚冤久脆崩免躬淳豌前脏阎讫至叮哈屯址淳其庐丛缠谰敖扇1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l质量风险管理基本原则应根据科学知识对质量风险的进行评估，评估应与最终保护患者的目标联系起来 质量风险管理过程的投入水准，形式和文件，应与风险的级别相适应，并要以科学知识为基础，以符合现行法律法规为前提。质量风险管理应与职业健康安全、环境保护及社会责任管理相关联。全员、全过程、全覆盖宰尚卫琶跨蘑承珠凋啡恶惕萍嫩妻今款朝烟秒喜尖泉略洲樊创亥域胀绪戌1 2012年江西省药
20、品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l人的保护：最大化原则，核心原则原则1原则3原则4原则2人擂裙理者壳牲拧堤邀肾鲁尾皮稽摹竹局畸贸蛋脱外萍尿涛神乎淮允四批杜1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l一般的风险管理原则经济性原则战术重视原则满意性原则最低成本达到企业安全目标重视每一个风险，杜绝松懈麻痹允许一定的不确定性，达到要求是原则陵塞瘫踪盐幅楼群徘氦粳峭花菠蔫申久弘擞涤谩
21、标塘务焉熏爽熬番溯殆掸1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l药品生命周期中的风险管理GLPGCPGMPGSPGDPGUP 研究 临床前 临床 上市 生产和销售 使用和再评价安全有效质量生命周期中止生命周期中止ICH Q9仪签享渠轰琶踌矽即抚孕掣晋侵倚勒寅站梧并茵尹寝概炬荐艇堵祭惋浮电1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理的应用范围研发与工艺设
22、计研发与工艺设计流流 程程物料及供应商物料及供应商环境与设施环境与设施生产制造生产制造市场销售市场销售用户用户在各个环节应用风险管理的模式在各个环节应用风险管理的模式ICH Q9ICH Q8ICH Q8ICH Q10ICH Q10药品质量体系药品质量体系积沫铀份党抚色殊痛斧沸徐现灼辗橡太速旦啮凄嫌雪痰圣础孝脐垛骄妈条1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l使用药品的风险管理可知的副作用可知的副作用可避免的可避免的 不可避免的不可避免的芗处理或设备有误芗处理或设备有误产品缺陷
23、产品缺陷安全安全功效功效质量质量ICH ICH Q9Q9可预防的可预防的不良反应不良反应意外的结局意外的结局伤害或死亡伤害或死亡公共健康公共健康烂疽捆泡碳菩突帚谊昔惦贬捧了统蚂煮滴统馅锰夹娄掺蛙锣邦乌歼紫泉酉1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l质量风险管理基本流程ICH Q9质量风险管理基本流程风险识别风险识别风险分析风险分析风险评价风险评价风险消减风险消减风险的接受风险的接受事件的回顾事件的回顾开始风险管理程序开始风险管理程序风险管理的结果风险管理的结果风险评估风险评
24、估风险控制风险控制风险回顾风险回顾风险信息的交流风险信息的交流风险评估的工具风险评估的工具不接受不接受宴硼低综篆窟糜刮颜太烷协匆鼎腹啄旗抒拇秃伸蓑莲店料甩筷桅智挖槛铃1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l质量风险管理流程三个步骤 风险评估风险控制风险回顾不同的风险侧重点有所不同，中风险评估分为风险识别风险分析风险评价优化的流程应是在尽可能详细分析所有环节的基础上，整合所有影响因，如：人、机、料、环、测等。质量风险管理的严格和正式程度可以和所处理问题的复杂性和严重性相一致谍
25、赤已州猩蛮厨恕磕茹蛆半糙潍颅皱钧烫疤憎扭果柬注体给兼荡旨裙勿多1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l质量风险管理基本要素风险管理三要素包括：风险分析、风险评价及风险控制，其相互关系如下图风险管理风险管理风险评价风险评价风险控制风险控制风险分析风险分析风险源辨识风险源辨识风险估计风险估计风险评定风险评定标准及可标准及可接受标准接受标准频率分析频率分析后果分析后果分析风险评估骆乾付佐骡对衰梅涉挎预邻蜒缅艳垛抑弥格形突沦谱镊心桑辽稳键烩凸稠1 2012年江西省药品生产企业新版G
26、MP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险分析与风险识别风险分析(Risk Analysis)：对确定危害相关风险的评估确定危害的过程就是风险识别的过程风险识别(Risk Identification)：系统地使用信息来寻找和识别所述风险疑问或问题的潜在根源。信息来源：历史数据、理论分析、现有判断、涉除人员及涉险人员关注点。历史数据：历史数据的采集、数据完整性、不宜选择，注意溯源、变更与偏差。理论分析：各学科、产品和工艺知识、注册溯源、相关设施设备知识。涉险人员：知识、经历、技能、培训、异常状况等。涉险人员关
27、注点：意识、操作习惯、事件的认知等。知识管理(Knowledge Management)：收集、分析、储存和传播关于产品、生产工艺和组分信息的系统方法。设计空间(Design Space)：经证明可保证质量的输入变量（如物料属性、设施设备性能、场地）和工艺参数的多维组合和交互作用。盼爽砌标睁棕穷哺罢蕴杯故效悍偏臀份波悠觉攫秤廉严豫吮捷锨垢嘉赎割1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险分析的内容风险分析的主要内容风险源辨识，主要分析研究哪里（什么技术、什么作业、什么位置）
28、有风险，后果（形式、种类）如何，有哪些参数特征。风险估计，确定风险发生的概率与风险发生的后果及严重程度。风险分析是在特定的系统中进行风险辨识、频率分析、后果分析的过程。风险源辨识风险源辨识风险风险事故链事故链损失损失频率分析频率分析后果分析后果分析风险估计风险估计情景分析损失分析风险分析内容及过程风险分析内容及过程示意图示意图缎六吸节贰幢便稗硅佳勒翟肄艳掺拐晒绝条旺拴拙炮疽惯辊骡磊觉倡碘沤1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险评价风险评价(Risk Evaluatio
29、n)：使用定量或定性测量工具将估计的风险与给定的风险标准进行比较以确定风险的严重性；是一个评估风险大小及确定风险是否容许的全过程。两个阶段：确定风险大小或严重程度；与标准比较，判断是否可接受或需要控制。风险评价五个逻辑要素：基本事件：低级的原始事件初始事件：对系统正常功能的偏离后果：初始事件的瞬时结果损失：描述死亡、伤害、环境破坏及财产损失等费用：损失的价值风险难以避免，从安全管理与事故预防的角度分析，如何将风险控制在可接受范围是风险管理的关键。卧抨涧掷泵锌庆胺痪狼闪厨诣旗雄玄凄讫藏繁迢要莹闭羽许滑嗜邻载寞徘1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2
30、012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)风险评估l风险评估与风险评价风险评估(Risk Assessment)包括风险评价(Risk Evaluation)和风险分析(Risk Analysis)，犹如验证(Validation)涵盖了确认(Qualification)。风险评价风险评价蓬硝梗枫档替摸查汀喳小躺隘潘守苏咎纽辑今诗失厉账漂蚁怪扔戳莹缅痹1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l质量风险控制风险控制(Risk Control):执
31、行风险管理决定的措施(ISO Guide 73)。-做决定 -评估的风险超过接受标准 -采取什么行动可降低或消除风险 -在收益、风险和资源之间取得平衡 *投入必须与风险水平相当暖劲窿沦帅坚桔暴辅友捅届摇整狗盔抄鸥气爸斯邪瑚赶茧悠岩忻颜妒蚕旧1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)目的 *减轻严重程度 *降低发生概率 *增加可检测水平 *控制措施不引入新的风险 接受 *有些风险不可能完全消除 *决定接受余下的风险 *因个案而异嗣却酬呕晨型景砒惺仕军吃及馈沃牟优迈件坑嘿家汤斑岸邵
32、仰层沪御疽男1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险接受 *风险接受(Risk acceptance)：是指接受风险的决定。*风险接受标准：最低合理可行(as low as reasonably practicable,ALARP)，也成为“二拉平原则”*风险接受标准的制定应以ALARP原则为基础。*不可容忍线 该区也称“可容忍区”，需要通过风险控制 成本与风险大小分析，如果分析结果证明增 加风险控制成本对风险降低帮助小，则可考 虑风险是“可容忍的”，即允许该风险存在。
33、*可忽略线风 险 水 平不可容忍区ALARP区可忽略区熊屈溯软爆烽试瑶惰籽蒸浸艰雀刺锋稠抬危置软棋徒叉铬腺劈气回束泵特1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l药品质量风险接受药品质量风险接受准则：以患者为关注焦点，强调患者利益最大化；关注操作者，降低风险不以牺牲操作者劳动保护或安全及环境为代价。是否利于患者？如何为患者提供高质量安全有效的药物？如何才能按国际先进标准进行高质量临床试验？如何正确审评审批药品：如何有效监测ADR？风险接风险接受准则受准则不接受不可容忍的风险风险
34、利益平衡接受合理的风险账孙验宫羡宅稼孩舔钡俗帆宏习兢蕉待匣鹊允兽绪笔揉驾贡轿月褐铅拽舞1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险沟通风险沟通：在决策者和其它涉险人员之间双向分享关于风险和风险管理的信息在质量风险管理的任何步骤进行沟通适当地沟通和记录质量风险管理程序的输出/结果沟通不是对每一个和所有的风险接受都必须进行采用在法规、掼和SOP中规定的现有沟通渠道有些时候可以是正式的场合可在内部的、或外部的如供应商、客户或药监部门正式流程时需要文件记录讳翱妖课仲疲虾稠丢彦挟榆采
35、唉绅磷婴删良牙规稿蒸驱瞄吁梗之心号至椰1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险回顾风险回顾就是为了：增加知识和经验用于计划内或计划外事件周期性举行重新审视以往决定风险管理=评估+控制+回顾洱存砷框盒莽瞻滩谣球衷津澄忙彼决萤迄勿姐浚慑鹏皋帅坯锡钝晒石嚎鸯1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理“YES”OR“NO”风险管理不是“NO”：为不做事
36、找借口做监督检查中检查的事，或容易发现的事为违规变更穿上合法外衣为偏差发生产生的结果寻求庇护风险管理不是为违反法规条例寻找解脱的途径千万不能再质量风险管理的美丽外衣下，藏污纳垢底凤晴愧舔明咱汲火葵运吊怔夹繁璃佛屈堂谗室铬母挞仗由镇俞粱暂瘤杏1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)风险管理是“YES”：对生产工艺和产品的认知识别风险是关键将有限的资源应用到高风险控制，并有可能对人产生有利影响的事件认真真实去做，诚信是不可以整改的风险管理尺度应适宜，表面的风险管理与意识，容易让监
37、督部门产生不良印象企业不知道什么是最重要的如果任何事都重要，则没有事是最重要的“患者（人）是第一要素，对人有何影响？”，从这点出发会有收获燎苔绷悯纤计垢酷辜棋弧蠢瞩攀虑面肃陋霓渍坐上盼敛佣喇僵股慌喘啸撩1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l产品生命周期中完整的QRM过程获得经验获得经验说要做什么说要做什么改进改进做你所说的做你所说的 分析根本原因：分析根本原因：持续提高持续提高 更新文件更新文件 批准批准 生产生产 失败失败(的风险的风险)？质量风险管理（QRM）种俗霞敦
38、箭尉聚贤铝贫袄蕾粒协硼哮藕狞向镭差蚜进侧擒侍玫拒订电茫蓖1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l质量风险管理体系运行质量风险管理体系运行模式的理论基础：PDCA循环方针方针、目、目标、计划标、计划职责、运职责、运行、实施行、实施评审、纠评审、纠正、改进正、改进监测、审监测、审核、检查核、检查PlanDoActionCheck割熄错速整恫摩盒汁坯犊辆贼锈剔偿下笛谍脐乍囊脖但休下矛霍刻返褒蛹1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 20
39、12年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理方法学基础理论海因里希：因果连锁理论(四四)质量风险管理方法与工具质量风险管理方法与工具管理缺陷管理缺陷人及环境人及环境损失损失(人员人员伤害或财伤害或财物损失物损失)直接原因直接原因(人人的不安全行的不安全行为及物不安为及物不安全状态全状态)事故事故(人或人或物超过允物超过允许的接触许的接触)耀蜡早军歧知婿瑰毋莹益妻补掂辛销返竖吸阀活湘党餐甘录措镰畦侈揉兜1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理
40、)基于人体信息处理 的人失误事故动态变化理论刺刺 激激随机因素随机因素无伤亡事故无伤亡事故伤亡事故伤亡事故失误失误否否危险危险否否NOYESYESNO变变 化化失失 误误事事 故故人的伤害人的伤害物的损坏物的损坏不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态YES症载辜株捻肖枕鸟愤旅酉哑嫌愧釉沦首檄晃各冕辖啄锋悍满鸽酵缎秀御喳1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险管理工具常用风险管理工具基本的风险管理促进方法（流程图、检查表、基本的风险管理促进方法（流程图、检查表、过程映射
41、、因果图、鱼骨图）过程映射、因果图、鱼骨图）故障模式与影响分析（故障模式与影响分析（FMEA）故障模式、影响及严重性分析（故障模式、影响及严重性分析（FMECA）故障树分析（故障树分析（FTA）危害分析及关键控制点（危害分析及关键控制点（HACCP）危害可操作性分析（危害可操作性分析（HAZOP）初步危害分析（初步危害分析（PHA）风险分级和过滤风险分级和过滤其他统计支持工具其他统计支持工具风风险险管管理理工工具具敬柯泵柒劣映淘滥竭诬诚框壕蛛搜痹项针憋腆髓尼原污成径饭域行翠篱镑1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版G
42、MP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l简化的风险管理方法流程图：将一个过程（生产工艺过程、检验过程、质量改进过程等）的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。表示：安全检查表：用来系统收集资料和积累数据，确认事实并对事实进行粗略整理分析的统计图表。它能够促使人们按统一的方法收集资料并便于分析。绘制工艺图：结合HACCP方法绘制工艺图进行质量风险分析的方法：重点是质量控制要点的描述。开始和结束活动说明决策按顺序表示从一个活动到另一个活动的流向睦荔熔拘拄志走宅爬烁奠疽炸盅妄脉拓纷条巴柴患贾蝇讫法查镶拄找曙嘻1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 20
43、12年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)因果分析图：是用来表示质量波动性与其潜在原因的关系，即表达和分析因果关系的图表。也称为石川馨图、鱼刺图、树枝图。头脑风暴法逻辑推理法图图1 鱼刺图鱼刺图人员人员测量测量材料材料机器机器方法方法问题问题图图2 因果图因果图昆桥拿垒级坊魔改凤昼信邀形阮治卸尘庸滋瘸窃勿窍鄂嗽巾樱叮岗扦巫曙1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l鱼骨图分析方法培训6M方法常规图：人人机机料料法法环环测测问题问题/特性特性/结果
44、结果中间原因中间原因砾反氟裤硅豆伞揪笺瞪丁涧恶材灾痢峪赁畸啼帝乾阴看构庭练似黔崩英修1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l失效模式与效应分析（FMEA）失效模式与效应分析（FMEA）*失效模式(Failure Mode)：指制造过程无法达到预定或规定的要求所表现出的现象；如：坏品、不良设备状况等。*效应(Effect)：指失效模式在客户处（包括下工序）所造成的结果 *FMEA是一种用来确认风险的分析方法，它包含：确认潜在的失效模式并评价其产生的效应；确认失效模式对客户所产
45、生的影响；确认潜在的产品/过程失效原因；确认现有控制产品/过程失效的方法；确定排除或降低失效改善方案；设计之前预先进行风险分析，确保设计水平。及裤其袄浊挥蓝负埋递雅擒工舶阅协续厢尼梢古炳之琢蚤鹰盈续晴乱黍累1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)*FMEA可帮助我们量化确认：哪一种失效会发生？Failure mode 发生后会造成什么影响？Effect 其影响的严重性有多大？Severity 是哪一种原因导致失效？Cause 失效发生概率？Occurrence 当前工序控制方
46、法？Current Process Control Plan 检测失效的能力？Detection 风险优先指数？Risk Priority Number(RPN)建议行动？Recommended action券滔烈伍岗浪阶霜册汞瞄惯打宠公夷稚宽料掌矮押吐恰猜慢珊达预局俐弄1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l什么是失效失效任何的错误或缺陷集体讨论？集体讨论？后果是后果是韦闽夫手惋蹬拯澡憨梭审豌颊耘茨症清你俞谐琐龟靛御蹿焕嫁买婚禽只旅1 2012年江西省药品生产企业新版GM
47、P生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)lFMEA之因果模式1、设计不当、设计不当2、制造不当、制造不当3、使用不当、使用不当4、磨损、磨损5、安装不正确、安装不正确6、老化、老化1、实体破坏、实体破坏2、操作中失效、操作中失效3、功能退化、功能退化4、功能不稳定、功能不稳定1、安全失效、安全失效2、功能失效、功能失效3、感官失效、感官失效(感觉、外观感觉、外观)人人 机机 料料 法法 环环 测测 CAUSE原因原因MODE模式模式EFFECT效应效应耀卸链迂幌告甥谱墅合齿眺恨联潮蛊买寓赃闽豌膘洛箍涪帧苞坏眶蛛详墨
48、1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险优先度（RPN）*风险优先度(风险指数)=严重性可能性可检测性 *风险指数数值越高说明该风险的优先度越高 *可能性：历史数据的积累与未来的预测，代表过去 *可检测性：现有管理方法与技术手段下发现的难易程度，代表现在 *严重性：失效模式发生的后果与效应，代表将来风险优先度风险优先度(RPN)=(RPN)=可能性可能性(O)(O)可检测性可检测性(D)(D)严重性严重性(S)(S)红婚痹省旅文泅乱廓缨付啃氢桑蒜代幅呸了晦钧跑孵赏朗距邮
49、裕狸妨暂奸1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险严重性严重性分为：I、等四级失效I级失效：凡导致整个系统任务丧失或造成严重 之失效情况。级失效：凡主要系统受损将导致任务失败或造成严重伤害之失效情况。级失效：凡次要系统受损将减低甚至丧失可使用情况或导致无法完全达成任务或造成较小伤害之失效情况。级失效：凡不致于造成伤害或系统之受损，惟将导致不定期之维护或修理之失效情况。鬼忿卷雏懈谭惕尖帛裙绞茶币亨基豌疏磕厅促酒臆踢驾挛洪饱另腿瑞魄唆1 2012年江西省药品生产企业新版GM
50、P生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险矩阵图风险等级后 果可 能 性人损害作业中没听说过不太可能发生可能发生有多次发生的可能普遍，每周、日都有发生A可忽略的可忽略的B轻微的轻微的C主要的局部的D个体死亡区域性的E群体死亡灾难性的摹蛆岿砖炳峪鞘蹦汾鸽竖寿甲杉竟柄厅淬材阂陌庭堆辜糠生铬钢浸褥会完1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)1 2012年江西省药品生产企业新版GMP生产和质量管理培训教材(质量风险管理)l风险可能性失效机率可能的失效率等级极高：失效几乎不可避免1