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1、4.食管静脉曲张(Esophageal varices)【分类及病理分类及病理】（1 1）上行性）上行性：主要由门静脉高压引起，最多 见；门静脉阻塞 胃冠状静脉、脾静脉 胃短静脉 食管下段粘膜下及周围静脉 奇静脉 上腔静脉门静脉胃冠状静脉肠系膜上静脉脾静脉奇静脉侧支循环的建立和开放 消化不良、上消化道出血消化不良、上消化道出血食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张导致 食管静脉曲张（2）下行性：主要由腔静脉综合症引 起。上腔静脉或甲状腺下静脉阻塞 食管上段静脉回流受阻 瘀血【临床表现临床表现】早期无任何症状，后期由于黏膜面发生溃疡或糜烂导致呕血，或柏油样大便。【X X线线】检查注意事项 （1）吞
2、服小口中等稠度的钡剂；（2）作Valsalva呼吸；（3）宜取卧位；（4）低张造影；（5）抓住头一、二口钡观察；（6）不同角度、不同充盈度、不同呼吸相观 察。典型X线征象 （1 1）早期早期：局限于食管下段下段，可见颗粒状小结节状充盈缺损，食管边缘有多发性小凹陷，呈锯齿状；（2 2）中期中期：累及食管中段，中段，黏膜皱襞消失，显示串珠状或蚯蚓状充盈缺损食管收缩欠佳，排空延迟；（3）晚期晚期：累及食管中上段中上段，显示 大小形态不一的圆形环状充盈缺损，呈 曲链状或蛇皮状影像，食管收缩性较差；（4）胃底静脉曲张胃底静脉曲张时，胃底及贲门附近显示圆形、椭圆形或分叶状的充盈缺损，边缘光滑。（5 5）下
3、行性静脉曲张下行性静脉曲张时，表现与上行性食管静脉曲张相同，但病变开始于食管上段。轻度食道静脉曲张轻度食道静脉曲张中中度度食食道道静静脉脉曲曲张张重度食管静脉曲张重重度度食食管管静静脉脉曲曲张张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张 食管静脉曲张与食管肌张力的关系（A、B 舒张状态 C 收缩状态）5.食管裂孔疝食管裂孔疝(Hiatus hernia)食管裂孔周围有可滑动的结缔组织，易发生裂孔疝。【分类分类】（1）可回复性（滑动性）裂孔疝 （2）不可回复性裂孔疝 短食管型 食管旁型 混合型 正常胃、食管和膈正常胃、食管和膈 滑动型裂孔疝滑动型裂孔疝 食管旁裂孔疝食管旁裂孔疝 混合型裂孔疝混合型裂孔疝
4、胃胃 膈肌膈肌 食管食管【病理病因病理病因】除发生在幼儿的先天性短食管伴 胸腔胃之外，大多数食管裂孔疝是后天性 的。发病原因可为：（1）膈食管膜松弛；（2）食管裂孔扩大；（3）食管绝对或相对缩短；（4）腹内压增加；（5 5）HisHis角增大角增大。发生胃食管返流，可促成食管裂孔疝，后者又易并发消化性食管炎，有时可见“交界性溃疡交界性溃疡”（或称边缘性溃疡）。【临床表现临床表现】主要由于胃内容物返流刺激或腐蚀食管引起，胸骨后或上腹不适感，灼热感及疼痛，可以放射至背部、季肋区及肩部等，常出现在饱食之后，可以很像心绞痛很像心绞痛。食管返流及呕吐的出现与体位有关。与体位有关。【X X线线】（1 1）
5、检查方法）检查方法 仰卧头低足高位，服多量的钡剂使胃充盈，从右前斜位转向左前斜位，嘱病人深吸气或直腿抬高或上腹加压；以Mller手法比较有效（呼气后关闭声门，再用力吸气增加胸内负压）。病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后挤压腹部。（2 2）直接征象直接征象 部分胃底位于膈上部分胃底位于膈上 膈上出现一钡剂充盈的囊状影囊状影，大多数由扩大的胃食管前庭和部分胃底组成，少数为部分胃底通过扩大的膈食管裂孔进入膈上，而贲门仍在膈下，即食管旁型食管旁型,小者只有23cm，大者十余厘米，边缘光滑或毛糙不整。膈上出现胃黏膜膈上出现胃黏膜 注意与食管黏膜区别，当膈裂孔较小或闭拢时，膈上胃黏膜纹可表现为扇形或蕈样充盈
6、缺损。“三环三环”症症 “A”A”环环：疝囊的上界有时与管状食管之间有一收缩环，为上升且收缩的LES所形成。钡剂充盈时较浅或消失，钡剂通过后显示为长2cm的环状收缩或空虚段。滑动性食管裂孔疝（“A”环）“B”环环：食管裂孔疝时胃食管前庭段上升，其上皮交接处黏膜层与肌层附着较紧，限制了该段管腔的舒张，在疝囊的侧壁上显示对称性或单侧性的切迹。“B”环环 浅可1-2mm,深可约0.5cm，此时疝囊呈“葫芦状”。“B”环可出现于扩大的疝囊上，也可以出现于无明显疝囊而上移的管状管壁上。“A”环和“B”环同时出现时相距2-3cm。下环：下环：疝囊的下界由于食管裂孔的限制而形成环状缩窄称下环，此环在充盈舒张
7、状态下显示宽度常超过2cm。【并发症并发症】（1）消化性食管炎：早期表现为食管下段 痉挛，晚期主要表现为疤痕收缩，并 可引起憩室。（2）边缘性溃疡：在疝囊上2cm段的食 管并发的溃疡。疝囊上方约1-2cm有 食管痉挛、龛影，黏膜肿胀纠集，鳞状上皮者较小，柱状上皮者较大 短食管型不可回复性食管裂孔疝短食管型不可回复性食管裂孔疝（显示疝囊和“A”环，后者上内后 见一憩室，其大小可以变化）【鉴别诊断鉴别诊断】（1）食管膈壶腹食管膈壶腹(ampullae)膈上45cm，边缘光滑上方食管蠕动的到达而变小，缩小排空后出现纤细平行的黏膜纹。（2）膈上食管憩室膈上食管憩室 囊腔呈圆形，有一狭颈与食管相连，憩室
8、腔内有黏膜，食管功能正常。（3）胃黏膜逆行脱垂入食管胃黏膜逆行脱垂入食管 滑动型滑动型 食道裂孔疝食道裂孔疝短食管性短食管性食道裂孔疝食道裂孔疝食道旁疝食道旁疝食道旁疝食道旁疝憩室混合型较混合型较固定的食固定的食道裂孔疝道裂孔疝7.食管异物食管异物（Foreign bodies)【原因原因】儿童常为误咽口中的硬币、别针和小玩具；成人多为食物中的鱼刺、碎骨、假牙等。【病理病理】异物多停留在食管的生理性狭窄处，以食管入口处最多见，主动脉弓和左主支气管压迹处次之。异物嵌顿处，充血、水肿 甚至溃疡穿孔，并可引起食管周围炎、纵隔炎、纵隔脓肿，殃及大血管可致大出血，后果严重。【临床表现临床表现】一般有明显
9、的异物咽入史，常见症状为异物梗阻感，吞咽困难和疼痛，当发生食管穿孔时，表现不一。【X线线】（1）不透光（radiopaque)异物 透视或摄片即能显示异物的形状、大小和位置。扁平异物常呈冠状位，侧位呈扁平条状。（2）透光(radiolucency)异物 钡剂分流或偏流，并可显示充 盈缺损 钡剂不同程度受阻 钡剂附着在异物上 正常人食管所 附着的钡剂往返吞咽后能自行排出，如有异物，造影剂涂布后，经多次 吞咽常不排出；钡棉钩挂现象 细小的刺状异物，一 般钡餐检查时不易发现，可吞吃棉钡，但需谨慎应用。【鉴别诊断鉴别诊断】异物通过后的黏膜损伤，也易停留钡剂，不能肯定时用食管镜检查。8.食管憩室（食管憩
10、室（Diverticulum)【概念概念】食管局部较固定的向食管外膨出 的病变。【分类分类】（1）按发生部位：咽食管憩室 食管中段憩室 膈上食管憩室 （2）按发生机理：牵引性 内压性 （膨出性）混合性 （3）按憩室结构：真性憩室:有管壁的全层 假性憩室:憩室壁缺少肌层。【发病机理发病机理】（1 1）内压性憩室）内压性憩室 又称假性憩室，多在咽食管和膈上段，男性多见，一般都在40岁以上，由于下咽部与食管交界处的先天性生理薄弱加上后天性的某些因素导致局部管壁从薄弱区凸出而形成憩室，其中以后壁处比较常见，如ZenkerZenker憩室憩室。发生在食管下1/3段（膈上5-6cm)者称膈上食管憩室，多伴
11、有贲门痉挛或下段食管纤维变性，多数人认为是内压性憩室内压性憩室。（2）牵引性憩室）牵引性憩室 一般为真性憩室。最多者，多见于40岁以 上者，多发生与正对气管分叉平面的食管前壁或侧壁，绝大多数是气管结核性淋巴结炎引起周围疤痕粘连的后果，一般不超过2cm。此外，由于高血压或动脉硬化 引起主动脉伸展，食管随之向后移 位，若食管前壁与周围组织粘连也 可引起牵引性憩室。（3）混合性憩室）混合性憩室 由食管周围炎性瘢 痕的牵引，加上吞咽或其他病理 原因使食管内压增高，双重因素 作用于食管所致，实质上是食管 憩室的晚期。（4）功能性憩室）功能性憩室 为暂时性多发性囊状扩张，又称暂时性憩室或假憩 室，可能是由
12、于食管N支配失调所致。【临床表现临床表现】取决于憩室的部位及有无并发症，常见症状为局部有异物感，吞咽梗阻或不净感，并发憩室炎时往往梗阻感加重并常有胸背部不适或疼痛。【X线线】不同类型的憩室有不同的X线表现。（1）牵引性憩室）牵引性憩室：多较小，为三角形 或幕状。（2）牵引内压性憩室（混合性）：）牵引内压性憩室（混合性）：可为 囊状、幕状。（3）内压性憩室：）内压性憩室：圆形或椭圆形、囊袋 状，较大,可达10cm。（4）功能性憩室：功能性憩室：多见于主动脉弓以下 的食管。【鉴别诊断鉴别诊断】（1）食管溃疡）食管溃疡：多在食管的下段，多为不规则的卵圆形，常有黏膜聚集。（2）食管裂孔疝）食管裂孔疝：
13、疝囊常与胃的黏膜相 连。牵引性憩室 牵引性憩室牵引内压性憩室 Zenker憩室4.先天性食管闭锁先天性食管闭锁(P411)（congenital esophageal atresia）【病理改变病理改变】胚胎早期气管与食管发生于原始前肠，二者共分一管（前肠），以后分开，各自由实性索状结构变为中空性结构。食管闭锁分为五型：型：食管上下端各呈盲束、中间缺少或纤型：食管上下端各呈盲束、中间缺少或纤 维组织相连、无食管气管瘘。维组织相连、无食管气管瘘。型：食管上段与气管相通，下段为盲端。型：食管上段与气管相通，下段为盲端。型：食管上段为盲端，下段与气管相通，型：食管上段为盲端，下段与气管相通，占占85
14、%85%以上。以上。型：食管上、下段各分别与气管相通。型：食管上、下段各分别与气管相通。型：食管正常，但伴有食管气管瘘型：食管正常，但伴有食管气管瘘。【临床表现临床表现】出生后第一天喂奶，新生儿即发生呕吐，引起咳呛、并发肺炎、紫绀。此后很快发生脱水。【X线表现线表现】（1 1）透视或平片表现）透视或平片表现：如果腹部无气体腹部无气体，则为食管闭锁的特征（、型型）；如食管与气管相通食管与气管相通，示胃肠道内多量积气（、型型）；如下段食管与气管相通，可示食管充气，呈“铅笔”状透亮影自气管分叉处向下直达胃内（型型）。如果新儿发生肺炎合并肺不张，特别是右上叶肺不张，多为型食管闭锁。（2）造影表现：造影表现：不用钡剂，一般用水溶性碘水造 影或碘油造影剂1-2ml即可，如果为型或型，造影剂单纯充盈盲端(如何鉴别是型还是型?）；如果系、型则造影剂通过食管进入支气管及肺内，证明有瘘管的存在。食管闭锁合并食管气管瘘（型，正位）食管上段为盲端，下段上端与气管相连有瘘管形成，可见钡剂呛入气管后又由瘘管进入食管下段和胃内。先天性食管闭锁先天性食管闭锁 (从导管注入40%碘化油，显示食管闭锁。A正位 B侧位)