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1、造血干细胞移植 造血干细胞移植 造血干细胞移植是经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除受者体内的肿瘤细胞或异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血功能和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。造血干细胞移植的历史造血干细胞移植的历史动物造血干细胞移植：动物造血干细胞移植：1951年年Lorenz Thomas:90年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖造血干细胞移植HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATIONHEMATOPOIE
2、TIC STEM CELL TRANSPLANTATION 一、骨髓移植（BoneMarrowTransplantation）AllogeneicBMTAutologousBMT二、外周血干细胞移植PBSCT（PeripheralBloodStemCellTransplantation）AllorgenicAutologous(ABSCT)三、脐带血干细胞移植（UmbilicalCordBloodTransplantation）造血干细胞移植适应证急性白血病（AML、ALL）慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤骨髓增生异常综合症（MDS）造血干细胞移植适应证
3、乳腺癌卵巢癌睾丸癌神经母细胞瘤小细胞肺癌造血干细胞移植适应证再生障碍性贫血范可尼贫血地中海贫血镰状红细胞性贫血骨髓纤维化重型阵发性睡眠性血红蛋白尿造血干细胞移植适应证无巨核细胞性血小板减少症重症联合免疫缺陷症严重自身免疫性疾病（SLE、RA）急性白血病治疗手段的选择急性白血病治疗手段的选择化疗化疗自体移植自体移植异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 a、HLA相合同胞b、非血缘供者c、非血缘脐血CML治疗手段的选择治疗手段的选择l维持化疗维持化疗lIFN-l异基因移植异基因移植 同胞同胞 非血缘骨髓移植非血缘骨髓移植 非血缘脐血移植非血缘脐血移植lSTI-571造血干细胞移植前的准备 核实
4、诊断必须有移植的适应证异基因移植不宜超过50岁，自体移植不宜超过65岁。严重的心，肝或肾功能受损者不适合移植。检查与清除体内的感染病灶，特别应注意结核，CMV.核实HLA配型经济承受力BMT知情同意书异基因干细胞移植实施过程 HLA配型预处理方案（大剂量放化疗）骨髓或外周干血干细胞移植移植后处理（GVHD防治，保护性隔离，抗生素应用，胃肠外营养，血液制品输注，生长因子应用等）造血干细胞供者的选择与HLA配型 人类白细胞抗原系统（HLA）qHLAI类抗原：HLA-A、B、C位点qHLAII类抗原：HLA-DR、DP、DQ位点HLA配型 q血清学方法q分子生物学q混合淋巴细胞的培养造血干细胞供者的
5、选择与HLA配型亲兄弟姐妹间HLA完全一致可能性25%血缘无关供者位点部分相合的亲属供者：约10%的患者可找到HLA一个位点不合的亲属供者。预处理方案 TBI+大剂量化疗联合大剂量化疗白血病经典预处理方案（1）CY+TBI(Thomas)（2）BUCY(Santos)骨髓的采集q骨髓的采集：全麻或连硬外，手术室。q采集部位：双侧髂前、髂后。q采集有核细胞数1.0108/Kg,通常为3108/Kg左右。q过滤：1、针头过滤法2、Thomas法q供者术前进行“自体循环采血”，采髓手术非常安全，术后短期内局部疼痛常见，对供者无任何长期影响。移植合并症的预防q移植物抗宿主病（GVHDGraft-Ver
6、sus-HostDisease）急性GVHD慢性GVHD超急性GVHDq急性GVHD主要靶器官：皮肤、肝脏、肠道q分级：I度IV度GVHD的预防方案MTX+CSACSAATG单克隆抗体（OKT3）FK506体外骨髓去T移植合并症的预防一、感染：关键在于预防（一）、BMT后的无菌技术AsepticTechnique1、进层流室前药浴（1：2000洗必太浸泡20分钟）2、患者口、鼻、咽部消毒很关键避免局部感染呼吸道感染病原体来源洗必太漱口咽部洗必太膏或碘状膏涂鼻前庭氯霉素滴眼移植合并症的预防4.层流室内的一切物品皆须严格消毒5.工作人员：咽拭子、无菌原则6.配置注射用药须在层流净化台中口服药消毒：
7、射线 紫外线移植合并症的预防（二）、抗微生物药物的预防应用 1胃肠道消毒：黄连素、多粘E、灭滴灵、SMZCO、制霉菌素或氟康唑 2预防全身应用抗生素：特别在粒细胞缺乏或低下时应加强 3移植前注意感染病灶：扁桃体、牙齿、阑尾、副鼻窦结核灶：移植前清除 4无环鸟苷预防单纯疱疹、带状疱疹 5预防真菌：氟康唑 6大蒜素：抗真菌、抗病毒 移植合并症的预防（三）、缩短Neutropenia时间应用G-CSF或GM-CSF(四)、有感染征兆及时治疗监测：体温、症状体征咽拭子、痰培养、尿培养X-ray移植合并症的预防二、胃肠道反应：恶心呕吐枢复宁、凯特瑞三、肝脏血管阻塞性疾病VOD(Venocclusived
8、isease)预防为主，发生后死亡率极高PGE1静点ABMT发生率29%Allo-BMT：2153%移植合并症的预防四、间质性肺炎InterstitialPneumonia(IP)CMV五、出血性膀胱炎应用大剂量CY后预防：水化碱化六、心脏毒性化、放疗注意心电监测七、脑出血：每天监测血小板，及时输注血小板骨髓植活的证据 每例患者应常规检查骨髓植活的指标，这些指标须在BMT前阴性，BMT后持续阳性，目前常用的检查：（1）红细胞抗原：ABO,Rh等。（2）红细胞与白细胞同功酶（3）HLA抗原（4）细胞遗传：Y染色体，标记染色体，异常染色体。分子遗传学分析：限制性片断长度多态性，微卫星检测。自体造血
9、干细胞移植实施过程：造血干细胞采集（体外净化，冷冻保存）预处理（大剂量放化疗）移植（自体骨髓或外周血干细胞）移植后处理（支持治疗：保护性隔离，抗生素应用，胃肠外营养，血液制品输注，生长因子应用）PBSCT基本原理及过程 一、外周血干细胞的动员：（1）化疗（2）特殊的细胞因子（G-CSF或GM-CSF等）（3）化疗+特殊的细胞因子（G-CSF或GM-CSF等）PBSCT基本原理及过程 二、采集单个核细胞（含造血干细胞/祖细胞）应用血细胞分离机（BaxterCS-3000）每天处理血量800010000ml，连续24天，采集量要求：（1）CD34(+)2106/Kg（2）MNC5108/Kg（3）
10、CFU-GM2105/KgPBSCT基本原理及过程3、低温冷冻保存速率冷冻仪液氮罐4、预处理方案：大剂量化疗/放疗5、PBSC回输给病人，重建造血和免疫功能移植后5年生存率l疾病异基因（%）自体（%）l重型联合免疫缺陷病90N/Al再生障碍性贫血90N/Al海洋性贫血90N/Al急性髓性白血病lCR150-6050lCR24030l急性淋巴细胞白血病lCR15040lCR24030移植后5年生存率l疾病疾病 异基因（异基因（%）l慢性髓性白血病慢性髓性白血病l慢性期慢性期 70 l加速期加速期 40 l急变期急变期 15 l慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 50 lMDS 45 移植后5年生存率l疾病异基因（%）自体（%）l多发性骨髓瘤3035l非霍奇金淋巴瘤l第一次复发/CR24040l霍奇金病l第一次复发/CR24050l乳腺癌l高危II期N/A70lIV期N/A15