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1、 血液病病人的麻醉血液病病人的麻醉娄底市中心医院麻醉教研室娄底市中心医院麻醉教研室 伍国芳伍国芳手术手术种类种类诊断血诊断血液病液病治疗血治疗血液病液病围术期发围术期发生血液系生血液系统并发症统并发症血液病血液病并发外并发外科病科病术前准备术前准备及麻醉前及麻醉前用药用药出凝血功出凝血功能监测及能监测及常用血制常用血制品和药物品和药物血液病病血液病病人的麻醉人的麻醉及围术期及围术期处理处理病情评估病情评估和术前准和术前准备备血血 液液 病病 分分 类类 贫血贫血 凝血异常凝血异常恶性血液病恶性血液病贫贫 血血缺铁性贫血缺铁性贫血再生障碍性再生障碍性贫血贫血巨幼细胞性巨幼细胞性贫血贫血 遗传性凝
2、血异常遗传性凝血异常 获得性凝血异常获得性凝血异常血友病甲血友病甲弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血血友病乙血友病乙围术期抗凝围术期抗凝血管性血友病血管性血友病手术时抗凝手术时抗凝低（无）纤维蛋白原血症低（无）纤维蛋白原血症稀释性血小板减少稀释性血小板减少因子缺乏因子缺乏凝血酶原稀释凝血酶原稀释 因子缺乏因子缺乏大量输血大量输血遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症手术种类手术种类蛋白蛋白C C缺乏缺乏药物性出血药物性出血抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏药物性血小板功能障碍药物性血小板功能障碍血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜维生素维生素K K缺乏缺乏遗传性凝血异常遗传性凝血异常
3、 血友病血友病 血管性血友病血管性血友病获得性凝血异常获得性凝血异常 维生素维生素K K依赖性凝血因子异常依赖性凝血因子异常 肝脏疾病的凝血异常肝脏疾病的凝血异常 病理性凝血抑制物的产生病理性凝血抑制物的产生血小板异常变化血小板异常变化 原发性血小板减少原发性血小板减少 继发性血小板减少继发性血小板减少 血栓性血小板减少血栓性血小板减少 血小板无力症血小板无力症 巨大血小板综合征巨大血小板综合征 血小板型血管性血友病血小板型血管性血友病 恶恶 性性 血血 液液 病病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病淋淋 巴巴 瘤瘤 术前准备及麻醉前用药术前准备及麻醉前用药
4、术前应去除贫血的病因，尽可能纠正贫血术前应去除贫血的病因，尽可能纠正贫血严重巨幼细胞性贫血可发生血钾下降和心肌缺氧变严重巨幼细胞性贫血可发生血钾下降和心肌缺氧变性性急性再生障碍性贫血一般禁忌手术急性再生障碍性贫血一般禁忌手术慢性再生障碍贫血改善贫血、减少出血和预防感染慢性再生障碍贫血改善贫血、减少出血和预防感染长期服用糖皮质激素病人，术前需加量长期服用糖皮质激素病人，术前需加量白细胞白细胞4109/L中性粒细胞中性粒细胞1.5109/L血红蛋白血红蛋白80g/L 血小板血小板50109/L贫血病人的准备贫血病人的准备血友病病人：轻中度仅需用血友病病人：轻中度仅需用DDAVPDDAVP（1-1-
5、去氨基去氨基-8-D-8-D-精氨酸加压素），重型替代治疗精氨酸加压素），重型替代治疗血管性血友病病人：术前禁用阿司匹林、双嘧达莫血管性血友病病人：术前禁用阿司匹林、双嘧达莫吲哚美辛、保泰松、前列腺素吲哚美辛、保泰松、前列腺素E1E1及右旋糖酐及右旋糖酐 型对型对DDAVPDDAVP治疗反应良好，治疗反应良好，型无效型无效获得性凝血异常的病人：积极治疗原发病获得性凝血异常的病人：积极治疗原发病血小板异常的病人：针对不同的原因进行相应的治血小板异常的病人：针对不同的原因进行相应的治疗疗 凝血异常病人的准备凝血异常病人的准备白血病病人除非急诊，一般不宜进行手术白血病病人除非急诊，一般不宜进行手术曾
6、用糖皮质激素治疗的白血病病人，术前继续使曾用糖皮质激素治疗的白血病病人，术前继续使用用针对出血贫血感染做积极处理针对出血贫血感染做积极处理如有凝血障碍需积极处理如有凝血障碍需积极处理 恶性血液病病人的准备恶性血液病病人的准备对全身状况较好或经全面治疗全身情况改善的病对全身状况较好或经全面治疗全身情况改善的病人可常规使用，但避免皮下或肌注人可常规使用，但避免皮下或肌注伴有脑出血全身情况差或严重出血病人应避免吗伴有脑出血全身情况差或严重出血病人应避免吗啡类镇痛药物啡类镇痛药物麻醉前镇静催眠药物一般不用麻醉前镇静催眠药物一般不用 麻醉前用药麻醉前用药血液病病人的麻醉及围术期管理有凝血异常的血液病病人
7、均不宜选择需穿刺的麻醉有凝血异常的血液病病人均不宜选择需穿刺的麻醉如全身状况差的病人需选择全麻如全身状况差的病人需选择全麻操作需轻柔，避免反复穿刺，严格无菌操作操作需轻柔，避免反复穿刺，严格无菌操作全麻避免经鼻插管全麻避免经鼻插管巨幼细胞贫血禁忌椎管内阻滞巨幼细胞贫血禁忌椎管内阻滞巨幼细胞贫血禁忌用巨幼细胞贫血禁忌用N N2 2O O对于获得性凝血异常病人应考虑原发病对于获得性凝血异常病人应考虑原发病 麻醉方法和麻醉药物的选择麻醉方法和麻醉药物的选择贫血携氧能力下降，缺氧耐受下降，术前纠正贫血贫血携氧能力下降，缺氧耐受下降，术前纠正贫血继发主要器官改变，合理使用麻醉药物继发主要器官改变，合理使
8、用麻醉药物恶性血液病病人药物的使用导致免疫功能下降恶性血液病病人药物的使用导致免疫功能下降注意麻醉药物的用量和阻滞平面注意麻醉药物的用量和阻滞平面加强凝血功能的监测加强凝血功能的监测麻醉管理方面需完善监测：镇静深度、脑氧饱和度、麻醉管理方面需完善监测：镇静深度、脑氧饱和度、微创连续心排量及体温监测微创连续心排量及体温监测麻醉特点及处理原则麻醉特点及处理原则u注意麻醉深度和麻醉平面，巨幼细胞贫血禁用注意麻醉深度和麻醉平面，巨幼细胞贫血禁用N N2 2O,O,再再生障碍性贫血注意补充糖皮质激素。生障碍性贫血注意补充糖皮质激素。u避免术中氧解离曲线左移，避免过度通气和低温避免术中氧解离曲线左移，避免
9、过度通气和低温u贫血致贫血性心脏病，易水肿，术中注意液体量和贫血致贫血性心脏病，易水肿，术中注意液体量和种类种类 u巨幼细胞贫血致神经系统变化，合理使用肌松巨幼细胞贫血致神经系统变化，合理使用肌松u再障全血减少免疫力下降，严格无菌操作预防应用再障全血减少免疫力下降，严格无菌操作预防应用抗生素抗生素u术中及时输血，术后防止低温和寒战，避免氧耗增术中及时输血，术后防止低温和寒战，避免氧耗增加加贫血病人的管理贫血病人的管理操作避免损伤，补充凝血因子，调整凝血状态操作避免损伤，补充凝血因子，调整凝血状态血友病甲术中血友病甲术中F 60，血友病乙血友病乙F30轻型血友病甲血友病乙可输新鲜血新鲜冰冻血浆冷
10、轻型血友病甲血友病乙可输新鲜血新鲜冰冻血浆冷沉淀沉淀FF输入输入1u/kg，血浆活性增加，血浆活性增加2，FF输入输入1u/kg，血浆活性增加血浆活性增加1 1术中据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物术中据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物 血友病甲血友病乙凝血障碍主要在内源性凝血途径，血友病甲血友病乙凝血障碍主要在内源性凝血途径，APTT延长是较敏感指标，可监测延长是较敏感指标，可监测A APTT,维持在维持在4 40-60秒秒血友病病人管理u关键在于改善凝血功能，术中维持血浆关键在于改善凝血功能，术中维持血浆vWF水平水平0.8-1.0u/mL,补充补充1u/kg1u/kg可提高可提高0.02u/
11、mLu孕妇常不需治疗，分娩或剖宫产后需补充孕妇常不需治疗，分娩或剖宫产后需补充血管性血友病病人管理血管性血友病病人管理遵循原发疾病的麻醉原则，调整凝血功能异常遵循原发疾病的麻醉原则，调整凝血功能异常根据需要监测血小板计数、根据需要监测血小板计数、PT、APTT、ACT纤维纤维蛋白原及其降解产物蛋白原及其降解产物根据监测指标使用相应血制品根据监测指标使用相应血制品输入输入2u/10kg浓缩血小板可提高浓缩血小板可提高（10-20）109/L输输1袋单采血小板可升高血小板袋单采血小板可升高血小板30 109/L凝血酶原（凝血酶原（PCC）复合物含有依赖维生素）复合物含有依赖维生素K的凝血的凝血因子
12、，如因子，如PT超过正常对照值得超过正常对照值得2倍，可输注倍，可输注PCC20u/kg,据据PT监测可重复给药监测可重复给药血小板异常病人术前应用糖皮质激素，术中加量血小板异常病人术前应用糖皮质激素，术中加量获得性凝血异常病人管理获得性凝血异常病人管理纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，可引起纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，可引起大量组织激活因子进入血液循环，使纤溶酶原转变大量组织激活因子进入血液循环，使纤溶酶原转变为纤溶酶，可使用抗纤溶药物为纤溶酶，可使用抗纤溶药物大量输血：尽可能使用新鲜血及新鲜冰冻血浆，并大量输血：尽可能使用新鲜血及新鲜冰冻血浆，并根据凝血功能监测补充冷沉淀、血
13、小板、凝血酶原根据凝血功能监测补充冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物或凝血因子复合物或凝血因子稀释性凝血障碍：可根据凝血功能监测指标补充新稀释性凝血障碍：可根据凝血功能监测指标补充新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝血酶原复合物鲜冰冻血浆冷沉淀、凝血酶原复合物手术时凝血异常病人的管理手术时凝血异常病人的管理病人体质差，麻醉耐受差，术中加强监测，避免病人体质差，麻醉耐受差，术中加强监测，避免阻滞平面过广或麻醉过深阻滞平面过广或麻醉过深长期应用糖皮质激素，术中要增加激素用量长期应用糖皮质激素，术中要增加激素用量免疫功能下降，易并发感染，严格无菌操作免疫功能下降，易并发感染，严格无菌操作术中监测血小板、凝血功能根据需
14、要补充相应的术中监测血小板、凝血功能根据需要补充相应的血液制品血液制品恶性血液病病人管理恶性血液病病人管理u并发症原因：贫血、凝血障碍、血容量变化或免疫并发症原因：贫血、凝血障碍、血容量变化或免疫力下降力下降u预防选择合适的麻醉、操作轻柔、严格无菌及加强预防选择合适的麻醉、操作轻柔、严格无菌及加强监测，据监测结果进行相应处理监测，据监测结果进行相应处理u血友病甲：血友病甲：F维持高于维持高于30水平水平10-14天，整形天，整形手术维持手术维持4-64-6周周u血友病乙：血友病乙：F维持高于维持高于20 水平水平10-14天，整形手天，整形手术维持更长时间术维持更长时间u血管性血友病使血浆血管
15、性血友病使血浆vWF0.4u/mL,F 0.4u/mL,至少维持至少维持5 5天，大手术和整形手术至愈合天，大手术和整形手术至愈合麻醉并发症的预防和处理出凝血功能监测及常用血制品和药物出凝血功能监测及常用血制品和药物围术期出凝血功能监测围术期出凝血功能监测 监测项目监测项目 正常值正常值 临床意义临床意义 血小板计数血小板计数（100-300）109/L减少：原发性继发性减少增多：原发性和反应性增多凝血酶原时间凝血酶原时间（PTPT）11-13秒反映外源性凝血系统凝血因子减少反映外源性凝血系统凝血因子减少活化部分凝血活活化部分凝血活酶时（酶时（APPTAPPT）32-4332-43秒，延长秒，
16、延长1010秒以上秒以上为异常为异常反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏乏纤维蛋白原纤维蛋白原（FgFg）2-4g/L减低：纤维亢进减低：纤维亢进 DIC DIC 重症肝病重症肝病增高：糖尿病增高：糖尿病 急性感染急性感染 休克休克 恶性肿瘤恶性肿瘤纤维蛋白降解产纤维蛋白降解产物（物（FDPFDP）1-6mg/L增高：继发性或原发性纤维亢进增高：继发性或原发性纤维亢进 溶栓治疗溶栓治疗凝血酶原激活时凝血酶原激活时间（间（ACTACT）70-130秒反映体内肝素和类肝素物质反映体内肝素和类肝素物质浓缩红细胞：全血分离移去血浆，血细胞比容浓缩红细胞：全血分离移去血
17、浆，血细胞比容70-80，保存期与全血相同。，保存期与全血相同。红细胞悬液：浓缩红细胞加入适量添加剂，保存红细胞悬液：浓缩红细胞加入适量添加剂，保存期延长期延长3535天，临床应用最多。天，临床应用最多。洗剂红细胞：除去白细胞和部分血小板，适用于洗剂红细胞：除去白细胞和部分血小板，适用于阵发性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、有阵发性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、有血浆蛋白抗体、高钾血症及肾功能不全的患者血浆蛋白抗体、高钾血症及肾功能不全的患者红细胞制品红细胞制品u手工分离血小板：手工分离血小板：200mL新鲜全血离心分离制备，新鲜全血离心分离制备，2.41010/袋袋u机采血小板，机采血
18、小板，2.51011/袋（袋（1 1治疗单位）治疗单位）u保存期保存期1-7天天u要求以病人可耐受的最快速度输入要求以病人可耐受的最快速度输入u血小板血小板20109/L伴活动性出血应做治疗性输注，伴活动性出血应做治疗性输注，每次每次2-31011u手术急性失血或创伤性检查者血小板计数手术急性失血或创伤性检查者血小板计数 50109/L，治疗性或预防性输注治疗性或预防性输注血小板血小板新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（FFP）：）：采血后采血后6 6小时内分离出血浆，将血浆小时内分离出血浆，将血浆速冻后置于速冻后置于-20保存，有效期保存，有效期1 1年年普通冰冻血浆：新鲜冰冻血浆保存满普通冰冻血浆：
19、新鲜冰冻血浆保存满1 1年继续保存即为普通冰年继续保存即为普通冰冻血浆，在冻血浆，在-20 保存期为保存期为5 5年年冷沉淀：将冷沉淀：将 FFP置于置于1-5 1-5 冰箱融化，在冰箱融化，在4 4 离心分出血浆，离心分出血浆，余下物即为冷沉淀，在余下物即为冷沉淀，在-20-20 保存期为保存期为1 1年。年。冻干凝血酶原复合物冻干凝血酶原复合物（PCC）：）：含有凝血因子含有凝血因子 用量一般用量一般10-20血浆当量单位血浆当量单位（PE）/kg体重体重冻干人纤维蛋白原：用于各种原因引起的纤维蛋白原减少症冻干人纤维蛋白原：用于各种原因引起的纤维蛋白原减少症冻干人纤维蛋白微球冻干人纤维蛋白
20、微球:是血小板的替代品是血小板的替代品血浆制品血浆制品维生素维生素K：促进凝血因子：促进凝血因子 的合成，常用的合成，常用K1酚磺已胺：增加血小板数目，增强血小板功能和黏合酚磺已胺：增加血小板数目，增强血小板功能和黏合力力血凝酶：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，可缩短血凝酶：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，可缩短出血时间，减少出血量，常用于血小板和凝血因子减出血时间，减少出血量，常用于血小板和凝血因子减少性出血。少性出血。凝血活素：促进凝血酶原转为凝血酶，用于凝血酶原凝血活素：促进凝血酶原转为凝血酶，用于凝血酶原降低出血降低出血抗纤溶药物：对羧基苄胺抗纤溶药物：对羧基苄胺 氨基己酸氨基己酸 氨甲环酸，抑制氨甲环酸，抑制纤溶酶原的激活物，使纤溶酶原不能被激活为纤维蛋纤溶酶原的激活物，使纤溶酶原不能被激活为纤维蛋白原，抑制纤维蛋白溶解。白原，抑制纤维蛋白溶解。常用药物常用药物 谢谢 谢谢 聆聆 听听