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1、严重脓毒症的处理严重脓毒症的处理神内神内范丽华范丽华脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问脓毒性休克。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随症人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，题，随症人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过超过1/4的患者死亡。的患者死亡。符合符合2个或个或2个以上
2、条件：个以上条件：T38Cor90RR20orPaCO212000/Lor10%但应排除可以引起上述急性异常改变的其他原因。但应排除可以引起上述急性异常改变的其他原因。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome systemic inflammatory response syndrome systemic inflammatory response syndrome systemic inflammatory response syndrome，SIRS SIRS SIRS SIRS
3、）脓毒症脓毒症（SepsisSepsis）感染感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症+急性器官功能不全；急性器官功能不全；脓毒性休克脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的血压液体复苏难以纠正的血压脓毒症的概念脓毒症的概念脓毒症是一种失控的炎症反应脓毒症是一种失控的炎症反应,是在感染期间发生的全身炎症反应综合征是在感染期间发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象已证明或疑似
4、的感染，同时有下列某些征象已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象（诊断需要包括的内容）（诊断需要包括的内容）（诊断需要包括的内容）（诊断需要包括的内容）一般指标一般指标炎症指标炎症指标血流动力学参数血流动力学参数器官功能紊乱指标器官功能紊乱指标组织灌注参数组织灌注参数脓毒症的诊断脓毒症的诊断脓毒症的诊断脓毒症的诊断 （一）一般参数：（一）一般参数：发热（中心体温发热（中心体温38.3 38.3 或或36.0 9090次次/分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2个标准差个标准差气促气促3030次次/分分意识状态改变意识状态改变明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg2
5、0ml/kg超过超过2424小时小时高糖血症（血糖高糖血症（血糖140mg/dl140mg/dl或或7.7mmol/L7.7mmol/L）,而无糖尿史而无糖尿史.(二）炎症反应参数：二）炎症反应参数：白细胞增多症（计数白细胞增多症（计数12000/L12000/L）或白细胞减少症（计数）或白细胞减少症（计数4000/L10%10%C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常正常2 2个标准差个标准差前降钙素（前降钙素（PCTPCT）正常正常2 2个标准差个标准差（三）血流动力学参数（三）血流动力学参数低血压（低血压（SB90mmHgSB90mmHg；MAP70mmHgMAP40mmHg,40m
6、mHg,或按年龄下降或按年龄下降22标准差）标准差）（四）器官功能障碍参数（四）器官功能障碍参数低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h0.5mg/dl,0.5mg/dl,或或44.2mol/l.44.2mol/l.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒）秒）,血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数100000/L4mg/dL,4mg/dL,或或70mol/L70mol/L）（五）组织灌注参数（五）组织灌注参数高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L1mmol/L）毛细
7、血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑严重脓毒症定义严重脓毒症定义严重脓毒症定义严重脓毒症定义指脓毒症引起组织低灌注或器官功能不全指脓毒症引起组织低灌注或器官功能不全指脓毒症引起组织低灌注或器官功能不全指脓毒症引起组织低灌注或器官功能不全出现以下任意一项时出现以下任意一项时,可诊断严重脓毒症可诊断严重脓毒症:脓毒症引起的低血压脓毒症引起的低血压血乳酸高于实验室正常值上限血乳酸高于实验室正常值上限尽管经过液体复苏，尿量仍尽管经过液体复苏，尿量仍0.5mL/kg/hr，持续，持续2小时以上小时以上在没有感染或肺炎的情况下，在没有感染或肺炎的情况下，Pao2/Fio22
8、50（急性肺损伤）（急性肺损伤）在没有感染或肺炎的情况下，在没有感染或肺炎的情况下，急性肺损伤并急性肺损伤并Pao2/Fio2250存在感染或肺炎的情况下，存在感染或肺炎的情况下，急性肺损伤并急性肺损伤并Pao2/Fio22mg/dl,176.8mol/Lmol/L胆红素胆红素2mg/dl,34.2mol/Lmol/L血小板血小板1000001.5INR1.5初始液体复苏及感染处理初始液体复苏及感染处理初始液体复苏及感染处理初始液体复苏及感染处理(Initial Resuscitation and Infection Issues)(Initial Resuscitation and Infe
9、ction Issues)(Initial Resuscitation and Infection Issues)(Initial Resuscitation and Infection Issues)初始复苏初始复苏初始复苏初始复苏1.推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程序化和量化的复苏（组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸（组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸4mmol/L），最初），最初6小时复苏的目标为：小时复苏的目标为：中心静脉压中心静脉压812mmHg；平均动脉压平均动脉压65mmHg；尿尿
10、量量0.5ml/（kgh）；）；中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度70%或混合静脉血氧饱或混合静脉血氧饱和度和度65%（1C）。）。2.乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（作为组织灌乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常（作为组织灌注的指标）（注的指标）（2C）。）。感染的诊断感染的诊断感染的诊断感染的诊断1.若不显著延迟（若不显著延迟（45分钟）抗菌药物应用的启动，给药前应分钟）抗菌药物应用的启动，给药前应适当留取培养标本适当留取培养标本（1C）。）。2.可采用可采用1，3-D葡聚糖（葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测
11、，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断（检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。）。3.及时进行影像学检查，以明确感染源（及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。）。C诊断诊断1、只要不会显著延迟（、只要不会显著延迟（45分钟）刚开始的抗菌分钟）刚开始的抗菌治疗，抗菌治疗前作培养的临床处置是适当的（治疗，抗菌治疗前作培养的临床处置是适当的（1C级）。抗菌治疗前须获得至少级）。抗菌治疗前须获得至少2份血培养（需氧和厌份血培养（需氧和厌氧瓶）至少有氧瓶）至少有1管经皮和管经皮和1管通过血管留置套件，除管通过血管留置套件，除非该留置套件是最近（非该留置套件是最近（48小时）放置的（
12、小时）放置的（1C级）。级）。2、1,3-D-葡聚糖的测定（等级葡聚糖的测定（等级2B），甘露聚糖），甘露聚糖和抗和抗-甘露聚糖抗体检测（甘露聚糖抗体检测（2C），可用于侵袭性念珠），可用于侵袭性念珠菌感染的鉴别诊断。菌感染的鉴别诊断。3、及时进行影像学检查，以确认潜在的感染源、及时进行影像学检查，以确认潜在的感染源（UG）关于病原学培养关于病原学培养关于病原学培养关于病原学培养抗菌药物治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗1.对于识别为感染性休克（对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症患）和无休克的严重脓毒症患者（者（1C），应于识别后），应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物
13、。小时内静脉给予有效的抗菌药物。2.初始经验性抗感染治疗应包括初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原个或更多个对所有可能的病原体（包括细菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染组织形成体（包括细菌、真菌或病毒）具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物（足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能），并且每日评估抗菌药物组合降阶梯的可能（1B）。）。3.对于初始似有感染而后续无感染证据的患者，可利用降钙素原对于初始似有感染而后续无感染证据的患者，可利用降钙素原（PCT）或类似生物标志物水平的降低，来辅助决定是否停用经验性）或类似生物标志物水平的降低，来辅
14、助决定是否停用经验性应用的抗菌药物（应用的抗菌药物（2B）。）。4.对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多药耐药病原菌对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多药耐药病原菌（例如，不动杆菌和铜绿假单胞菌）感染的患者，应经验性应用联合（例如，不动杆菌和铜绿假单胞菌）感染的患者，应经验性应用联合抗感染治疗（抗感染治疗（2B）。经验性联合治疗不应超过）。经验性联合治疗不应超过35天。一旦了解细菌天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗（对药物的敏感性，应该降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）。）。5.抗菌药物治疗疗程为抗菌药物治疗疗程为710天。对于部分临床反应慢、感染灶未天
15、。对于部分临床反应慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的缺陷（包括粒细胞缺乏）的患者，采用更长的疗程可能是恰当的（2C）。）。感染源控制感染源控制感染源控制感染源控制1.应在作出诊断后应在作出诊断后12小时内进行控制感染源的干预（小时内进行控制感染源的干预（1C）。）。2.须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段须在进行感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段（UG）。）。3.在血管内导管可能为感染原因时，应去除导管（在血管内导管可能
16、为感染原因时，应去除导管（UG）。）。血流动力学支持和附加治疗血流动力学支持和附加治疗血流动力学支持和附加治疗血流动力学支持和附加治疗(Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy):(Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy):(Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy):(Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy):液体治疗液体治疗液体治疗液体治疗1.进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液进行严重脓毒症和感染
17、性休克复苏时，应初始选择晶体液（1B）。）。2.反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体反对对严重脓毒症和感染性休克患者使用羟乙基淀粉进行液体复苏（复苏（1B）。）。3.当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进行液体复苏性休克患者进行液体复苏（2C）。）。缩血管药治疗缩血管药治疗缩血管药治疗缩血管药治疗1.启动缩血管治疗，以达到平均动脉压启动缩血管治疗，以达到平均动脉压65mmHg的目标（的目标（1C）。）。2.推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管治疗药物（推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管治疗药物（1B）。）
18、。3.建议在需更多药物才能维持足够血压时，加用肾上腺素或以其建议在需更多药物才能维持足够血压时，加用肾上腺素或以其替代去甲肾上腺素（替代去甲肾上腺素（2B）。）。4.可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素0.03U/min，以升高，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量（平均动脉压或减少去甲肾上腺素的用量（UG）。）。5.仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物（缩血管药物（2C）。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的）。不推荐将低剂量多巴胺用作肾功能保护目的（1A）。）。正性肌
19、力药治疗正性肌力药治疗正性肌力药治疗正性肌力药治疗1.推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：心脏充盈压升高和心输出量低下，或心脏充盈压升高和心输出量低下，或尽管获得了足够的血容量尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在（1C）。）。2.不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的策略（不推荐采用使心脏指数增加到超常水平的策略（1B）皮质醇激素治疗皮质醇激素治疗皮质醇激素治疗皮质醇激素治疗1.若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学恢若通过充分的液体复苏和缩
20、血管药物治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血复稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d（2C）。）。2.应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射（2D）。）。3.在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量（在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量（2D）。）。支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法(SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS
21、)(SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS)(SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS)(SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS)血液制品应用血液制品应用血液制品应用血液制品应用一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在血红蛋白浓度浓度7.0g/dl时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度达到时，才给予红细胞输注，目标是使血
22、红蛋白浓度达到7.09.0g/dl（1B）。）。免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉应用免疫对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白（球蛋白（2B）。）。镇静、镇痛和肌松剂应用镇静、镇痛和肌松剂应用镇静、镇痛和肌松剂应用镇静、镇痛和肌松剂应用1.以特定滴定治疗终点为目标，尽可能减轻机械通气患者的镇静以特定滴定治疗终点为目标，尽可能减轻机械通气患者的镇静水平（水平（1B）。）。2.对于不存在急性呼吸窘迫综合征（对于不存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，尽量避免）的患者，尽量避免使用神经肌肉阻滞剂使用神经肌肉阻滞剂（1C）
23、。对）。对ARDS早期且氧合指数早期且氧合指数（PaO2/FiO2）150mmHg的患者，可短疗程（的患者，可短疗程（48小时）使用神小时）使用神经肌肉阻滞剂治疗（经肌肉阻滞剂治疗（2C）。）。ARDSARDSARDSARDS的机械通气的机械通气的机械通气的机械通气1.成人脓毒症患者出现诱导性成人脓毒症患者出现诱导性ARDS时，目标潮气量为时，目标潮气量为6ml/kg预期体重（预期体重（1A）。）。2.推荐对推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限目标为平台压患者测量平台压，初始上限目标为平台压30cmH2O（1B）。）。3.推荐给予呼气末正压通气（推荐给予呼气末正压通气（PEEP），以避免呼气
24、时发生肺泡），以避免呼气时发生肺泡塌陷（肺不张）（塌陷（肺不张）（1B）。）。4.对于中度或严重对于中度或严重ARDS患者，采用较高水平而不是较低水平患者，采用较高水平而不是较低水平PEEP的策略（的策略（2C）。）。5.建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法（建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法（2C）。）。6.在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数在具有俯卧位通气经验时，对氧合指数（PaO2/FiO2）100mmHg的的ARDS患者采用俯卧位通气（患者采用俯卧位通气（2B）。）。7.推荐机械通气患者维持床头抬高推荐机械通气患者维持床头抬高3045度以减少误吸风险和预度以减少误吸风险和
25、预防呼吸机相关性肺炎的发生（防呼吸机相关性肺炎的发生（1B）。）。8.建议对部分建议对部分ARDS患者，仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并患者，仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气（认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气（2B）。）。9.制定呼吸机撤机程序，对患者定期进行自主呼吸试验以评估脱制定呼吸机撤机程序，对患者定期进行自主呼吸试验以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管（机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管（1A）。）。10.对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守
26、性而不是任意的液体治疗策略（任意的液体治疗策略（1C）。）。碳酸氢钠应用碳酸氢钠应用碳酸氢钠应用碳酸氢钠应用对于低灌注诱导的乳酸性酸中毒但对于低灌注诱导的乳酸性酸中毒但pH7.15的患者，不建议为的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血管药物用量而应用碳酸氢钠（改善血流动力学或减少缩血管药物用量而应用碳酸氢钠（2B）。）。血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制1.推荐进行流程化的血糖管理，当连续推荐进行流程化的血糖管理，当连续2次血糖水平次血糖水平180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖180mg/dl而非而非110mg/dl（1A）。）。2.每每12小时检测
27、小时检测1次血糖，直至血糖值和胰岛素输注速率保持稳次血糖，直至血糖值和胰岛素输注速率保持稳定，之后每定，之后每4小时检测小时检测1次血糖（次血糖（1C）。）。肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗1.在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，应用连续肾脏替代治在严重脓毒症和急性肾功能衰竭患者中，应用连续肾脏替代治疗或间断血液透析效果相当（疗或间断血液透析效果相当（2B）。）。2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗容易进行液体平衡管理（容易进行液体平衡管理（2D）。）。深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防深
28、静脉血栓的预防1.推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防（每日皮下应用低推荐对患者每日进行深静脉血栓的药物预防（每日皮下应用低分子量肝素）（分子量肝素）（1B）。）。2.只要可能，应联合采用药物治疗和使用间断充气设备（只要可能，应联合采用药物治疗和使用间断充气设备（2C）。）。3.对于有肝素使用禁忌患者（例如，血小板减少症、严重凝血性对于有肝素使用禁忌患者（例如，血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等），不进行药物治疗（疾病、活动性出血、新近颅内出血等），不进行药物治疗（1B），而），而进行机械性预防治疗，例如，使用梯度加压袜或间断加压装置（进行机械性预防治疗，例如，使用梯度
29、加压袜或间断加压装置（2C），），除非有使用禁忌。在风险减轻时应改用药物预防（除非有使用禁忌。在风险减轻时应改用药物预防（2C）。）。应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防1.对于具有出血危险因素的患者，应用对于具有出血危险因素的患者，应用H2受体拮抗剂或质子泵受体拮抗剂或质子泵抑制剂进行应激性溃疡的预防（抑制剂进行应激性溃疡的预防（1B）。）。2.在进行应激性溃疡预防时，与使用在进行应激性溃疡预防时，与使用H2受体拮抗剂相比，更建受体拮抗剂相比，更建议使用质子泵抑制剂（议使用质子泵抑制剂（2C）。）。3.无出血危险因素的患者无须进行预防（无出血危险因素的患者无须进行
30、预防（2B）。）。营养营养营养营养1.在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克48小时内，对能耐受的小时内，对能耐受的患者在必要时进行经口或肠内喂饲，而非完全禁食，或仅静脉输注葡患者在必要时进行经口或肠内喂饲，而非完全禁食，或仅静脉输注葡萄糖（萄糖（2C）。）。2.最初最初1周内避免强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂饲（即周内避免强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂饲（即最大供热达到每日最大供热达到每日500卡），在可耐受时逐渐增加（卡），在可耐受时逐渐增加（2B）。）。3.在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克的最初在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克的最初7天内，应采取天内，应采取静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或采用肠外营养加肠内静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或采用肠外营养加肠内喂饲辅助的方法（喂饲辅助的方法（2B）。）。4.对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂，而对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂，而不是提供某特定免疫调理添加物的营养剂（不是提供某特定免疫调理添加物的营养剂（2C）。）。谢谢聆听！谢谢聆听！