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1、预防医学与公共卫生（含职业病防治）第九讲 授课老师：授课老师：施施 榕榕 上海交通大学医学院上海交通大学医学院临床预防服务临床预防服务目的要求目的要求掌握：临床预防服务的定义、内涵及主掌握：临床预防服务的定义、内涵及主要内容。要内容。熟悉：健康危险因素评价的概念、含义熟悉：健康危险因素评价的概念、含义和实施方法、临床场所如何收集危和实施方法、临床场所如何收集危险因素。险因素。内容内容l临床预防服务与健康管理的概念临床预防服务与健康管理的概念l临床预防服务的内容及实施的原则临床预防服务的内容及实施的原则l健康危险因素评价健康危险因素评价l制定与实施个体化的健康维护计划制定与实施个体化的健康维护计
2、划一、临床预防服务的基本概念一、临床预防服务的基本概念（一）定义（一）定义 临床预防服务（临床预防服务（clinical preventive services）是是指在临床场所对健康者和无症状的指在临床场所对健康者和无症状的“患者患者”病伤危险因素进行评价，然后病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。和促进健康。五星级医生五星级医生医疗保健提供者：提供高质量、综合的、医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；持续的和个体化的保健；保健方案决策者：要能够选择经费效益比保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；好的
3、措施；健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；开展健康教育；社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；需求，并代表社区倡导健康促进活动；健康资源管理者：在卫生系统内外与个体健康资源管理者：在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。或组织一起工作，满足病人和社区的要求。6262岁的张先生在家里正与邻居们一岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送
4、往医院。送往医院。医院检查，血压达医院检查，血压达180/120mmHg.CT180/120mmHg.CT诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救诊断为高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。动障碍。案例案例1 1 问题：该病人患有慢性胃炎，曾在问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？你认为还应了解哪些情况？据家人和邻居介绍，张先生平时身据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前
5、单位体检时，发体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血由于没有什么不适，他也很少测量血压。压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。哥哥和妹妹都患有高血压。张先生两年前在退休后，生活越来越张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由牌烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜
6、。同时，吸烟了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。越来越多，每天要一包以上。该病人成年后只看过该病人成年后只看过消化内科消化内科,主主要是要是由于胃部不适，还作了胃镜检查。由于胃部不适，还作了胃镜检查。在医生的记录中在医生的记录中 只注明了只注明了慢性浅表性慢性浅表性胃炎胃炎,但未提及病人的吸烟史、家族史、但未提及病人的吸烟史、家族史、等问题等问题,病史中无有关病人血病史中无有关病人血压压水平的水平的记录。记录。问题：问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？些措施？案例案例2 2 一名一名 52 52岁的妇女到消化科就诊岁的妇女到消化
7、科就诊,主诉有进主诉有进行性的左下腹痛行性的左下腹痛,伴随体重减轻和疲劳伴随体重减轻和疲劳3 3个月个月,过去几天出现血性粪便。过去几天出现血性粪便。结结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。病史显示病史显示,当病人当病人2424岁时就曾被诊断患有岁时就曾被诊断患有明显的溃明显的溃疡疡性结肠炎性结肠炎,但当时没有得到进一步但当时没有得到进一步的治疗。的治疗。近十几年近十几年病人只看过妇产科医生病人只看过妇产科医生,但但从未有医生怀疑过她患溃从未有医生怀疑过她患溃疡疡性结肠炎性结肠炎,也没有也没有
8、人建议她进行定期结肠镜检查。人建议她进行定期结肠镜检查。案例案例3 3 一名一名2929岁的演员在一次车祸后被送岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外在高速碰撞后被抛出车外1010米，头部米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到的酒精浓度达到0.24%0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。经常驾车不系安全带。问题问题这些案例有什么共同点？这些案例有什么共同点
9、？给你什么启示？给你什么启示？很多情况下，很多情况下，病人所经历的疾病或病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。死亡在生命的早期都可以有效预防。在发生疾病在发生疾病(如冠心病和肠癌如冠心病和肠癌)、外、外伤伤(如车祸如车祸)的几个月、几年或几十的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态亚临床疾病状态,但都没有得到很好但都没有得到很好的检查和干预治疗。的检查和干预治疗。事实表明可以通过相对简单的干预措施事实表明可以通过相对简单的干预措施(改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等期疾病等)
10、预防那些在人力、物力和财力预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死上花费很大的疾病和早死 。如果在病人看似健康的时候就能检测和如果在病人看似健康的时候就能检测和处处理这些危险因素理这些危险因素 ,就可以避免危险因素的就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治长期作用而导致最终不得不进行创伤性治 疗疗(如化疗、外科手术、透析等如化疗、外科手术、透析等)及发展及发展为慢性疾病为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精神疾病、致疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等残、死亡等)。（二）临床预防服务的对象（二）临床预防服务的对象 “无症状无症状(asymptomatic)”asymptomatic)
11、”和和“健康健康(healthy)”healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他于他/她将来的健康问题。她将来的健康问题。临床预防服务的内涵临床预防服务的内涵是在临床环境下第一级和第二级预是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一
12、体化的卫生服务。临床与预防一体化的卫生服务。为什么要实施临床预防服务？为什么要实施临床预防服务？填空填空 ：授人以？授人以？授人以鱼授人以鱼?给一条鱼，只解一顿之饥给一条鱼，只解一顿之饥明天明天他还可能是乞讨者他还可能是乞讨者教人怎样钓鱼，不仅使他终生受益教人怎样钓鱼，不仅使他终生受益明天明天他还可以把本领传给更多的人他还可以把本领传给更多的人授人以渔授人以渔（三）临床医生开展预防工作的（三）临床医生开展预防工作的优势优势临床医务人员与个体接触面大；临床医务人员与个体接触面大；临床医生易与个体病人接触临床医生易与个体病人接触 ，并易于，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变随访了解病人的健康状
13、况和行为改变的情况；的情况；病人对医生的建议有较大的依从性病人对医生的建议有较大的依从性。二、临床预防服务的内容二、临床预防服务的内容对求医者的健康教育（对求医者的健康教育（health education）筛检（筛检（screening）免疫接种（免疫接种（immunization）化学预防（化学预防（chemoprophylaxis）（一）对求医者的健康咨询和教育（一）对求医者的健康咨询和教育在筛检、免疫接种、健康教育和化学预在筛检、免疫接种、健康教育和化学预防这四类临床预防中防这四类临床预防中,改变人的行为是改变人的行为是预防疾病最有效的方式。预防疾病最有效的方式。临床医生所提供的询问、
14、教育和纠正临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。预防将来的疾病。换句话说换句话说,对话比体格检查更重要对话比体格检查更重要。临床医生的习惯思维临床医生的习惯思维临床医生临床医生：更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测,而不而不是要问他们是否吸烟是要问他们是否吸烟,他们吃什么他们吃什么,或他们是否锻炼。或他们是否锻炼。不重视健康教育的原因可能是没有时间、不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。果。临床医生习惯于处理当时当地的情况临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考虑危险因素对将来健康的影响。而不去考虑危险因素对将来健康的影响。我们面对的事实我们面对的事实 尽管常规体检能减少某些疾病的死亡尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率率 ,但对多数疾病而言但对多数疾病而言,不健康的行为不健康的行为是人们主要的死因。是人们主要的死因。全世界每年死于各种原因的成年人有全世界每年死于各种原因的成年人有3000 3000 万万,其中其中540540万死于吸烟。中国每万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数年死于吸烟的人数已达到已达到100100万万。