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1、多层螺旋多层螺旋CT血管造影对血管造影对髂静脉受压综合征的诊髂静脉受压综合征的诊断断髂静脉受压综合征(iliac vein compression syn-drome,IVCS)是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病,也称Cockett综合征或May-Thurner综合征。2早在1784年White就提出“妊娠性股白肿”,当时认为这是孕妇分娩后卧床休息引起的。此后,许多学者发现髂股静脉血栓形成和血栓后静脉狭窄多发生于左侧。3根据大量尸体解剖,铸型标本和静脉造影研究结果认为,这与左髂总静脉在解剖形态学上受压及受压处粘连结构形成有关,并命名为髂静脉受压综合征(
2、iliac vein compression syn-drome,IVCS)。即Cockett综合征或May-Thurner综合征。4不少学者认为左髂总静脉受压主要来自其前方的右髂总动脉,通过对左髂总静脉及其前方的右髂总动脉和后方的腰骶椎的位置关系进行研究,目前认为右髂总动脉和腰骶椎对左髂总静脉的压迫起着同等重要的作用。5同时对左髂总静脉的形态学做了进一步的研究,为探讨髂股静脉血栓形成、髂静脉受压综合征及其诊断和治疗提供帮助。6腔-髂静脉与右髂总动脉和腰骶椎的解剖位置关系：下腔静脉下段位于腰骶椎的右前方,腹主动脉下段位于腰骶椎的左前方;左髂总静脉起始部越过向前突出的腰骶椎的前方,而在左髂总静脉
3、起始部的前方正好是右髂总动脉越过,即左髂总静脉受到其前方的右髂总动脉和后方的腰骶椎的共同压迫,二者对左髂总静脉的压迫起着同等重要的作用。7当下腔静脉分叉平面较低而腹主动脉叉平面较高,下腔静脉下段受到的右髂总动脉压迫;当下腔静脉分叉平面高而腹主动脉叉平面低,只有左髂总静脉受到压迫。8根据右髂总动脉和腰骶椎共同对腔-髂静脉压迫的位置情况,可以分为3类,即正常型、低位型、高位型。9左右髂总静脉汇入下腔静脉的角度髂总静脉与下腔静脉延线的夹角,左侧为6525,平均442,右侧为4012,平均258。10左髂总静脉汇入下腔静脉的角度比右侧大,左侧角度为(432371),右侧为(266319)差异有显著性意
4、义。11左髂总静脉受压处的管径变化不管有无静脉内粘连结构存在,左髂总静脉受压处的前后径都比右侧小;对于横径,静脉内粘连结构存在时,受压处左髂总静脉比右侧小,当无静脉内粘连结构时,受压处左髂总静脉的横径反而比对侧大。12静脉内粘连结构根据粘连结构的位置和形态,可将其分为三型:13(1)外侧壁粘连型,即左髂总静脉外侧前后壁粘连在一起,引起静脉管腔缩小。(2)中央隔带型,即左髂总静脉前后壁之间存在粘连带,此型多数伴有外侧前后壁粘连。(3)隔膜型,即受压左髂总静脉腔内出现隔膜状粘连带。14髂静脉压迫综合征是左髂总静脉受到右髂总动脉及腰骶椎的压迫和静脉内粘连结构形成,引起下肢和盆腔的静脉回流障碍,产生一
5、系列临床症状和体征。15IVCS的发病率还不清楚,发病机制不明。临床上,IVCS并未引起足够的重视,大多数病例是在左下肢深静脉血栓形成后才得以诊断。16一旦IVCS伴髂股静脉血栓形成,由于髂静脉在解剖上受压及静脉内粘连结构的存在,各种治疗措施效果均不满意,髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞,出现严重的血栓后遗症,如患侧下肢肿胀、疼痛、继发性大隐静脉曲张、反复下肢深静脉血栓形成等。17已有学者指出,左下肢静脉曲张与髂静脉受压综合征有明显关系。有作者报告左髂总静脉受压与左下肢深血栓形成关系密切,当左髂总静脉直径狭窄接近一半时,随时可能发生左下肢深血栓形成。18要彻底有效的治疗和预防IVCS及其并发症,
6、需要对其形成的解剖基础有一个全面深入的了解。国内外的研究主要局限于左右髂总静脉汇入下腔静脉的角度、静脉受压的部位和静脉内粘连结构形成的分类等。19在此基础上,对受压处左髂总静脉的管径变化,静脉内粘连结构对管径的影响以及左髂总静脉受压的来源作了进一步的研究。20发现前方的髂总动脉及后方的向前突出的腰骶椎共同压迫左髂总静脉,并且起着同等重要的作用;左髂总静脉受压处前后径明显缩窄,比同一水平右髂总静脉前后径的1/3还小;21有静脉内粘连结构存在者,受压处左髂总静脉横径比右侧小,而无静脉内粘连结构时,受压处左髂总静脉的横径反而比对侧大,这说明静脉内粘连结构对受压处左髂总静脉横径的影响非常明显;左髂总静
7、脉汇入下腔静脉的角度比右侧大;国内外文献报道静脉内粘连结构的发生率约为25%。2223IVCS的主要临床表现为左下肢肿胀和浅静脉曲张,极易引发深静脉血栓形成。242019年多层螺旋CT问世以来,多层螺旋CT血管造影(multislice spiral CTangiography,MSCTA)在下肢动脉系统中的应用日趋成熟,而在下肢静脉系统中的应用鲜有报道。25数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是诊断下肢静脉病变的金标准,但其有创性和价格昂贵的特点在某种程度上限制了其应用。26MSCTA检查无创、省时,为下肢静脉系统疾病的诊断开辟了一个新的
8、途径。27M SCTA检查所有病人MSCTA检查均在多层螺旋CT机上进行,扫描范围自膝关节水平至L1水平,281280.6mm模式,准直20mm,床速27.5mm/周,球管旋转0.60.8s/周,螺距1.375,全部扫描范围约600700mm,总扫描时间约35s左右,29左踝部结扎止血带,由左足背静脉注射稀释后的（可50mL造影剂加入250mL生理盐水）对比剂80-100mL,注射速率1mm/s,高压注射器推注,扫描延迟时间5070s或行经脉监测,重建层厚0.75mm.30全部重建数据传至工作站。对全部原始数据行图像后处理,包括容积再现(volume rendering,VR)、曲面重组(cu
9、rvemultiplanarreformation,CPR)和多平面重组（MPR）。由医师阅读原始横断面图像及重组图像后进行分析和诊断。31手术治疗包括单纯球囊扩张、球囊扩张合并支架置入和右股左股静脉自体大隐静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale手术)。32IVCS的病因IVCS是左髂总静脉受到右髂总动脉及腰骶椎的压迫和静脉腔内结构异常引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。33以往对髂静脉受压段的系统解剖和综合临床分析表明,在左髂总静脉受压处静脉腔内易形成血栓且难以再通。34近年来国内学者从解剖基础和组织学方面对左髂总静脉受压处进行了深入的研究,结果发现其平滑肌、胶原纤维和弹性纤维在静脉内的
10、分布含量,与正常对照比较有明显差异。35IVCS的临床检查和分型了解了本病的病因,如何准确和尽早发现病变处的情况对临床治疗起着关键的作用,传统的下肢顺行静脉造影和腔内超声对本病的诊断有一定价值。36Ahmed和Forauer等曾报道过用腔内超声发现静脉腔内的结构异常,但难以发现来自静脉外的受压情况。37下肢顺行静脉造影是最常用的检查手段,能够发现静脉腔内的血栓及盆腔侧支,还可了解静脉瓣膜的功能,然而在左髂总静脉段因对比剂稀释和血流快等因素难以准确显示左髂总静脉受压处的形态改变。38MSCTA因其扫描速度快、容积采集、空间分辨率高和可进行各种图像后处理等特点,在显示左髂总静脉受压段的解剖关系方面
11、有着明显的优势。MSCTA检查与静脉造影相比,能更加直观地显示了病变的范围和狭窄程度。39临床将 IVCS分为 6 型:型为左髂总静脉受压;型为右髂外静脉受压;型为下腔静脉分叉汇合平面受压;型为右髂总、髂外静脉受压;型为双髂静脉受压;型为左髂总、髂外静脉受压。40因左髂总静脉特殊的解剖关系和男女生理的差异,本病症状大多位于左下肢（即以型最为多见）,且女性更常见。41据报道下肢深静脉血栓90%发生于左下肢,与左髂总静脉受压有明显关系。董国祥根据临床症状将左IVCS分为:无症状型、水肿型、髂股静脉血栓形成型和精索静脉曲张型,以髂股静脉血栓形成型多见。42IVCS的M SCTA检查技术和征象多层螺旋
12、CT在动脉系统中的应用已日趋成熟,而在静脉系统中除了门静脉外几乎是个盲区。一般CT用于检测下肢静脉病变都采用间接法。43Loud等报道通过肘前静脉注射对比剂,先行肺部增强扫描了解有无肺栓塞,23min后再行下肢静脉扫描,该方法间接观察下肢深静脉血栓效果较好。44采用直接通过左足背静脉注射对比剂(直接法)行下肢深静脉MSCTA检查的方法,尚未大规模开展。虽说此方法类似于下肢深静脉顺行造影,但对于显示下肢深静脉,尤其是左髂总静脉处的病变,图像更直观,也更能被临床医师所接受。45扫描技术方面,在大腿根部用止血带捆扎阻断下肢浅静脉，用80-100mL对比剂,稀释后（造影剂与盐水约1：5）1mL/s以下
13、注射速率,延迟5070s（或在髂静脉处实时监测）,顺静脉血流方向扫描。所有扫描图像清晰、直观,可进行多种后处理得到二维和三维影像。46VR重建解剖关系清楚,其伪彩的应用,更加清晰地显示髂静脉受压情况和盆腔侧支范围;CPR及MPR重建可跟踪左髂总静脉,直观显示左髂总静脉受右髂总动脉和腰骶椎的压迫程度,还可进行任意方向的旋转和狭窄的测量;但对于髂总静脉血栓形成而致管腔闭塞,CPR作用有限。47另外CPR对操作者的技术要求较高,其操作高度依赖沿血管画线,如果画线不准确,血管结构将不能显示,但MPR对血管官腔的显示可信度较高，并可旋转任意角度，但对于弯曲度较大的血管显示欠佳，可与CPR相辅相成，48并
14、且,在阅读VR、CPR及MPR重建图像的同时,必需同时参考横断面图像,才能提供最有价值的信息,不致被操作技术失误所致的假象所迷惑。49对于在动脉MSCTA检查中常规应用的最大密度投影技术,一般不予采用,因左髂总静脉紧贴后缘椎体及盆腔大量侧支的缘故去骨将非常困难,处理不当可使血管同时被去除且很耗时。50与下肢顺行静脉造影相比,左髂静脉系统MSCTA的征象较其表现得更直观,主要表现为左髂总静脉受右髂总动脉明显压迫致管腔狭窄甚至闭塞,盆腔大量侧支血管开放和右髂内静脉相通,左髂总静脉横径增宽,前后径狭窄或闭塞,左髂总静脉血栓形成而闭塞,左下肢浅静脉曲张。51IVCS MSCTA检查的限度直接通过左足背
15、静脉注射对比剂,行下肢静脉及左髂静脉MSCTA检查安全、可行,能提供为临床医师所能接受的影像,但也存在一些不足之处。5253首先,所用对比剂如未经稀释或稀释比例不合适,可造成左下肢深静脉系统对比剂浓度过高而产生伪影,左髂总静脉和下腔静脉对比剂浓度相对较淡,管腔内对比剂分布不均匀而产生类似充盈缺损的假象。54其次,与下肢顺行静脉造影比较,MSCTA检查不能显示深静脉的瓣膜功能情况,无法观察对比剂是否倒流。55另外,对于左髂总静脉腔内结构如嵴、瓣、桥、束带等不能明确显示。56虽有很多不足,但MSCTA作为下肢顺行静脉造影后的一种补充检查技术,其价值是显而易见的。57总之,MSCTA对诊断IVCS有较大的临床应用价值,可以为临床医生提供有价值的影像信息,帮助临床医生选择合适的治疗手段,不失为诊断IVCS的又一有效手段。5859Thank You!60