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1、 麻醉基础一起学基层麻醉网YY小讲堂读书会之新手-湖南衡阳 封云祥中 华 医 学 会 麻 醉 学 分 会老 年 人 麻 醉 组 中国老年围术期麻醉管理指导意见2014版博爱博爱严谨严谨求实求实创新创新总体评估 ASAASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道 视力状况、精神视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况认知状况、言语交流能力、肢体运动状况 是否急症手术、近期急性气道疾患是否急症手术、近期急性气道疾患 过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史
2、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。老年患者术前访视与风险评估老年患者术前访视与风险评估ASA分级围术期死亡率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7%ASA分级与围术期死亡率外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血
3、量大的手术、重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高手术者高 3636倍倍心功能及心脏疾病评估 METMET活动当量评估活动当量评估 心功能评估心功能评估 心脏风险指数心脏风险指数 改良心脏风险指数改良心脏风险指数MET活动当量评价 1MET1MET吃饭，穿衣服，在电脑前工作吃饭，穿衣
4、服，在电脑前工作 2MET2MET下楼梯，做饭下楼梯，做饭 3MET3MET以每小时以每小时3-4.53-4.5公里速度走公里速度走1-21-2条街条街 4MET4MET能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动 5MET5MET能上一层楼梯，跳舞，骑自行车能上一层楼梯，跳舞，骑自行车 6MET6MET打高尔夫球、保龄球打高尔夫球、保龄球 7MET7MET单打网球，打棒球单打网球，打棒球10MET10MET快速游泳，快跑快速游泳，快跑 8MET8MET快速上楼梯，慢跑快速上楼梯，慢跑11MET11MET打篮球、踢足球，滑雪打篮球、踢足球，滑雪 9MET
5、9MET慢速跳绳，中速骑自行车慢速跳绳，中速骑自行车12MET12MET中长距离快跑中长距离快跑METMET4 4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素 心功能分级1 1级级普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短2级能胜任正常活动但不能跑步或较用力的工作，否则心慌气短3级必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短4级不能平卧，端坐呼吸，肺底部啰音任何轻微活动即出现心慌气短现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版正常正常心功能差，但能耐受手术避免增加任何心脏负担手术必须推迟心脏风险指数（Goldman）分级 分数1 0
6、52 6123 13-254 25预测老年患者围术期心预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标脏事件的经典评估指标 改良心脏风险指数 11缺血性心脏病史缺血性心脏病史 22充血性心衰史充血性心衰史 33脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）44需要胰岛素治疗的糖尿病需要胰岛素治疗的糖尿病 55慢性肾脏疾病（血肌苷慢性肾脏疾病（血肌苷2mg/dl2mg/dl）66腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心跳骤停发生风险：0 个危险因素=0.4%，1 个危险因素=0.9%，2 个危险因=6.6%，3 个危险
7、因素=11%肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸储备和气体交换功能下降。呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降的敏感性均下降 老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降呼吸困难评级0 0级级无呼吸困难症状无呼吸困难症状1级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行2级步行距离有限制，走1或2条街后需要停步休息3级短距离走动即出现呼吸困难4级静息时也出现呼吸困难
8、现代麻醉学第四版现代麻醉学第四版术后呼吸衰竭预测评分评分 术后急性呼吸衰竭 的发生率（%）10 0.5%1119 1.8%2027 4.2%2840 10.1%40 26.6%脑功能及神经系统疾病评估 对麻醉药品敏感性增加，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感影响围术期谵妄的危险因素 高龄、高龄、教育水平低、教育水平低、水电解质异常、水电解质异常、吸烟、吸烟、苯二
9、氮卓类药物应用、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差术前脑功能状态差 大手术等大手术等脊柱评估 脊柱情况和脊髓功能脊柱情况和脊髓功能 脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗 是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估 肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝功能。肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管
10、药等，均可导致肝肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，血流减少和供氧不足，肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠储水的能力下降，力下降，肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除时间延长Child-Pugh分级标准 临床生化指标临床生化指标1 1分分2 2分分 3 3分分 肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1 12 2334 4 腹水腹水无无轻度轻度中中、重度、重度 总胆红素（总胆红素（umol/Lumol/L）34515
11、1 白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）3535 28-3528-352828 凝血酶原时间延长（秒）凝血酶原时间延长（秒）44-666A 级为 56 分B 级为 79 分C 级为 1015 分胃肠道功能及胃肠系统疾病评估 老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长，老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多，肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多，胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。凝血功能评估 血栓性疾病是在老年人群中尤为突出，血栓性疾病是在老年人群中尤为突出，停用
12、抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重当慎重 术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。的使用。内分泌功能及内分泌疾病评估 糖尿病的老年患者应当注意评估糖尿病的老年患者应当注意评估 血糖控制是否稳定、血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。甲状腺疾病有甲状腺疾病有 甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）甲
13、状腺素补充型（甲状腺机能低下）抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）免疫功能及组织免疫疾病评估 老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和免疫反应低下与胸腺的退化和 TT细胞的功能改变有关细胞的功能改变有关老年患者术前用药与既往用药医嘱 对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等 抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁碱和长托宁 术前服用作用于中枢神
14、经系统的药物（如安定），也可能诱发术术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定），也可能诱发术后谵妄或认知改变。后谵妄或认知改变。-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，压，老年患者术前用药与既往用药医嘱 术前使用术前使用 ACEIsACEIs的患者，应当于术前至少的患者，应当于术前至少 1010小时停药小时停药 两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷两种血小板凝集抑制剂择期手术应延期至停用氯吡格雷 5757天天后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。后，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。对于限期手术（如肿瘤外科患
15、者），在术前停用抗血小板药物期间，对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗；替代治疗；对于急诊手术对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽早恢复抗血小板治疗。评估小结 目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或合并疾患（如心肺疾患，肾
16、疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；影响机体对应激的反应性；器官功能进行性衰退或失代偿；器官功能进行性衰退或失代偿；围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件老年患者麻醉的术中管理老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 ECGECG、心率、心率/心律、心律、IBP/NIBPIBP/NIBP SpO2SpO2、T T、呼吸频率、呼吸频率/节律、尿量节律、尿量 实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2FiO2）、）、PETCO2PETCO2、气道压力、潮气量气道压力、潮气量 麻醉镇静深度
17、与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。条件，强烈建议监测。脆弱脑功能早期预警监测及干预 对于术前合并急对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIATIA）、中）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行rSO2rSO2、或者、或者TCDTCD、电生理学监测等、电生理学监测等;如果发现监测指标异常：如果发现监测指标异常：首选提升血压首选提升血压 其次调节通气参数，提升动脉血其次调节通气参数，提
18、升动脉血PaCO2PaCO2 或者增加或者增加 FiO2FiO2提升动脉提升动脉SaO2SaO2、血红蛋白水平优化动脉血、血红蛋白水平优化动脉血CaO2CaO2 脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至+20%+20%。脆弱肺功能早期预警监测及干预 老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统老年患者的肺功能衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，脆弱肺功能早期预警指标疾病的患者，肺功能会进一步受到损害，脆弱肺功能早期预警指标包括：包括：（1 1）气道压力）气道压力（2
19、2）呼气末二氧化碳波形及潮气末（）呼气末二氧化碳波形及潮气末（PETCO2PETCO2）监测）监测（3 3）氧合指数（）氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）监测）监测（4 4）呼吸次数与节律监测，）呼吸次数与节律监测，脆弱心功能早期预警监测及干预 老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失老年患者易合并高血压、冠心病、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能常、房室传导阻滞以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍、收缩功能异常（射血分数障碍、收缩功能异常（射血分数 EFEF值低于值低于 50%50%）、心脏工作效率
20、）、心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等下降等状况，使患者对于围术期心动过速、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停脆弱心功能早期预警监测指标包括（1 1）心电图）心电图(ECG)(ECG)监测监测（2 2）心率与心律监测）心率与心律监测（3 3）血压监测）血压监测（4 4）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标）心脏前负荷监测：压力指标；容量指标（5 5）心输出量（）心输出量（COCO）以及每搏量（）以及每搏量（SVSV）监测）监测（6 6）混合静脉血氧饱和度（）混
21、合静脉血氧饱和度（SmvO2SmvO2）以及上腔静脉血氧饱和度）以及上腔静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2）监测）监测脆弱心功能早期干预 术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，术中易发生心肌损伤的患者，吸入低浓度麻醉药物，如七氟烷等，可以降低围术期心肌损伤的风险。可以降低围术期心肌损伤的风险。术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（40100100次次/分）应进行及时病因分析和处理；分）应进行及时病因分析和处理；围术期血压一般应维持在术前平静血压围术期血压一般应维持在术前平静血压+20%-20%+20%-20%内，在排除内，
22、在排除明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速丧明确病因后，老年患者血压下降多与静脉容量、血管张力的快速丧失有关，推荐给予连续输注去氧肾上腺素失有关，推荐给予连续输注去氧肾上腺素0.550.55 ug/(kg.min),ug/(kg.min),或或者去甲肾上腺素者去甲肾上腺素 0.050.100.050.10 ug/(kg.min)ug/(kg.min)脆弱心功能早期干预容量指标：SVV13%SVV13%提示容量不足、提示容量不足、PPV13%PPV13%提示容量不足提示容量不足 液体反应性指标：包括被动抬腿试验液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（、液体冲击试验（5
23、5分钟以上分钟以上输注标准体重液体量输注标准体重液体量 3ml/kg3ml/kg），观察），观察 SVSV的增加率是否超过的增加率是否超过 10%10%以及基于经食道超声心动图（以及基于经食道超声心动图（TEETEE）监测下心室充盈状态监测。）监测下心室充盈状态监测。应应应应注意注意 SVV,PPV,PVISVV,PPV,PVI等指标适应症为机械通气条件（潮气量等指标适应症为机械通气条件（潮气量 8ml/kg,8ml/kg,呼吸频率呼吸频率 88次次/min/min等），液体反应性指标适用于非等），液体反应性指标适用于非机械通气患者。机械通气患者。SVI为反映心脏射血功能的金标准，正常值25-
24、45ml/kg.m2其异常与前负荷不足，心脏收缩舒张功能异常有关老年患者麻醉方式与麻醉用药选择老年患者麻醉方式选择 对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包对于老年患者脆弱脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式 如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。脏器保护效应。老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉
25、麻醉诱导为主，单次静脉注老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，单次静脉注射、射、TCITCI靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，靶控输注等方式均可采用，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量定麻醉药物的准确用量 老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予应该谨慎给予麻醉药物选择 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原
26、则 影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以及苯二氮卓类药物应该加以避免；氮卓类药物应该加以避免；肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵 对于脆弱肺功能以及高龄患者（对于脆弱肺功能以及高龄患者（7575岁），最好给予短效镇静镇痛岁），最好给予短效镇静镇痛药物维持麻醉药物维持麻醉 老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯静药物，如依托咪酯麻醉药物选择 如果给予丙泊酚，应
27、该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶控输如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静深度作为麻醉诱导的最佳剂量；麻醉诱导的最佳剂量；任何时刻患者的循环发生急剧变化任何时刻患者的循环发生急剧变化.应先暂时停止给药，经过输液，应先暂时停止给药，经过输液，给予缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；给予缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静深度；慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，
28、或者外周神经阻滞麻醉，局部老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉，局部麻醉药物优选罗哌卡因。麻醉药物优选罗哌卡因。非全身麻醉方法的术中辅助镇静 原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物 如果需要推荐给予如果需要推荐给予 受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率 果给予其它镇静药物，应注意监测患
29、者的镇静水平（果给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平（OAA/S,OAA/S,或者或者 RAMSAYRAMSAY评分评分,见附表见附表 7-87-8），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和或二氧化碳蓄积发生。缺氧和或二氧化碳蓄积发生。非全身麻醉方法的术中辅助镇静非全身麻醉方法的术中辅助镇静非全身麻醉方法的术中辅助镇痛 在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼吸中枢抑制，导致
30、老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类药物的阿片类药物 如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉的需如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉术中输液输血管理液体类型选择 一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围术期
31、的首选液体类型术期的首选液体类型 大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全使用。可以安全使用。术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液目标导向液体管理策略 老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期输注过
32、负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用 目前可用的目标导向液体管理指标包括目前可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,PVI,SVV,PPV,PVI,以及液体冲以及液体冲击试验击试验+维持液体输注量维持液体输注量 12ml/12ml/（kg.hrkg.hr）方案。）方案。目标导向液体管理策略 机械通气下目标导向液体管理机械通气下目标导向液体管理 SVV,PPV,PVISVV,PPV,PVI主要用于机械通气下目标导向液体管理，如果主要用于机械通气下目标导向液体
33、管理，如果 SVVSVV或者或者 PPVPPV大于大于 13%13%，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至，即认为心脏前负荷不足，需要加快输液直至其其 SVVSVV或或 PPVPPV低于低于 13%13%，随后以小容量液体维持，直至再次出，随后以小容量液体维持，直至再次出现现 SVVSVV或者或者 PPVPPV大于大于 13%13%，需要重新加快输液速度直至，需要重新加快输液速度直至 SVVSVV或或 PPVPPV低于低于 13%13%。目标导向液体管理策略 非机械通气患者的容量治疗非机械通气患者的容量治疗 液体冲击试验液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量小容量液体持续
34、输注可用于非机械通气患者的容量治疗，该方法是指在治疗，该方法是指在 55分钟以上，给予患者输注分钟以上，给予患者输注 3ml/kg(3ml/kg(标准体标准体重重)男性标准体重男性标准体重=身高（身高（cmcm）-105,-105,女性女性=身高（身高（cmcm）-110-110晶体液或者胶体液，观察晶体液或者胶体液，观察 SVSV的增加率是否超过的增加率是否超过 10%10%。如果如果 SVSV超过超过 10%10%视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液体视为液体冲击试验阳性，需要进行第二次液体冲击试验直至冲击试验直至 SVSV小于小于 10%10%，维持期间给予小容量液体输注。，维持期间给
35、予小容量液体输注。对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去对于缺乏上述监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予去氧肾上腺素氧肾上腺素 0.51.00.51.0 g/(kg.min)g/(kg.min)，或者小剂量去甲肾上腺素，或者小剂量去甲肾上腺素 0.050.10.050.1 g/(kg.min),g/(kg.min),可降低为维持血流动力学平稳而对液体可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能。输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能。目标导向液体管理策略 一般腔镜手术术中维持的液体输注量不超过一般腔镜手术术中维持的
36、液体输注量不超过 35ml/(kg.hr),35ml/(kg.hr),开放性手术开放性手术术中维持的液体输注量不超过术中维持的液体输注量不超过 57ml/(kg.hr)57ml/(kg.hr)。对于椎管内麻醉，选择单。对于椎管内麻醉，选择单侧腰麻，或者硬膜外麻醉时局部麻醉药中建议加入适当麻黄素侧腰麻，或者硬膜外麻醉时局部麻醉药中建议加入适当麻黄素（1.0mg/ml1.0mg/ml）有助于防止因交感神经阻滞导致的血流动力学不稳定，由）有助于防止因交感神经阻滞导致的血流动力学不稳定，由此防止过度输注液体。此防止过度输注液体。在容量充足的状态下，如果患者的平均动脉压在容量充足的状态下，如果患者的平均
37、动脉压(MAP)(MAP)低于术前平静状态低于术前平静状态血压的血压的 80%80%，可以考虑给予缩血管药物直至，可以考虑给予缩血管药物直至 MAPMAP大于术前平静状态血压大于术前平静状态血压的的 80%80%。如果如果 MAPMAP大于术前平静状态血压的大于术前平静状态血压的 80%80%，而患者的，而患者的 SVISVI低于低于 25ml/(25ml/(跳跳.m2).m2)，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前，可以考虑给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺或肾上腺素。术前 EFEF值在正常范围的患者，除非术中出现特殊状况，一般术中血流动力学的维值在正常范围的患者，除非术中出现
38、特殊状况，一般术中血流动力学的维护不需要给予正性肌力药物。护不需要给予正性肌力药物。术中输血与凝血管理 在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降，也应该在血容量急剧改变的状况下，患者的血温会出现急剧下降，也应该进行体温监测进行体温监测 因此如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，因此如果有条件应该对输血以及输液进行加温处置，即使缺乏加温输注设备即使缺乏加温输注设备，并进行积极的复温，目标是将患者体温维，并进行积极的复温，目标是将患者体温维持在持在 3636 以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维以上。低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，由此增加
39、患者的出血量以及异体红细胞的蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。输注量。在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白浓在条件允许时，在输注异体血的决定作出前，最好进行血红蛋白浓度监测，以提供输血的客观证据。度监测，以提供输血的客观证据。在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、胶在术中大出血状况下，容易因过度依赖输注压缩红细胞和晶体、胶体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注红细体溶液而致稀释性凝血病的发生，新的凝血管理指南推荐输注红细胞与输注新鲜冷冻血浆胞与输注新鲜冷冻血浆(FFP)(FFP)的比例为的比例为 2:12:1
40、术中循环管理基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2=HR*SV*Hb*1.39*SaO2如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则：DO2=HR*SV*Hb*1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心输出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心输出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能患者术中无发热或者高代谢情节，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为心率与心脏前负荷（有效循环血容量）。因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能，血红白含量，心脏前负荷，心率以及心脏收缩
41、功能做全面分析。基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱心脏功能的老年患者，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢心率以及适当心肌灌注压力（适当血压，以及适当的心室前负荷）。在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理 对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾，或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身
42、麻醉下该状态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理对于脆弱脑功能的老年患者术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素，或者去甲肾上腺素。基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或者术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。基
43、于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能受体与受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物，甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险。基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物的敏感性增强，加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物，降低因肌松残余导致苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。术中血管活性药物的选择与应用 术前不伴
44、存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素，甲氧明或者去甲肾上腺素，或者短效1-受体阻滞剂，如艾司洛尔等；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等。术中常见心律失常病因分析与处理 老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重
45、低血压时，可以考虑同步电复律治疗。术中常见心律失常病因分析与处理 术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因1.52.0mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15min,随后持续输注胺碘酮1.0mg/(kg.hr)直至室性早搏消失。术中常见心律失常病因分析与处理 对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻
46、性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可能在排除麻醉过浅、二氧化碳关，逆转此类心律失常和低血压，可能在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注 受体阻滞剂处理，或者联合受体阻滞剂处理，或者联合给予去氧肾上腺素治疗给予去氧肾上腺素治疗;同时应注意避免容量不足。同时应注意避免容量不足。术中常见心律失常病因分析与处理 术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加
47、，此类患者术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急渐增加，此类患者术中很容易由慢性房颤转化为急性房颤。出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔，或者胺碘酮治疗。素。在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔，或者胺碘酮治疗。如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗术中呼吸管理与肺功能保护策
48、略术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护措施包括:（1）对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（23周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙12mg/kg,或者琥珀酸氢化可的松100200mg,预防术中支气管痉挛发生有效。（2）机械通气患者实施低潮气量+中度PEEP(58cmH2O)策略（3）FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张；术中呼吸管理与肺功能保护策略（4 4）吸呼比例）吸呼比例 1:2.02.51:2.02.5；（5 5）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案。）术中实施目标导向或者限制性液体管理方案。（6 6）患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；）患
49、者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；（7 7）存在术中外科相关急性炎性反应状态的，存在术中外科相关急性炎性反应状态的，应积极给予抗炎治疗应积极给予抗炎治疗（8 8）术前合并严重左心室舒张功能障碍的，术中需维持较慢心率）术前合并严重左心室舒张功能障碍的，术中需维持较慢心率（9 9）术前合并严重心肌收缩功能障碍（）术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF50%EF50%）的患者，术中通）的患者，术中通过监测每博量（过监测每博量（SVSV）以及心输出量（）以及心输出量（COCO），），维持其正常维持其正常。术中肺通气与换气功能监测 气道压力、PETCO2波形以及分压监测，吸气呼气流量环，配合肺部望触扣
50、听等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数，肺内分流量，死腔通气量等术中体温监测与维护 术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设术中实施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不低于备维持术中的最低体温不低于 3636；即使轻度低体温（即使轻度低体温（34363436）也会导致围术期出血量以及异体血输）也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。注量的显著升高。老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中