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1、COURAGE 研究设计PCI 组组药物治疗组药物治疗组死亡率死亡率/MACE/ACS 2287例稳定型心绞痛患者例稳定型心绞痛患者(他汀类他汀类,抗血小板抗血小板,ACEI/ARB,-受体阻滞剂受体阻滞剂)随机化随机化随访随访 2.5-7 Y武警医学院附属医院武警医学院附属医院COURAGE:Treatment effect武警医学院附属医院武警医学院附属医院COURAGE:Treatment effect武警医学院附属医院武警医学院附属医院COURAGE:Treatment effect武警医学院附属医院武警医学院附属医院COURAGE:Treatment effect武警医学院附属医院武
2、警医学院附属医院Summary and Implication与药物治疗组比较，与药物治疗组比较，PCI+PCI+药物治疗组并没有减少病死率、药物治疗组并没有减少病死率、心肌梗死和其它主要心血管事件的发病率心肌梗死和其它主要心血管事件的发病率研究结果进一步证实严格药物治疗包括降脂等对多危险研究结果进一步证实严格药物治疗包括降脂等对多危险因素的控制对于慢性稳定性心绞痛的治疗是安全的。甚因素的控制对于慢性稳定性心绞痛的治疗是安全的。甚至是对于那些多血管病变和有明确缺血证据的病人来讲至是对于那些多血管病变和有明确缺血证据的病人来讲也是安全的。也是安全的。Boden WE et al.N Engl J
3、 Med 2007;356:1503-16武警医学院附属医院武警医学院附属医院药物治疗药物治疗武警医学院附属医院武警医学院附属医院思考？思考？如何区分稳定型与不稳定型心绞痛？如何区分稳定型与不稳定型心绞痛？如何评价临床症状？如何评价临床症状？什么才是规范的药物治疗？什么才是规范的药物治疗？什么是慢性稳定型心绞痛的什么是慢性稳定型心绞痛的药物治疗的终点？药物治疗的终点？武警医学院附属医院武警医学院附属医院病史评价和诊断病史评价和诊断胸痛患者胸痛患者 -详细病史详细病史 -查体查体 -主要危险因素评估主要危险因素评估评价患者冠脉疾病的可能性评价患者冠脉疾病的可能性武警医学院附属医院武警医学院附属医
4、院病史：胸部不适病史：胸部不适性质性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感不适感持续时间持续时间:阵发性发作，持续数分钟阵发性发作，持续数分钟位置位置:胸骨后胸骨后诱因诱因:劳累或情绪激动，休息可缓解劳累或情绪激动，休息可缓解武警医学院附属医院武警医学院附属医院心绞痛分级心绞痛分级 Cass：日常活动不诱发心绞痛日常活动不诱发心绞痛Cass：日常活动轻度受限日常活动轻度受限Cass：日常活动明显受限日常活动明显受限Cass：轻微活动或休息时出现心绞痛轻微活动或休息时出现心绞痛武警医学院附属医院武警医学院附属医院既往史既往史:冠心病危险因素冠心病危
5、险因素吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病高血压高血压CAD家族史家族史心血管病变（心血管病变（CVA）或周围血管病变（或周围血管病变（PVD)病史病史增加增加CAD易感性易感性武警医学院附属医院武警医学院附属医院临床评估临床评估Class:血红蛋白血红蛋白空腹血糖空腹血糖空腹血脂空腹血脂静息心电图静息心电图胸痛时心电图胸痛时心电图胸片胸片X线片有心衰线片有心衰征象、瓣膜性心征象、瓣膜性心脏病、心包疾病、脏病、心包疾病、主动脉夹层主动脉夹层Class a:有肺部疾病征象拍摄胸部有肺部疾病征象拍摄胸部X线片线片Class b:其他情况的其他情况的X线片检查线片检查 ECT武警医学院附属医院武警医
6、学院附属医院思考？思考？患者的病史是否提示中、高度的冠心病可能性？患者的病史是否提示中、高度的冠心病可能性？患者是否有中高危的不稳定型心绞痛？患者是否有中高危的不稳定型心绞痛？患者是否最近有过心肌梗死（小于患者是否最近有过心肌梗死（小于30天）或进行过天）或进行过PCI/CABG（6月内）？月内）？患者是否有合并症，如严重贫血。冠状动脉没有显著患者是否有合并症，如严重贫血。冠状动脉没有显著解剖学阻塞的情况下，严重贫血可导致心肌缺血的症解剖学阻塞的情况下，严重贫血可导致心肌缺血的症状状武警医学院附属医院武警医学院附属医院超声心动图检查超声心动图检查 Class IClass I 有收缩期杂音、提
7、示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或有收缩期杂音、提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者肥厚性心肌病的患者 评价有陈旧性心肌梗死、病理性评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q Q波、症状和体征提波、症状和体征提示有心肌衰竭或复杂心律失常的左室功能。可根据左室功示有心肌衰竭或复杂心律失常的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常对有心肌梗死病史或心电图异常Q Q波者评价左心室波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作常，但缺血发作3030分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异分钟
8、内可观察到局部收缩性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围常，可评估心肌缺血范围武警医学院附属医院武警医学院附属医院超声心动图检查超声心动图检查Class III 心电图正常，无心肌梗死病史，无心衰、瓣膜病、肥心电图正常，无心肌梗死病史，无心衰、瓣膜病、肥厚性心肌病症状和体征，若只为心绞痛诊断则没有必要常厚性心肌病症状和体征，若只为心绞痛诊断则没有必要常规行超声心动检查。规行超声心动检查。Class IIb 超声心动可用于有喀啦音或杂音提示为二尖瓣脱垂的超声心动可用于有喀啦音或杂音提示为二尖瓣脱垂的患者患者武警医学院附属医院武警医学院附属医院 关于超声心动的思考？关于超声心动的思考？是否存在严重的原
9、发瓣膜损伤？是否存在严重的原发瓣膜损伤？是否有左室功能异常，这种左室功能异常是否由冠脉是否有左室功能异常，这种左室功能异常是否由冠脉疾患所引起？如果是由于冠心病引起的左心衰竭，那疾患所引起？如果是由于冠心病引起的左心衰竭，那么，应该进一步给与患者进行评估，这类病人属于高么，应该进一步给与患者进行评估，这类病人属于高危病人。危病人。武警医学院附属医院武警医学院附属医院 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验Class I有心绞痛症状而怀疑心绞痛的病人作为诊断目的有心绞痛症状而怀疑心绞痛的病人作为诊断目的可进行运动试验。这包括心电图显示完全右束支可进行运动试验。这包括心电图显示完全右束支传导阻滞的患
10、者，和传导阻滞的患者，和STST段下移小于段下移小于1mm1mm的病人。的病人。对于稳定性心绞痛的分级，或是心绞痛症状明显对于稳定性心绞痛的分级，或是心绞痛症状明显改善而评估预后者。改善而评估预后者。武警医学院附属医院武警医学院附属医院推荐心电图运动负荷试验推荐心电图运动负荷试验Class IIb 对阻塞性冠心病的诊断对阻塞性冠心病的诊断:a.根据年龄、性别、症状预测有较高冠心病可能性根据年龄、性别、症状预测有较高冠心病可能性的患者的患者b.根据年龄、性别、症状预测有较低冠心病可能性根据年龄、性别、症状预测有较低冠心病可能性的患者的患者c.服用地高辛的患者，心电图基线服用地高辛的患者，心电图基
11、线ST段压低小于段压低小于1mm。d.心电图存在左室肥厚和基线心电图存在左室肥厚和基线ST段压低小于段压低小于1mm的的患者患者武警医学院附属医院武警医学院附属医院推荐心电图运动负荷试验推荐心电图运动负荷试验Class IIIClass III 1.1.具有以下基线心电图异常的患者具有以下基线心电图异常的患者:a.a.预激综合征（预激综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,W-P-W W-P-W）b.b.起搏心律起搏心律c.c.静息静息STST段压低大于段压低大于1mm1mmd.d.完全性左束支传导阻滞
12、（完全性左束支传导阻滞（LBBBLBBB）2.2.对于严重疾病，例如肿瘤等限制寿命的疾患一般不行对于严重疾病，例如肿瘤等限制寿命的疾患一般不行运动心电图检查运动心电图检查武警医学院附属医院武警医学院附属医院治疗治疗目标目标:慢性稳定性心绞痛药物治疗的目慢性稳定性心绞痛药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活的是预防心肌梗塞或猝死，改善生活质量，减少症状发作。质量，减少症状发作。武警医学院附属医院武警医学院附属医院起始治疗起始治疗A=Aspirin and Antianginal therapyB=Beta-blocker and Blood pressureC=Cigarette smok
13、ing and CholesterolD=Diet and DiabetesE=Education and Exercise武警医学院附属医院武警医学院附属医院抗血小板抗血小板降脂药降脂药ACEI-受体阻断剂受体阻断剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类 药物治疗药物治疗 武警医学院附属医院武警医学院附属医院 CollagenCollagenThrombinThrombinTXATXA2 2AspirinADPADP(Fibrinogen(FibrinogenReceptor)Receptor)clopidogrelclopidogrel bisulfate bisulfateTXATXA
14、2 2ADPADPDipyridamoleDipyridamolePhosphodiesterasePhosphodiesteraseADPADPGp IIb/IIIaActivationActivationCOXCOXticlopidine HClticlopidine HClADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.Schafer AI.Am J Med 1996;101:199209.口服抗血小板药物的作用位点口服抗血小板药物的作用位点武警医学院附属医院武警医学院附属医院阿司匹林阿司匹林 慢性稳定性心
15、绞痛无用药禁忌症者口服慢性稳定性心绞痛无用药禁忌症者口服阿司匹林阿司匹林75-150 mg75-150 mgAA武警医学院附属医院武警医学院附属医院 阿司匹林阿司匹林在在3000例的稳定型心绞痛患者中，阿司匹林降低例的稳定型心绞痛患者中，阿司匹林降低心血管病事件心血管病事件33%对于不稳定型心绞痛患者，阿司匹林可降低致死性对于不稳定型心绞痛患者，阿司匹林可降低致死性和非致死性心梗的危险性和非致死性心梗的危险性无症状人群阿司匹林隔日无症状人群阿司匹林隔日325mg，可以减少心梗事件，可以减少心梗事件的发生率的发生率阿司匹林抵抗（阿司匹林抵抗（ASA Resistance）武警医学院附属医院武警医
16、学院附属医院阿司匹林抵抗：思考？阿司匹林抵抗：思考？阿司匹林抵抗的概念？阿司匹林抵抗的概念？诊断阿司匹林抵抗的实验室标准？诊断阿司匹林抵抗的实验室标准？可能机制和今后的影响？可能机制和今后的影响？临床意义？临床意义？如何治疗如何治疗?武警医学院附属医院武警医学院附属医院阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”的概念分两种，一种是临床的概念分两种，一种是临床“阿司阿司匹林抵抗匹林抵抗”，指在临床上，按照推荐剂量常规服用阿，指在临床上，按照推荐剂量常规服用阿司匹林的病人仍会发生心血管事件。另一种是生化司匹林的病人仍会发生心血管事件。另一种是生化“阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗”，是指在实验室
17、检查中，阿司匹林不，是指在实验室检查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等。成及不能抑制血小板聚集等。武警医学院附属医院武警医学院附属医院阿司匹林抵抗的测定阿司匹林抵抗的测定血小板聚合试验血小板聚合试验 用用ADPADP使血小板聚集率使血小板聚集率（63.714.763.714.7）测定出血时间测定出血时间测定尿血栓水平测定尿血栓水平 高水平的尿高水平的尿11-11-脱氢凝血烷脱氢凝血烷B2B2能识别对常能识别对常规剂量发生规剂量发生ARAR的患者的患者血小板功能仪测定胶原诱发的血小板功能仪测定胶原诱发
18、的9595分位数分位数 若闭合时间减若闭合时间减少或血栓素水平升高定义少或血栓素水平升高定义ARAR武警医学院附属医院武警医学院附属医院阿司匹林抵抗机制阿司匹林抵抗机制血小板血小板-红细胞相互作用影响血小板反应性红细胞相互作用影响血小板反应性不同个体中不同个体中COX2COX2在血小板中的表达程度也不在血小板中的表达程度也不一样一样血小板血小板的多态现象的多态现象旁路激活途径旁路激活途径武警医学院附属医院武警医学院附属医院阿司匹林抵抗与临床预后阿司匹林抵抗与临床预后HOPE HOPE 亚组研究亚组研究亚组研究亚组研究:ASA 75-325 mg:ASA 75-325 mg武警医学院附属医院武警
19、医学院附属医院阿司匹林抵抗病人的治疗阿司匹林抵抗病人的治疗清除干扰物质（布洛芬）清除干扰物质（布洛芬）增加阿司匹林用量增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生防缺血事件发生教育患者依从性的重要性教育患者依从性的重要性武警医学院附属医院武警医学院附属医院其他抗血小板药物其他抗血小板药物对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏，可使用氯吡格雷作为替代治疗敏，可使用氯吡格雷作为替代治疗 a 对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或
20、缺血性中风危险性在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。上，氯吡格雷比阿司匹林更加有效。（CAPRIE Trial）武警医学院附属医院武警医学院附属医院潘生丁潘生丁-Class 注意事项：注意事项：a)不应作为常规抗血小板药物不应作为常规抗血小板药物b)常规口服潘生丁可能加重稳定型心绞痛患者劳累诱发常规口服潘生丁可能加重稳定型心绞痛患者劳累诱发的心肌缺血的心肌缺血n 嘧啶衍生物嘧啶衍生物n 通过抑制细胞摄取腺苷，直接导致冠状动脉扩张通过抑制细胞摄取腺苷，直接导致冠状动脉扩张n 抗血栓作用抗血栓作用武警医学院附属医院武警医学院附属医院降脂药物降脂药物试验武警医学院
21、附属医院武警医学院附属医院他汀类药物他汀类药物 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-CLDL-C的目标值的目标值 2.60mmol/L(100mg/dl)2%2%）接受强化他汀类药物治疗，接受强化他汀类药物治疗，LDL-CLDL-C的目标值的目标值2.07mmol/L(80mg/dl)2.07mmol/L(80mg/dl)aa糖尿病或代谢综合征合并低糖尿病或代谢综合征合并低HDL-CHDL-C和高甘油三酯血症的患者和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗接受贝特类或烟酸类药物治疗b b武警医学院附属医院武警医学院附属医院高
22、危患者高危患者LDL150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂加用胆固醇吸收抑制剂6个月个月IVUS主要终点：通过主要终点：通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块部位斑块体积变化的百分数体积变化的百分数IVUSOkazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68武警医学院附属医院武警医学院附属医院ESTABLISH-血脂血脂p0.0001p0.0001OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-686个月间平均百分比改变武警医学院附属医院武警医学院附属医院ESTABLISH-斑块体积斑块体积OkazakiS,e
23、tal.Circulation.2004;110:1061-68p0.00016个月间平均百分比改变武警医学院附属医院武警医学院附属医院阿托伐他汀组的典型阿托伐他汀组的典型IVUS影像影像基线6个月后武警医学院附属医院武警医学院附属医院结论结论早期强化阿托伐他汀治疗（早期强化阿托伐他汀治疗（20mg）6个月，显著降低个月，显著降低了了ACS病人冠状动脉粥样硬化斑块体积病人冠状动脉粥样硬化斑块体积斑块体积百分比改变与斑块体积百分比改变与LDL-C百分比改变显著正相关，百分比改变显著正相关，即使在基线即使在基线LDL-C水平没有显著升高水平没有显著升高LDL-C125mg/dL）的患者，也是如此的
24、患者，也是如此无论基线无论基线LDL-C水平如何，水平如何，ACS后早期强化他汀降脂后早期强化他汀降脂都可以是很好的治疗选择都可以是很好的治疗选择Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68武警医学院附属医院武警医学院附属医院ACEI 所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、所有合并糖尿病、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用使用ACEI 对明确冠状动脉疾病的所有患者使用对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI a武警医学院附属医院武警医学院附属医院HOPE 研究研究 设计设计雷米普利组雷米普利
25、组（10mg/d）安慰剂组安慰剂组发病率发病率/MACE/ACS9297 高风险患者高风险患者(他汀类他汀类,抗血小板抗血小板,-受体阻断剂受体阻断剂)随机化随机化随访随访 5 Y武警医学院附属医院武警医学院附属医院 HOPE 一级终点一级终点MI/Stroke/MI/Stroke/CV DeathCV DeathCV DeathCV DeathMIMIStrokeStrokeTotalTotalMortalityMortality22%Risk Reduction22%Risk ReductionP P0.0010.00125%Risk Reduction25%Risk ReductionP
26、 P0.0010.00120%Risk Reduction20%Risk ReductionP P=0.001=0.00131%Risk Reduction31%Risk ReductionP P=0.001=0.00116%Risk 16%Risk ReductionReductionP P=0.006=0.006N Engl J Med,January 20,2000N Engl J Med,January 20,2000Non Non CV DeathCV Death0%Risk Reduction0%Risk ReductionP P=0.78=0.78武警医学院附属医院武警医学院附属
27、医院HOPE 二级终点二级终点RevascularizationRevascularizationDMDMComplicationsComplicationsNew diagnosis of New diagnosis of Diabetes MellitusDiabetes Mellitus16%Risk Reduction16%Risk ReductionP P0.0010.00116%Risk Reduction16%Risk ReductionP P=0.03=0.0323%Risk Reduction23%Risk ReductionP P0.0010.001HFHFHospital
28、izationHospitalizationHeart FailureHeart FailureN Engl J Med,N Engl J Med,January 20,2000 January 20,200013%Risk Reduction13%Risk ReductionP P=0.19=0.1932%Risk Reduction32%Risk ReductionP P=0.002=0.002武警医学院附属医院武警医学院附属医院HOPE 正常射血分数患者的结果正常射血分数患者的结果MI/Stroke/CV MI/Stroke/CV DeathDeathCV DeathCV DeathSt
29、rokeStroke27%Risk Reduction27%Risk ReductionP P=0.00002=0.0000230%Risk Reduction30%Risk ReductionP P=0.0032=0.003233%Risk Reduction33%Risk ReductionP P=0.010=0.010MIMI25%Risk Reduction25%Risk ReductionP P=0.0009=0.0009G.G.DagenaisDagenais,ESC 1999,ESC 1999武警医学院附属医院武警医学院附属医院HOPE 糖尿病患者的结果糖尿病患者的结果MI/St
30、roke/CV DeathMI/Stroke/CV DeathCV DeathCV Death34%Risk ReductionP=0.000738%Risk ReductionG.G.DagenaisDagenais,ESC 1999,ESC 1999武警医学院附属医院武警医学院附属医院HOPE 结论结论“Ramipril significantly reduces the rates of death,myocardial infarction,and stroke in a broad range of high-risk patients who are not known to ha
31、ve a low ejection fraction or heart failure”N Engl J MedN Engl J Med,January 20,2000,January 20,2000武警医学院附属医院武警医学院附属医院培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利组组组组8 mg/day8 mg/dayn=6,110n=6,110安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组,n=6,108,n=6,108研究终点研究终点研究终点研究终点 (平均随访平均随访平均随访平均随访 3.4 3.4 年年年年):):gg一级终点：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心脏停搏一级终点：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心
32、脏停搏一级终点：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心脏停搏一级终点：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心脏停搏gg二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心二级终点：全部死亡，非致命性心肌梗死，心脏停搏，心衰，再血管化（衰，再血管化（衰，再血管化（衰，再血管化（PCI/CABGPCI/CABG），中风），中风），中风），中风EUROPA 试验试验European Society of Cardiology 2003European Society of Cardiology 200312,2
33、18 存在稳定冠脉病变的低风险患者存在稳定冠脉病变的低风险患者随机、双盲、安慰剂对照研究随机、双盲、安慰剂对照研究武警医学院附属医院武警医学院附属医院EUROPA 试验试验CV death/non-fatal MI/cardiac arrest p=0.0003European Society of Cardiology 2003European Society of Cardiology 2003CV Mortalityp=0.107武警医学院附属医院武警医学院附属医院EUROPA试验试验 对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用对于稳定型冠心病患者，通过与安慰剂组对比，使用ACEI（
34、培哚普利）能够降低一级终点（心血管病死亡（培哚普利）能够降低一级终点（心血管病死亡/非致非致命性心梗命性心梗/心脏停搏）的发生心脏停搏）的发生 ACEI很早就已经表现出对其他患病人群有效，包括心很早就已经表现出对其他患病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者衰、左室功能不全、高危的冠心病患者 这项试验是目前显示对稳定型、低危的冠心病患者有益这项试验是目前显示对稳定型、低危的冠心病患者有益的最大的实验的最大的实验武警医学院附属医院武警医学院附属医院-受体阻断剂受体阻断剂 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用使用-受体阻断剂受体阻断剂 使用使用-
35、受体阻断剂并逐步增加至最大耐受受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能剂量，选择的剂型及给药次数应能2424小时抗小时抗心肌缺血心肌缺血 武警医学院附属医院武警医学院附属医院Von Arnim Th et al.JACC 1995;1:231-23010 days4 weeks4 weeks病史病史ETT入选入选缺血次数缺血次数2次入治次入治疗组疗组 比索洛尔比索洛尔20 mg o.d比索洛尔比索洛尔 10 mg o.d缓释硝苯吡啶缓释硝苯吡啶 40 mg bid缓释硝苯吡啶缓释硝苯吡啶 20 mg bid 安慰剂安慰剂48 h Holter48 h Holter48 h
36、Holter总缺血负荷总缺血负荷=ST段压低数（段压低数（mm）*持续时间持续时间（min）TIBBS-比索洛尔缺血负荷研究比索洛尔缺血负荷研究-设设 计计武警医学院附属医院武警医学院附属医院TIBBS-结果结果武警医学院附属医院武警医学院附属医院TIBBS-结论结论TIBBS比索洛尔比索洛尔硝苯吡啶组硝苯吡啶组P缺血发作次数缺血发作次数-60%-29%0.000148小时总缺血小时总缺血时间时间-68%-28%0.0001总缺血负荷总缺血负荷-70%-40%0.003晨间高峰缺血晨间高峰缺血发作次数发作次数-68%-20%0.0001武警医学院附属医院武警医学院附属医院钙拮抗剂和硝酸酯类药物
37、钙拮抗剂和硝酸酯类药物 当不能耐受当不能耐受-受体阻滞剂或受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初始药物效受体阻滞剂作为初始药物效果不满意时可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物作为减果不满意时可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类药物作为减少症状的治疗药物少症状的治疗药物-受体阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，联合使用长效受体阻滞剂作为起始治疗效果不理想时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类药物 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物治疗药物 当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合-
38、受体阻滞剂治疗结受体阻滞剂治疗结果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物，使用硝酸酯类应避免耐药性产生药物，使用硝酸酯类应避免耐药性产生b武警医学院附属医院武警医学院附属医院钙拮抗剂钙拮抗剂ACTIONACTION试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点（全因死亡、急性心梗等）的相对低一级疗效终点（全因死亡、急性心梗等）的相对危险，但就多个单项终点而言，达到统计学差异或危险，但就多个单项终点而言，达到统计学差异或有降低趋势。有降低趋势。CAMELOTCAMELOT试验显示氨氯地平组主要
39、终点事件与安慰试验显示氨氯地平组主要终点事件与安慰剂组相比相对危险降低达剂组相比相对危险降低达31%31%，差异有统计学意义。，差异有统计学意义。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTIONACTION和和ALLHATALLHAT及及ASCOTASCOT中得到证实。中得到证实。武警医学院附属医院武警医学院附属医院钙拮抗剂钙拮抗剂在缓解心绞痛症状方面，在缓解心绞痛症状方面，-受体阻滞剂比受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效；在改善运动耐量和改善心钙拮抗剂更有效；在改善运动耐量和改善心肌缺血方面，两者相当。肌缺血方面，两者相当。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效当稳定性心绞痛
40、合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时可选用氨氯地平或非洛地平。钙拮抗剂时可选用氨氯地平或非洛地平。-受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合应用更有效。有效。武警医学院附属医院武警医学院附属医院硝酸酯类药物硝酸酯类药物 使用短效硝酸甘油缓解和预防使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作心绞痛急性发作类类武警医学院附属医院武警医学院附属医院赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利+硝酸甘油硝酸甘油一级终点一级终点:全因死亡率全因死亡率 18,895 例例24h内发生急性心肌梗死的患者内发生急性心肌梗死的患者(Lisinopril,Glyceryl nitrate)随机分组随机分组随访随访6WGISSI-3试验试验-设计设计 安慰剂安慰剂硝酸甘油硝酸甘油武警医学院附属医院武警医学院附属医院