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1、胸痛诊断思路胸胸痛痛的的常常见见病病因因胸痛的病因-不同学者的统计资料病因病因 Klinkman(n=396)Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Lamberts(n=1875)Svavarsdo Svavarsdo ttir(n=190)ttir(n=190)精神源性精神源性 8 811115 5心源性心源性161622221818胸壁胸壁/肌肉源性肌肉源性363645454949胃肠道源性胃肠道源性19192 24 4呼吸道呼吸道/肺源性肺源性5 53 36 6肺栓塞肺栓塞2 2其他其他/无诊断无诊断 161617171616心源性胸痛心源性胸痛n n急性冠脉综合
2、征急性冠脉综合征n n急性主动脉综合征急性主动脉综合征n n肺栓塞肺栓塞n n急性心包炎急性心包炎n n急性心肌炎急性心肌炎n n肥厚性心肌病肥厚性心肌病n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n外伤外伤急性冠脉综合征（ACS）n n不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）n n非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）n n急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）n n心源性猝死（SCD）ACS病理生理-斑块形成及不稳定化ACS的
3、胸痛特征的胸痛特征n n胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感n n放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他n n发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长n n濒死感，伴大汗淋漓n n伴气促或呼吸困难n n伴意识模糊或意识丧失ACS体征n n新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常n n心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 n n心室功能障碍-第三、第四心音 n n心包摩擦音-心梗后心包炎n n肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据ACS辅助检查-心电图n nUA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高n nNSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶
4、学检查协助鉴别n nSTEMI-动态变化的心电图改变n n注意心电图的镜面改变！心电图的镜面心电图的镜面改变改变心电图的鉴别心电图的鉴别n n急性心肌炎心电图的鉴别心电图的鉴别n n急性心包炎ACS辅助检查-心肌酶学n n重点：动态变化CK-MB的鉴别的鉴别n nCK-MB：起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常n n非心脏肌肉都含有微量CK-MBn n肌营养不良症和高强度运动，酗酒或创伤患者CK-MB也可升高n nCK-MB/CK2.5%提示可能是心肌损坏肌钙蛋白的鉴别肌钙蛋白的鉴别n ncTnIcTnI或或cTnTcTnT：起病后：起病后3-43-4小时升高，在小时升高，在
5、11-2411-24小时达小时达峰，峰，10-1410-14天降至正常天降至正常特异性及敏感性均高特异性及敏感性均高n n注意鉴别其他原因引起的心肌损伤注意鉴别其他原因引起的心肌损伤n n心肌心包炎心肌心包炎n n创伤创伤n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n肺栓塞肺栓塞n n败血症败血症n n尿毒症尿毒症ACS辅助检查-其他可选项目n n超声心动图：室壁运动异常、超声心动图：室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍室壁瘤、瓣膜功能障碍 n n胸部胸部X X线检查：肺水肿、肺线检查：肺水肿、肺淤血淤血 n n冠脉冠脉CTACTA：结果与冠脉造影：结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管接近，但不能完
6、全反映血管狭窄程度狭窄程度 怀疑怀疑ACS的处理流程的处理流程可疑可疑可疑可疑ACSACS的危险分层的危险分层的危险分层的危险分层特点特点高度可能（任何一高度可能（任何一种情况）种情况）中等可能（无高度可中等可能（无高度可能性的特点但是存在能性的特点但是存在下列任一特点）下列任一特点）较小可能（无高度和较小可能（无高度和中等可能性的特点但中等可能性的特点但存在下列任一特点）存在下列任一特点）病史病史 主要症状是胸痛主要症状是胸痛或左臂痛，既往有或左臂痛，既往有心绞痛病史心绞痛病史 既往有冠心病病既往有冠心病病史，包括心肌梗死史，包括心肌梗死 主要症状是胸痛或左主要症状是胸痛或左臂痛臂痛 年龄大
7、于年龄大于7070岁岁 男性男性 糖尿病糖尿病 可能心肌缺血症状，可能心肌缺血症状，无中等可能性特点无中等可能性特点 最近服用可卡因最近服用可卡因检查检查 短暂二尖瓣返流短暂二尖瓣返流 、低血压、出汗、低血压、出汗、肺水肿、湿罗音肺水肿、湿罗音 心脏外血管疾病心脏外血管疾病 触诊引起的胸部不适触诊引起的胸部不适ECGECG 新出现的新出现的STST段移段移位或位或T T波倒置，并波倒置，并伴有症状伴有症状 固定的固定的QQ波波 STST段或段或T T波不正常，波不正常，非新出现的非新出现的 以以R R波为主导联开始波为主导联开始T T波低平或倒置波低平或倒置 正常正常ECGECG心脏标记物心脏
8、标记物CTnICTnI、CTnTCTnT或或CK-CK-MBMB升高升高正常正常正常正常心功能的心功能的Killip分级分级n n用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。n n级：无肺部啰音和第三心音。级：无肺部啰音和第三心音。n n级：肺部有啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/21/2肺野。肺野。n n级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿）。肺野（肺水肿）。n n级：心源性休克级：心源性休克 确诊确诊ACSn nUA/NSTEMIUA/NSTEMI 危险分层危险分层 介入或保守治疗介入或保守治疗 n nSTEMISTEMI 再灌注策略的选择
9、再灌注策略的选择n n高度关注心源性休克！高度关注心源性休克！及时机械辅助（及时机械辅助（IABPIABP、CRRTCRRT）急性主动脉综合征定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂。急性主动脉综合征-分类n n主动脉瘤主动脉瘤n n真性动脉瘤真性动脉瘤n n假性动脉瘤假性动脉瘤n n主动脉夹层主动脉夹层n n内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 n n主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿n n主动脉壁
10、穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡主动脉夹层-分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急性主动脉综合征-病因n n主动脉动脉粥样硬化 n n主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征n n炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒n n自身免疫性疾病-SLE、白塞病n n外伤性因素-外伤、心导管手术 急性主动脉综合征-病理生理n n基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤n n基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状n n主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔 急性主动脉综合征-临床症状n n主动脉瘤主动脉瘤n n
11、压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；n n破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；n n主动脉夹层主动脉夹层n n撕裂样撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化环、消化），邻近组织受压），邻近组织受压n n双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 30mmHg（测量四肢血压）（测量四肢血压）n n夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 n n主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡n n胸痛，有自限性，发
12、生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 急性主动脉综合征与急性主动脉综合征与ACS主动脉夹层-辅助检查主动脉溃疡-辅助检查急性主动脉综合征-指南及流程推荐n n2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南n n诊断流程n n治疗疗程TAD：胸主动脉疾病；AOD：主动脉夹层；TAD/AoD诊断流程-认知n n评估及认知具有TAD/AoD风险的患者n n合并胸痛或腹痛症状合并胸痛或腹痛症状n n晕厥发作晕厥发作n n灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血体缺血TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估n n集中进行床旁
13、检查前风险评估n n高危基础病高危基础病：MarfanMarfan综合征、结缔组织病、阳综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史内操作、已知主动脉瘤病史n n高危症状高危症状：突发性的撕裂样：突发性的撕裂样/刀割样锐痛刀割样锐痛n n高危体征高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态克状态n n有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估n n低危低危：没有
14、危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，升主动升主动脉脉5cm5cm，腹主动脉，腹主动脉5.5cm5.5cm，可密切观察，如发现可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；脉影像学检查；n n中危中危：根据根据ECGECG、胸片、既往病史等资料进一步、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查像学检查n n高危高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、（经食道心脏彩超、CTCT、
15、MRMR）n n如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程n n不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学学TAD/AoD治疗流程-启动n n确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊n n双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息n n非休克状态非休克状态n n控制心率：静脉用控制心率：静脉用 受体阻滞剂（可选地尔硫卓或受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率维拉帕米）目标心率6060次次/分分n n镇痛：静脉用阿片类药物，
16、目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失n n如经镇痛等处理后收缩压仍如经镇痛等处理后收缩压仍120mmHg120mmHg则给予静则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求120mmHg120mmHgn n一周后复查主动脉一周后复查主动脉CTACTAn n休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术TAD/AoD治疗流程-手术n n可选外科手术或介入治疗手段主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理 n n积极的控制心率血
17、压及抗动脉粥样硬化治疗 n n手术处理-存在争议，术后复发机会较大n n发生破裂机会较少n n通过血栓机化过程完成自身修复肺动脉栓塞肺动脉栓塞-病因n n长时间下肢制动 n n骨折或骨科手术 n n心脏疾病 n n血液高凝状态 n n恶性肿瘤 n n血管因素 n n腹部外科手术n n妊娠中晚期n n来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源肺动脉栓塞-病理生理n n栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 n n栓塞急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭n n栓塞V/Q失衡、气道痉挛低氧血症
18、、呼吸困难 n n慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病肺动脉栓塞-临床表现(1)n n晕厥n n呼吸困难伴休克，低氧血症n n胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 n n肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30的病例 肺动脉栓塞-临床表现(2)n n发热、气促、发绀n n肺部啰音、呼吸音改变n n严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 n n肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大 肺动脉栓塞-辅助检查n n血气分析：血气分析：型呼吸衰竭型呼吸衰竭n nD-D-二聚体：敏感性二聚体：敏感性9292-100-100，但特异性较低，但特异性较低 n n心电图
19、：特征性心电图：特征性S SQQT T改变改变导联导联S S波加深，波加深，导联的导联的Q/qQ/q波及波及T T波倒置，新发束支传导阻滞波倒置，新发束支传导阻滞n nX X线检查线检查 n n心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 n n放射性核素通气放射性核素通气/灌注扫描灌注扫描 n n超高速超高速CTCT及及MRIMRI检查检查 n n肺动脉造影肺动脉造影肺动脉栓塞-ECG（SQT）肺动脉栓塞-超高速CT疑似肺栓塞的疑似肺栓塞的wells评分评分参数参数积分积分深静脉血栓形成的临床症状深静脉血栓形成的临床症状和体征（至少存在下肢肿胀和体征（至少存在下肢肿胀和深静脉
20、触痛）和深静脉触痛）3.03.0肺栓塞的诊断可能性大于其肺栓塞的诊断可能性大于其他诊断他诊断3.03.0心率超过心率超过100100次次/分分1.51.54 4周前曾有手术史或制动史周前曾有手术史或制动史1.51.5以前曾发生过深静脉血栓形以前曾发生过深静脉血栓形成成/肺栓塞肺栓塞1.51.5咯血咯血1.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.0可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程肺动脉栓塞-指南及流程推荐n n2008 ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程n n决定风险评估及后续处理流程肺动脉栓塞-危险性评估n n出现休克或持续性低血压需立即处理的症状均诊为高危n n在血压正常的非高危P
21、E中，若伴右室功能不全和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大n n血流动力学稳定且二者均阴性为低危肺动脉栓塞-支持治疗n n出现低血压或休克时呼吸和循环支持n n适当扩容n n多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者n n合并休克的患者使用肾上腺素可获益n n内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估肺动脉栓塞-溶栓治疗n n症状发作的症状发作的48h48h内进行溶栓获益最大内进行溶栓获益最大,但症状持续但症状持续6-6-14d14d内溶栓仍有效内溶栓仍有效n nrt-PA 50mg-100mgrt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注持续
22、静脉滴注2h2hn n尿激酶尿激酶15-2015-20万万u u于于30min30min内静脉点滴，随后每小时内静脉点滴，随后每小时2020万万u u静脉点滴静脉点滴12-24h12-24h，或以，或以20000U/kg20000U/kg剂量持续静脉滴注剂量持续静脉滴注2h 2h n n溶栓是高危患者的一线治疗方案溶栓是高危患者的一线治疗方案n n中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用使用n n低危患者不推荐低危患者不推荐肺动脉栓塞-手术治疗n n肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败n n经皮导管取栓术及碎栓术肺动脉栓塞-抗凝治疗n
23、n目标APTT延长至正常1.52.0倍n n至少应该持续5d,若连续2 d INR在23则应停用抗凝剂n n低分子肝素低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者动力学不稳定的高危患者n n选择性选择性a a因子抑制剂因子抑制剂-磺达肝癸钠磺达肝癸钠 n n普通肝素普通肝素n nVit KVit K受体拮抗剂受体拮抗剂-华法令华法令肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗n n一过性因素所致的PE：VKA 治疗3个月n n特发性PE：VKA治疗至少3个月n n复发性PE：长期服用VKAn n静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用总结n n急诊就诊胸痛患者常见高危疾病n n猝死风险较大，要有充分准备n n广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊n n危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环