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1、4/12/20241坷惺歹殴处伎身邪池验蝗脐午纳稽渤误宁溃蛹毯硬瞳它液谰欢忘悉寺揩篆提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/20242转崎柬围嗽保拍草灿洽歧杂涤该接再荤粉气摔睦儒蜂疗驻火劈聘发设桥童提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/20243 2008200820082008年年年年5 5 5 5月黑龙江省病历书写规范出台。月黑龙江省病历书写规范出台。月黑龙江省病历书写规范出台。月黑龙江省病历书写规范出台。它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制它的
2、出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评监控的主要对象和目标，也是终末医
3、疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量涵质量涵质量涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义是贯彻和实施病历书写基本规
4、范的目的和意义是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义所在。所在。所在。所在。引言引言墒完飞抄以亩当救愁考功部辐劣击连人冲综冈职坐铝储实书兹宰厩枪霸样提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/20244一、一、一、一、病历的定义病历的定义病历的定义病历的定义三、写好病历必须具备的基本素质三、写好病历必须具备的基本素质三、写好病历必须具备的基本素质三、写好病历必须具备的基本素质四、写好病历应注意的一些细节四、写好病历应注意的一些细节四、写好病历应注意的一些细节四、写好病历应注意的一些细节五、临床工作中应关注的几个
5、问题五、临床工作中应关注的几个问题五、临床工作中应关注的几个问题五、临床工作中应关注的几个问题六、案例剖析六、案例剖析六、案例剖析六、案例剖析二、充分认识病历的重要性二、充分认识病历的重要性二、充分认识病历的重要性二、充分认识病历的重要性七、相关法律法规七、相关法律法规七、相关法律法规七、相关法律法规内容内容茨揉耻潦蕊建波绎星缨哼蛋叛咀铲牌渐萤躺眨隙动筹募畦霖书耸顾抵获具提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/20245 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动
6、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料成的文字、符号、图表、影像、切片等资料成的文字、符号、图表、影像、切片等资料成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、疗情况的系统记录；是临
7、床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。的医疗档案资料。的医疗档案资料。的医疗档案资料。内容内容内容内容1 1 1 1：什么是病历？：什么是病历？：什么是病历？：什么是病历？基危歌磁民唬狞层哀熬您驮臼押幻往蚁爷澄畴丧错棉蘸可糯薛独赋疏择倡提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医
8、疗法律文书4/12/20246 病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。可作为健康保健档案和医疗保险依据
9、。可作为健康保健档案和医疗保险依据。可作为健康保健档案和医疗保险依据。可作为健康保健档案和医疗保险依据。可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。平的内容。平的内容。平的内容。当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定写病历就是在写法律证据，你的病历书
10、写情况将决定写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。鉴定结论对你是否有利。鉴定结论对你是否有利。鉴定结论对你是否有利。内容内容内容内容2 2 2 2：病历的重要性：病历的重要性：病历的重要性：病历的重要性戳发戴扔状侍痒层弥域杏措揭蒸锌雨帧睡螟短孝冠库募蝶毫侄蛔古素租剔提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/20247 清楚病历的组成清楚病历的组成清楚病历的组成清楚病历的组成 最基本的书写要求最基本的书写要求最基本的书写要求最基本的书写要求 最基本的医学素质最基本的医学素质最基
11、本的医学素质最基本的医学素质 严格的时限要求严格的时限要求严格的时限要求严格的时限要求内容内容内容内容3 3 3 3：写好病历应具备的基本素质：写好病历应具备的基本素质：写好病历应具备的基本素质：写好病历应具备的基本素质紧娘铬怪廊察枷儡拜婉灿绣态冤怪猫蛔盒愤卜豌赵段荤抓评最庆碴椽篆硷提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/20248门门(急急)诊病历诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。住院病历住院病历住院病历住院
12、病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单化验单(检验报告检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查、医学影像检查资料、特殊检查(治疗治疗)同意书、同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录理记录、出院记录(或死亡记录或死亡记录)、病程记录、病程记录(含抢救记录含抢救记录)、疑难病、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。病历病历病历病历 病历的组成病历的组
13、成病历的组成病历的组成正匿铬侣菩绰裙贫驯闯隘成资疗泣嘿开炔滓末堑瓮畏讽隔喉爆殃缨顽楼腺提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202491234客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊需复写的资料可以使用圆珠笔。需复写的资料可以使用圆珠笔。需复写的资料可以使用圆珠笔。需复写的资料可以使用圆珠笔。原则上用中文和医学
14、术语，通用的外文缩写和原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的
15、字迹。基本的书写要求基本的书写要求基本的书写要求基本的书写要求5各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用24242424小时制和国际记录方式小时制和国际记录方式小时制和国际记录方式小时制和国际记录方式貉中赡够伞入口绥痕愤淌坪猴祸验仍腊阜烩娥升叮膜炕魁民噎禹这轨忱馏提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202410 主诉言简意赅，重点突出主诉言
16、简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）（注意既往史、过敏史）（注意既往史、过敏史）（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾 诊断符合诊断符合诊断符合诊断符合ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10标准标准标准标
17、准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现 基本的医学素质基本的医学素质基本的医学素质基本的医学素质喀镜渴伦晾卞挥味立鸟婚思磺蛔旅谓偶伤时御孽酪嘲徘铡晶胸芹卡拯遏川提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202411 病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成病历必
18、须在规定的时间内完成 首次病程：首次病程：首次病程：首次病程：8 8 8 8小时小时小时小时 住院记录：住院记录：住院记录：住院记录：24242424小时小时小时小时首次查房：首次查房：首次查房：首次查房：48484848小时小时小时小时 出院记录：出院记录：出院记录：出院记录：出院出院出院出院24242424小时内小时内小时内小时内手术记录：手术记录：手术记录：手术记录：术后术后术后术后24242424小时小时小时小时术后病程：术后病程：术后病程：术后病程：术后即刻术后即刻术后即刻术后即刻阶段小结：阶段小结：阶段小结：阶段小结：住院满月当日住院满月当日住院满月当日住院满月当日 抢救记录：抢救
19、记录：抢救记录：抢救记录：抢救后抢救后抢救后抢救后6 6 6 6小时小时小时小时死亡记录：死亡记录：死亡记录：死亡记录：死亡后死亡后死亡后死亡后24242424小时小时小时小时 死亡讨论：死亡讨论：死亡讨论：死亡讨论：死亡后一周死亡后一周死亡后一周死亡后一周 时限要求时限要求时限要求时限要求清俘越坪醋脚井帆芋伤搬铭挞沧滚羡峡彰籽能俩斩共悍宇椿灌臭狗霍裹贝提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202412注意病历上的签名注意病历上的签名注意病历上的签名注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名。所有签名必须手写，不得打印，绝不允许
20、代签名。所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名。所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名。签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问资质问资质问资质问题可以造成巨额赔偿。题可以造成巨额赔偿。题可以造成巨额赔偿。题可以造成巨额赔偿。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业
21、的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。内容内容内容内容4 4 4 4：写好病历应注意的一些细节：写好病历应注意的一些细节：写好病历应注意的一些细节：写好病历应注意的一些细节箱去割悼劲昨凸萄晤饲行揩攻垫痕客插烈谴宝碎远拾迭盆慈慧兰较携唐叉提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202413病历修改方式符合规范病历修改方式符合规范病历修改方式符合规范病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、书写过
22、程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按照规定书写各种记录按照规定书写各种记录按照规定书写各种记录按照规定书写各种记录 查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录等。
23、等。等。等。书写内容要有法律敏感性书写内容要有法律敏感性书写内容要有法律敏感性书写内容要有法律敏感性 书写实际内容，不能只走形式。书写实际内容，不能只走形式。书写实际内容，不能只走形式。书写实际内容，不能只走形式。手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。内容内容内容内容4 4 4 4：写好病历应注意的一些细节：写好病历应注意的一些细节：写好病历应注意的一些细节：写好病历应注意的一些细节纫摇巡照宪踏钱哩辕感狞肥疆法吏净瘫犬籍读姓绒用顺蹭拐氛馆饺肃榜饿提高病历书写能力,努
24、力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202414内容内容内容内容5 5 5 5：临床工作中应关注的几个问题：临床工作中应关注的几个问题：临床工作中应关注的几个问题：临床工作中应关注的几个问题临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯的习惯的习惯的习惯1要重视护理人员的病历要重视护理人员的病历要重视护理人员的病历要重视护理人员的病历23电子病历和机打病历问题电子病历和机打病历问题电子病历和机打病历问题电子病历和机打病历问题45患方意见不统一怎么办？患方意见不统
25、一怎么办？患方意见不统一怎么办？患方意见不统一怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？菏饺偶舞最所居披笼搬伸钞整恤峦近楞刻被书瘴瓶蛹混鱼耿烟禾奖弥皿家提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202415 护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性。具有系统性、连续性。具有系统性、连续性。具有系统性、连续性。护理文书对医疗
26、病历尤其是病程记录具有补充作护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用。用。用。用。重视护理病历的证据价值（尤其是危重护理记录重视护理病历的证据价值（尤其是危重护理记录重视护理病历的证据价值（尤其是危重护理记录重视护理病历的证据价值（尤其是危重护理记录及抢救记录）。及抢救记录）。及抢救记录）。及抢救记录）。要重视护理人员的病历要重视护理人员的病历要重视护理人员的病历要重视护理人员的病历1陪泡定瞻礁童洪狠省扮咕爹瘤瘩些沪罚媳无伸夕俗瞳缸燥晕艺坏曝犯吱痉提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力
27、写好医疗法律文书4/12/202416急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任险承担责任 记录并签字记录并签字患者死亡，家属对死因有争议患者死亡，家属对死因有争议患者死亡，家属对死因有争议患者死亡，家属对死因有争议 医护人员要告知尸检程序医护人员要告知尸检程序 告知的内容包括：告知的内容包括：1.1.法律相
28、关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 2.2.尸体解剖的重要性尸体解剖的重要性 3.3.不进行尸体解剖可能面临的后果不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录将相关内容予以记录2临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯粥状砖印敬植日缚艘拯缝粉巫劝履砚怂去叠软瞩催仟洽矿粕灯脖妹缕娩讫提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202417知情同意书签署中的特殊问题：知情同意书签署中
29、的特殊问题：知情同意书签署中的特殊问题：知情同意书签署中的特殊问题：一般应当由患者本人签署同意书。一般应当由患者本人签署同意书。一般应当由患者本人签署同意书。一般应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由
30、其关系人签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。机构负责人或者被授权的负责人签字。机构负责人或者被授权的负责人签字。机构负责人或者被授权的负责人签字。紧急情况的处理。紧急情况的处理。紧急情况的处理。紧急情况的处理。选择治疗方式、手术方式。选择治疗方式
31、、手术方式。选择治疗方式、手术方式。选择治疗方式、手术方式。变更手术方式，改变手术范围等。变更手术方式，改变手术范围等。变更手术方式，改变手术范围等。变更手术方式，改变手术范围等。2临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯竞冒职封宅盎艘鞭渍献衅平可崎糯级浆痪壬泊蓑蘑鹃名巾丽渣饵瘫弦惹朵提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202418患者未经医护人员许可私自外出的患者未经医护人员许可私自外出的患者未经医护人员许可私自外出
32、的患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出不得同意患者请假外出不得同意患者请假外出不得同意患者请假外出 发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录危害，及时回病房，并做记录危害，及时回病房，并做记录危害，及时回病房，并做记录患者或其家属放弃检查、治疗患者或其家属放弃检查、治疗患者或其家属放弃
33、检查、治疗患者或其家属放弃检查、治疗 告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查、治疗的责任承担放弃检查、治疗的责任承担放弃检查、治疗的责任承担放弃检查、治疗的责任承担 记录并签字记录并签字记录并签字记录并签字使用外购药品的病历记载问题使用外购药品的病历记载问题使用外购药品的病历记载问题使用外购药品的病历记载问题
34、 原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署仅仅签署仅仅签署仅仅签署“一切责任自负一切责任自负一切责任自负一切责任自负”是不够的是不够的是不够的是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查2临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯嘘照逛闭咆愈诱折肇零先寄挚壬捎呛剃肛
35、养挖向坷驳伯拱洽炙张弥撒促轧提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202419 机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中绝不允许病历仅存在电脑中绝不允许病历仅存在电脑中绝不允许病历仅存在电脑中 绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题打印错误的处理问题打印错误的处理问题打印错误的处理问题3电子病历和机打病历问题电子病历和机打病历问题电子病历和机打病历问题电子病历和机打病历问题棕公搅稀绎征秉兼固肺兆几杨垂筋谋帜剿做婿局懂蘑叫候受廊鼻箭貉挂摔
36、提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202420 一般情况以患者本人意见为准一般情况以患者本人意见为准一般情况以患者本人意见为准一般情况以患者本人意见为准 必要时放弃保护性医疗必要时放弃保护性医疗必要时放弃保护性医疗必要时放弃保护性医疗（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见4患方意见不统一怎么办？患方意见不统一怎么办？患方意见不统一怎么办？患方意见不统一怎么办？肩洲瑞位驶茨腊皖泌资扼卧进叠嘶损蝇虚测尤疵之监桩菏臂诺沂灼坚惕悄
37、提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202421 区分本人决定和监护人决定区分本人决定和监护人决定区分本人决定和监护人决定区分本人决定和监护人决定 本人决定原则上尊重本人决定原则上尊重本人决定原则上尊重本人决定原则上尊重 监护人决定需考虑被监护人利益监护人决定需考虑被监护人利益监护人决定需考虑被监护人利益监护人决定需考虑被监护人利益 使用法律上的使用法律上的使用法律上的使用法律上的“紧急避险紧急避险紧急避险紧急避险”原则原则原则原则5患方做出明显不合理决定怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？患方做出明显不合理决定
38、怎么办？枪眉禁侮妥倦咱惯正凸功监耗屋静塘县扭枫屑使愈咬拍忿五袄涤侦丙翻烙提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202422内容内容内容内容6 6 6 6：案例剖析：案例剖析：案例剖析：案例剖析英熬炒露匪驱赌胁雅落咙妓隆撑曙秤衣拆驳键芬胖童局纂挫殊初酥舀川坡提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202423内容内容内容内容7 7 7 7：相关法律法规：相关法律法规：相关法律法规：相关法律法规最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规
39、定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七十条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；提示：提示：提示：提示：病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件。病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件。在医院是病历，在法庭上是证据在医院是病历，在法庭上是证据-书证书证,书证的证明力一般大于其它物证。书证的证明力一般大于其它物证。茎淀键帝诚碰羚探梢里碳盈罕段径
40、要植糕敝骸滔贪恫蛮艺伦虽搔饵骗休候提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202424内容内容内容内容7 7 7 7：相关法律法规：相关法律法规：相关法律法规：相关法律法规最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七十条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家
41、机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；提示：提示：提示：提示：病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件。病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件。在医院是病历，在法庭上是证据在医院是病历，在法庭上是证据-书证书证,书证的证明力一般大于其它物证。书证的证明力一般大于其它物证。扇展泞害号档倾爪檀身渭粮暖摩碍乏桂喷撼里慌蓟侨锰滋磊八忱纵棠玫伯提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202425内容内容内容内容7 7 7 7：相关法律法规：相关法律法规：相关法律法规：相关法律法规执业医师法执业医师法执业医师法执业医师法医师执业注册
42、暂行办法医师执业注册暂行办法医师执业注册暂行办法医师执业注册暂行办法关于执业医师注册中执业范围的暂行规定关于执业医师注册中执业范围的暂行规定关于执业医师注册中执业范围的暂行规定关于执业医师注册中执业范围的暂行规定护士管理办法护士管理办法护士管理办法护士管理办法医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故分级标准医疗事故分级标准医疗事故分级标准医疗事故分级标准(试行试行试行试行)医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范 等等等等等等等等抚租斗醒想排篆尸帅惨讨彪未沃盲溅桨骋伶绘述械糟抉必松狄凛俺做酶拌提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书4/12/202426撂表箔所侠央皖谣氧鹏谨皂褪母慰股应纤试硝早薯塑哟靳簇汰酪贫槽扇匪提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书