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1、肝胆胰脾CT、MRI诊断肝脏检查方法nCTn检查前空腹56hn检查前30min口服2%泛影葡胺500mln体位：仰卧，屏气n范围：膈顶至肝下角n动态增强扫描nMRInT1WI，T2WI，脂肪抑制技术nMRCPn造影剂总量80100ml，速率3ml/s。n根据肝脏的动态增强曲线将其分为3期：动脉期、门脉期、平衡期。n动脉期：腹主动脉的强化已到峰值，肝实质的强化尚未开始或轻微，脾脏的强化开始，呈不均匀斑点或斑片状，标志着动脉期的开始。起始时间约为注射造影剂后的2025s，持续时间约1525s，故动脉期的中止时间是4045s。n门脉期：肝实质的峰值期相当于门脉期，这期间大量含造影剂的血液从脾脏和消化
2、道脏器经门静脉系统进入肝脏，肝实质显著强化。起始时间6065s，持续时间约60s。n平衡期：造影剂在肝内外分布达到平衡，肝内血管影消失，出现时间约为100120s。n动态增强扫描技术应视为肝脏特别是肝癌检查的常规方法肝脏动态增强技术n密度均匀，实质性，轮廓光滑、整齐nCT值5060Hu，高于脾、胰、肾n肝内门静脉、肝静脉呈低密度条状或圆形影，增强后成高密度影。肝动脉及肝内胆管一般不显示正常肝脏CT表现肝动脉期（图a图c）扫描：肝动脉明显强化而肝实质无强化，脾不均匀斑片状强化门静脉期（图d图f）扫描：可见肝右、中、左静脉汇入下腔静脉（图d），门静脉表现为高密度分支影（图e），肝实质明显强化，脾呈
3、均一强化 正常肝脏MR表现n肝实质nT1WI、T2WI均为中等信号nT1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾n肝静脉、门脉显示率达90100%，T1WI、T2WI均表现为无信号血管影n肝动脉显示不清n扩张胆管T1WI与静脉血管不易区分，T2WI呈高信号脂肪抑制T1WI脂肪抑制T2WI肝脏动态增强MR表现动脉期静脉期肝脏常见疾病CT、MR诊断 n肝脏弥漫性病变n肝硬化n脂肪肝n肝囊肿n肝脏炎性病变n肝脓肿n肝脏肿瘤n肝脏海绵状血管瘤n肝细胞肝癌n肝脏转移瘤肝硬化 n肝脏大小改变n早期肝脏可增大n中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调n尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩n部分也表现右叶增大
4、，左叶或尾叶萎缩n肝脏形态轮廓的改变 n肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）n部分肝段正常形态消失：右叶下段前后缘膨隆肝硬化n肝密度改变 n脂肪变性、纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低n较大而多发的再生结节可为散在高密度结节n增强：再生结节表现为低密度区n肝裂增宽，胆囊外移肝硬化n继发性改变n脾大，脾梗塞n门静脉扩张，血栓形成n侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲n腹水肝裂增宽、胆囊外移；门静脉增宽、血栓形成贲门、胃底静脉曲张肝硬化，大量腹水肝硬化结节：T2WI低信号，T1WI高信号，增强后动脉期病灶无强化脂肪肝nCT平扫：肝实质密度减低n弥漫性脂肪浸润：
5、全肝密度降低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示n局灶性脂肪浸润：肝叶或肝段局部密度降低nCT值测量低于正常：正常肝脏密度高于脾，如肝与脾CT值之比小于0.85，可诊断脂肪肝n增强扫描：肝脏强化程度低于脾，肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无受压表现弥漫性脂肪浸润局灶性脂肪浸润肝囊肿nCT表现：n平扫：类圆形水样低密度影，边缘清楚，密度均匀n增强扫描：病灶无强化nMR表现：nT1为单发或多发低信号病灶，信号均匀，轮廓清晰nT2为明显高信号，看不出囊壁n增强扫描：病灶无强化肝脓肿n病理：炎症坏死、液化脓腔nCT表现n平扫：类圆形或不规则形低密度区，边缘模糊n对比增强：典型脓肿由内向外分，内 坏
6、死区：低密度，不强化 脓肿壁及分隔：环形强化及蜂房状强化 水肿带：低密度 外 周围反应带：动脉期一过性强化nMRI表现nT1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织）nT2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕圈n晕圈可被强化肝脓肿肝脓肿，间隔强化，呈蜂房状肝脏海绵状血管瘤nCT平扫：肝实质内境界清楚、圆形或类圆形低密度肿块n动态增强扫描：n典型表现：早期肿块周边出现斑状、结节状增强灶，随时间延续互相融合，向中心扩展且密度逐渐下降；延迟扫描，整个肿瘤密度均匀，高于或等于正常肝实质密度，概括为“快进晚出”n较小海绵状血管瘤：早期均匀强化，小于2cmn较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强化的
7、不规则低密度区，代表纤维化或血栓化nMR表现nT1WI：均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区nT2WI：信号很高n动态增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长肝脏海绵状血管瘤肝脏多发血管瘤肝脏巨大血管瘤肝脏血管瘤肝细胞肝癌nCT平扫：n绝大多数为低密度灶，少数为混合密度灶（低、等、高）n大者中央密度更低，可有出血、坏死、囊变n肿瘤边界多不清，少数可有包膜n动态增强扫描：病灶动脉期均匀或不均匀强化，呈高密度改变；静脉期造影剂迅速廓清，病灶呈低密度，呈现“快进快出”；延迟期，病灶继续呈低密度，假包膜可有强化此外，还有：,癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸,肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移
8、位,门静脉癌栓：增粗，密度不均，充盈缺损,邻近器官（胃、胰、肾）受压移位,附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移,肝硬化肝细胞肝癌nMRI表现nT1WI：肝癌呈低信号，境界常不清，癌瘤中央常有更低信号区nT2WI：信号高于肝，常不均匀n肿瘤边缘有时有一低信号包膜n增强方式同CT，表现出“快进快出”的特征n门静脉癌栓：高信号块影肝细胞肝癌肝癌：快进快出，假包膜延时强化肝癌：快进快出，假包膜延时强化肝癌伴门脉右支及主干内癌栓形成肝癌：T2WI稍高信号；动态增强示快进快出，假包膜延时强化肝脏转移瘤nCT平扫n多发或单发，边界清或不清，多为类圆形n密度低于肝实质，中心更低密度（牛眼征）常见于消化道肿瘤转移n可
9、有钙化灶，见于粘液结肠癌n囊性病变、薄壁，见于卵巢、胰腺囊腺癌nCT增强n大多数为乏血供性，表现为不规则边缘强化，“牛眼征”n如为富血供转移瘤，类似肝癌“快进快出”表现nMR表现nT1WI多为低信号，中心为更低信号影nT2WI为中等高信号，中心可见更高信号影，为“牛眼征”或“靶征”n某些完全液化坏死、囊变或富血供的肿瘤可以表现为T2WI上极高信号，与血管瘤不易鉴别，增强扫描可进一步目前诊断n增强扫描：同CT肝脏转移瘤肝多发转移瘤肝多发多血供转移瘤胆道检查方法nCT检查n扫描前准备 与肝CT扫描相同n扫描范围；肝门至胰头部n层厚、层间隔 35mmn必要时增强扫描nMR检查nT1WI，T2WI，脂
10、肪抑制nMRCPn必要时增强扫描胆道正常CT、MR表现nCT表现n胆囊：卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，45cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚12mmn肝外胆管：1/3显示，6mm，肝内胆管一般不显示nMR表现n胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号n胆管：T1WI不易显示，T2WI高信号n胆囊炎和胆囊结石n急性胆囊炎n慢性胆囊炎n胆囊结石n胆管结石n肝内胆管结石n肝外胆管结石n胆系肿瘤n胆囊癌n胆管癌胆道常见疾病的CT、MR诊断 急性胆囊炎n胆囊增大，直径大于5cmn胆囊壁弥漫性增厚超过3mm可见n增厚的胆囊壁有明显均匀增强n胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度n胆囊周围可有液体渗出
11、n胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿急性胆囊炎，胆囊周围有液体渗出，合并肝脓肿慢性胆囊炎n胆囊变小n胆囊壁增厚n胆囊壁钙化n合并结石n增强扫描：胆囊壁强化慢性胆囊炎：胆囊缩小，胆囊壁增厚胆囊结石nCT表现n高密度结石：单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影n等、低密度结石：常规CT扫描不易分辨nMRCP示高信号胆汁内见低信号充盈缺损胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石：MRCP示胆囊内充盈缺损胆管结石nCT表现n高密度结石多见n肝内胆管结石：点状、结节状、不规则状，与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张n胆外胆管结石：上端胆管扩张，至结石层面，于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度
12、的结石，形成“环靶”征或“半月”征nMRCP示高信号胆汁内见低信号充盈缺损肝内胆管结石胆总管下端结石胆总管下端结石胆总管多发结石：轴位T2WI示胆总管内类圆形低信号影（箭示），MRCP示胆总管内多发类圆形充盈缺损胆总管下端结石：MRCP示胆总管内充盈缺损胆囊癌n平扫：n胆囊壁增厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚n腔内型：胆囊腔内单发或多发乳头状肿块n肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据n增强：肿瘤及其局部胆囊壁明显强化n胆管受压、不规则狭窄和近端扩张n转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移n可伴有胆囊结石增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持
13、续强化，增强晚期病灶显示更加清楚（图b）；门腔间隙内淋巴结转移胆管癌n上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌n中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤n下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤n上段胆管癌占肝外胆管癌50%胆管癌n平扫：n上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张n中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块n增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征n转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移上段胆管癌：肝门部肿块，延迟扫描呈高密度胆总管下端肿瘤，双管征
14、肝总管下段癌胰腺检查方法nCTn检查前空腹56hn检查前30min口服2%泛影葡胺500ml，上床前即刻口服500mln取仰卧位n35mm的层厚和层间距（薄层）n动态增强扫描nMRInT1WI，T2WI，脂肪抑制技术nMRCPnCT表现n带状，横跨于腰1、2前，胰尾位置高，胰头钩突最低n由头向尾变细，头、体、尾垂直径线为3、2.5和2cmn实质密度均匀，增强扫描后密度均匀增高n前方肠系膜上动、静脉，外侧十二指肠降段，下方为十二指肠水平段n脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志n胰管位于胰腺前部，不显示或表现为细线状低密度影 正常胰腺CT、MR表现nMR表现nT1WI和T2WI，均匀较低信
15、号，与肝类似n脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘n腹膜后脂肪高信号，勾画胰腺前缘正常胰腺CT、MR表现正常胰腺与胰腺脂肪浸润脂肪抑制T1WI脂肪抑制T2WIn胰腺肿瘤n胰腺癌n胰腺炎n急性单纯性胰腺炎n急性出血坏死性胰腺炎n慢性胰腺炎胰腺常见疾病的CT、MRI诊断胰腺癌CT表现：CT为首选检查方法n直接征象n局部增大，软组织肿块形成，边缘不整n内部密度不均匀，出血坏死囊变等n间接征象n胆胰管扩张n周围组织、脏器浸润n胰周淋巴结肿大n肝转移灶n增强扫描：少血供，血管侵袭。n动脉期肿瘤呈均匀或不均匀的低密度影，与明显强化的正常胰腺形成鲜明对比n实质期扫描呈低密度或等密度（必须强调动脉期扫描的重要性）胰腺癌
16、胰腺癌MR表现：n肿块nT1低T2稍高信号n肿瘤强化不明显n胰管、胆管扩张n胰周浸润n血管受累n淋巴结肿大n肝转移灶胰头癌：胰胆管阻塞扩张胰腺癌：包绕周围血管并肝转移胰腺癌肝转移胰腺癌：门静脉海绵样变胰头癌：胰头肿块伴胰管、胆总管扩张胰头癌：胰头肿块伴胰管、胆总管扩张胰头癌MRCP：胆总管梗阻端呈截断状胰头癌MRCP：胆总管梗阻端呈锥形，主胰管明显扩张并在肿块处中断CT表现n轻型病人，CT可无阳性表现n多数胰腺体积不同程度弥漫性增大n胰腺密度正常或轻度不均匀下降n胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强n胰腺均匀增强，无坏死区域急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎MR表现n水肿使弛豫时间延长，T1WI
17、信号减低，T2WI信号增高n液体潴留或囊性坏死，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低n出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号 平扫：外形增大、轮廓 清楚、少量渗出 增强：密度均匀 无坏死区胰管轻度扩张n体积弥漫性增大n密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度n胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死n增强后：坏死区无强化，对比明显n胰周或胰腺外积液：小网膜囊及左前肾旁间隙积液常见n胰腺蜂窝组织炎及胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染时可见气体影急性出血坏死性胰腺炎 胰腺水肿、密度降低边界模糊、小片坏死 胰尾部大片坏死，增强后不显
18、影；胰周大量积液 急性出血坏死性胰腺炎：正常时不能显示的胰腺包膜，炎症水肿可见增厚，包膜下积液引起包膜掀起。小网膜囊内大量积液 肝外缘少量腹水胰周积液 蜂窝组织炎症广泛：胰周、肝缘内侧及 左肾前旁间隙蜂窝组织炎 累及小网膜囊急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气杆菌感染慢性胰腺炎CT表现n胰腺萎缩：节段性或弥漫性n胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头n胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限n胰管结石和胰腺实质钙化n假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化MR表现n胰腺胰腺增大，信号改变不明显n假性囊肿为重要诊断依据。T
19、1WI：局限囊性低信号，增强后清晰；T2WI：囊性高信号n钙化，无信号，难识别慢性胰腺炎慢性胰腺炎，胰腺实质钙化慢性胰腺炎，胰腺实质钙化胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿脾脏正常CT表现nCT图像上脾脏上部和下部层面呈新月形，中部（脾门）呈内缘凹陷的半圆形或椭圆形n其长轴35个肋单位n脾脏下缘超过肝脏下缘，或脾脏前缘和后缘超过中线均是判断脾脏增大的指标n脾的CT值为49Hun增强扫描：动脉期不均匀强化，静脉期强化趋于均匀n脾梗塞n脾损伤脾脏常见疾病的CT诊断 脾梗塞n平扫：n脾内三角形低密度影，基底位于脾外缘，尖端指向脾门，边缘可清或略模糊n大的梗塞灶中央可以伴有囊性变n伴有出血时可见到高密度不规则形影n少数伴包膜下积液 n增强扫描：病灶无强化脾损伤n局限性包膜下血肿n新月形或半月形病变，位于脾缘处，相邻脾实质受压变平或呈内凹状n增强扫描：脾实质强化而血肿不强化n脾内血肿n圆形或椭圆形略高密度、等密度或低密度影n增强扫描：血肿不强化n脾撕裂伤n急性期：边缘不清，增强后脾内线样低密度n后期：形成边缘清楚的裂隙，类似脾切迹n脾周血肿、腹腔积血n脾损伤常和并脾周血肿、腹腔积血n发现脾周血肿、积血，须快速明确有无脾损伤脾损伤脾破裂并包膜下血肿脾穿通伤脾破裂，腹腔积血