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1、第十一章第十一章 抗癫痫药抗癫痫药 Anti-epileptic drugsAnti-epileptic drugs v癫痫癫痫（epilepsy）：）：是一类慢性、是一类慢性、反复发作性的脑灰质神经元突然高频放反复发作性的脑灰质神经元突然高频放电、并向周围正常脑组织扩散，所引起电、并向周围正常脑组织扩散，所引起的大脑功能短暂失调综合征的大脑功能短暂失调综合征。特点特点：突发性、短暂性、反复发作性：突发性、短暂性、反复发作性运动、感觉、意识或精神异常，并伴有运动、感觉、意识或精神异常，并伴有脑电图的异常脑电图的异常。2癫痫病因分型癫痫病因分型n n原发性原发性：病因不明，可能与遗传有关：病因不
2、明，可能与遗传有关n n继发性继发性：继发于某些疾病，如颅脑外伤、：继发于某些疾病，如颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫等脑肿瘤、脑寄生虫等3w1.1.大大发作作：患者突然意识丧失、发出尖叫、跌倒在地、患者突然意识丧失、发出尖叫、跌倒在地、先全身强直性惊厥，呼吸暂停、面色青紫，先全身强直性惊厥，呼吸暂停、面色青紫，后转为阵挛性惊厥，口吐白沫、持续数分后转为阵挛性惊厥，口吐白沫、持续数分钟，继而昏睡、钟，继而昏睡、EEGEEG呈高幅棘慢波或棘波。呈高幅棘慢波或棘波。病人连续发作、持续昏迷称为癫痫持续状病人连续发作、持续昏迷称为癫痫持续状态态 。癫痫发作类型癫痫发作类型4w2.小发作小发作（失神性发作）：
3、（失神性发作）：主要表现为短暂的意识丧失和动主要表现为短暂的意识丧失和动作中断，两目凝视失神，手中持作中断，两目凝视失神，手中持物落地，无抽搐，持续物落地，无抽搐，持续530s自自然恢复，多见于儿童。发作时出然恢复，多见于儿童。发作时出现每秒三周的圆形波与高幅尖波现每秒三周的圆形波与高幅尖波相间的异常脑电图。相间的异常脑电图。5w3.3.复杂部分性发作（精神运动性复杂部分性发作（精神运动性发作）发作）多由颞叶病变引起，意识不丧多由颞叶病变引起，意识不丧失，不抽搐，主要表现为阵发性精神失失，不抽搐，主要表现为阵发性精神失常，伴无意识动作，如咂嘴、咀嚼、吞常，伴无意识动作，如咂嘴、咀嚼、吞咽、摇头
4、等。每次发作持续数分钟至数咽、摇头等。每次发作持续数分钟至数日。意识清醒后对发作情况毫无记忆。日。意识清醒后对发作情况毫无记忆。其典型脑电图表现为每秒其典型脑电图表现为每秒4周的高幅方形周的高幅方形波波6w4.单纯部分性发作（局限单纯部分性发作（局限性发作）性发作）患者神志清楚、表现为一侧面患者神志清楚、表现为一侧面部或肢体抽搐或感觉异常，如部或肢体抽搐或感觉异常，如发麻，触电或针刺感。如果抽发麻，触电或针刺感。如果抽搐发展到对侧时，则意识丧失，搐发展到对侧时，则意识丧失，全身抽搐如大发作。全身抽搐如大发作。7民谣民谣人有二件宝，双手和大脑人有二件宝，双手和大脑用手不用脑，工作做不好用手不用脑
5、，工作做不好用脑不用手，空想一大套用脑不用手，空想一大套用手又用脑，才能有创造。用手又用脑，才能有创造。大脑有了病，麻烦真不少。大脑有了病，麻烦真不少。（教育的目的使人心灵手巧）（教育的目的使人心灵手巧）8抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制n n方式：方式：1.抑制癫痫灶神经元突发性异常放电。抑制癫痫灶神经元突发性异常放电。2.作用于病灶周围正常脑组织，防止病灶异作用于病灶周围正常脑组织，防止病灶异常放电扩散。常放电扩散。n n机制：机制：增强脑内增强脑内GABA能神经元的抑制作用或干扰能神经元的抑制作用或干扰 Na+、K+、Ca2+离子通道。离子通道。9苯妥英钠苯妥英钠(Phenytoin
6、Phenytoin Sodium)Sodium)苯妥英钠苯妥英钠,又名大又名大仑仑丁（丁（dilantindilantin），是是2020世世纪纪3030年代末开始使用的年代末开始使用的非非镇镇静催眠性抗静催眠性抗癫痫药癫痫药 10 【体内过程体内过程】1.1.吸收：吸收：吸收：吸收：口服吸收慢而不规则，达峰时间为口服吸收慢而不规则，达峰时间为口服吸收慢而不规则，达峰时间为口服吸收慢而不规则，达峰时间为3 31212小小小小时，个体差异大。时，个体差异大。时，个体差异大。时，个体差异大。强碱性（强碱性（强碱性（强碱性（pH=10.4pH=10.4），刺激性大，刺激性大，刺激性大，刺激性大，不宜
7、肌注，癫痫持续状态可静注。不宜肌注，癫痫持续状态可静注。不宜肌注，癫痫持续状态可静注。不宜肌注，癫痫持续状态可静注。2.2.分布：分布：分布：分布：血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约90%90%，易通过易通过易通过易通过bbbbbb。3.3.3.3.消除：主要经肝代谢，由尿排泄，血药浓度消除：主要经肝代谢，由尿排泄，血药浓度消除：主要经肝代谢，由尿排泄，血药浓度消除：主要经肝代谢，由尿排泄，血药浓度 10101010101010g/mlg/mlg/mlg/ml，恒量消除，恒量消除，恒量消除，恒量消除，t t t t1/21/21/21/2：2020202060 h
8、60 h60 h60 h。（。（。（。（药酶诱药酶诱药酶诱药酶诱导剂导剂导剂导剂）4.4.血药浓度个体差异较大，应作血药浓度监测血药浓度个体差异较大，应作血药浓度监测血药浓度个体差异较大，应作血药浓度监测血药浓度个体差异较大，应作血药浓度监测（TDMTDM）11【作用和应用】【作用和应用】抗癫痫抗癫痫 对大发作疗效最好，是治疗大发对大发作疗效最好，是治疗大发作的首选药；对精神运动性发作疗效次作的首选药；对精神运动性发作疗效次之；对小发作不但无效反而诱发发作，之；对小发作不但无效反而诱发发作，应禁用。应禁用。特点为不引起嗜睡特点为不引起嗜睡治疗神经痛治疗神经痛 三叉神经痛、坐骨神经痛、三叉神经痛
9、、坐骨神经痛、舌咽神经痛舌咽神经痛抗心律失常抗心律失常 主要用于治疗强心苷中毒所主要用于治疗强心苷中毒所引起的快速性室性心律失常引起的快速性室性心律失常 12（1 1）阻断）阻断）阻断）阻断 NaNa+通道，减少通道，减少通道，减少通道，减少NaNa+内流，稳定细胞膜，内流，稳定细胞膜，内流，稳定细胞膜，内流，稳定细胞膜，降低其兴奋性。降低其兴奋性。降低其兴奋性。降低其兴奋性。（2 2）抑制）抑制）抑制）抑制KK+外流，延长外流，延长外流，延长外流，延长APAP和不应期。和不应期。和不应期。和不应期。（3 3）抑制神经末梢对）抑制神经末梢对）抑制神经末梢对）抑制神经末梢对GABAGABA的摄取
10、，诱导的摄取，诱导的摄取，诱导的摄取，诱导GABA-RGABA-R，增强增强增强增强GABAGABA作用，作用，作用，作用，ClCl-内流超极化。内流超极化。内流超极化。内流超极化。从而抑制异常高频放电的发生和扩散，治疗从而抑制异常高频放电的发生和扩散，治疗从而抑制异常高频放电的发生和扩散，治疗从而抑制异常高频放电的发生和扩散，治疗癫痫癫痫癫痫癫痫作用机制作用机制13【不良反应不良反应 】1.胃肠道刺激胃肠道刺激（pH=10.4pH=10.4）本药局部刺激性较大，口本药局部刺激性较大，口本药局部刺激性较大，口本药局部刺激性较大，口服可引起恶心、呕吐、食欲减退，腹痛等，宜饭后服可引起恶心、呕吐、
11、食欲减退，腹痛等，宜饭后服可引起恶心、呕吐、食欲减退，腹痛等，宜饭后服可引起恶心、呕吐、食欲减退，腹痛等，宜饭后服用。服用。服用。服用。2.眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤（毒性反眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤（毒性反应）应）143.牙龈增生牙龈增生（注意口腔卫生）（注意口腔卫生）此反应在此反应在青少年中较多见。这与部分药物从唾液青少年中较多见。这与部分药物从唾液排出刺激胶原组织增生有关。用药期间排出刺激胶原组织增生有关。用药期间应注意口腔卫生，常应注意口腔卫生，常按摩牙龈按摩牙龈，一般停，一般停药药3 36 6个月，上述症状可自行消退。个月，上述症状可自行消退。154.本药可影响叶酸的吸收和代
12、谢，抑制二本药可影响叶酸的吸收和代谢，抑制二氢叶酸还原酶。长期服用可引起氢叶酸还原酶。长期服用可引起巨幼红巨幼红细胞性贫血细胞性贫血，用甲酰四氢叶酸治疗有效；，用甲酰四氢叶酸治疗有效；还可还可加速维生素加速维生素D D代谢代谢，出现低血钙，出现低血钙5.肝肾损害，皮疹，全血细胞减少肝肾损害，皮疹，全血细胞减少6.致畸致畸 妊娠早期使用偶致畸胎，故孕妇妊娠早期使用偶致畸胎，故孕妇慎用慎用 16卡马西平卡马西平(carbamazepine)又名酰胺眯嗪。本品最初用于治又名酰胺眯嗪。本品最初用于治疗三叉神经痛，疗三叉神经痛，20世纪世纪70年代开年代开始用于抗癫痫。为一种安全、有始用于抗癫痫。为一种
13、安全、有效、广谱的抗癫痫药。效、广谱的抗癫痫药。17【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】抗癫痫抗癫痫 对精神运动性发作好疗效最好，对精神运动性发作好疗效最好，为为首选药首选药；对大发作和局限性发作也有效；对大发作和局限性发作也有效；对小发作疗效差。抗癫痫的机制似苯妥英钠。对小发作疗效差。抗癫痫的机制似苯妥英钠。18抗外周神经痛抗外周神经痛 对三叉神经痛和舌对三叉神经痛和舌咽神经痛疗效优于苯妥英钠，为咽神经痛疗效优于苯妥英钠，为首首选药选药。抗躁狂抗躁狂 对锂盐无效或不能耐受的对锂盐无效或不能耐受的躁狂症有较好的疗效，且不良反应躁狂症有较好的疗效，且不良反应较锂盐少。也可减轻或消除精神分较锂
14、盐少。也可减轻或消除精神分裂症的躁狂和妄想症状。裂症的躁狂和妄想症状。19抗心律失常抗心律失常 本品能消除室性及室上性本品能消除室性及室上性的早搏，对伴有慢性心功能不全者疗效的早搏，对伴有慢性心功能不全者疗效更好。这与本品有轻度延长房室传导、更好。这与本品有轻度延长房室传导、降低降低4相自动除极电位、延长浦肯野纤维相自动除极电位、延长浦肯野纤维动作电位时间及奎尼丁样膜稳定作用有动作电位时间及奎尼丁样膜稳定作用有关。关。20抗利尿抗利尿 作用机制不清作用机制不清楚，可能与促进抗利尿激楚，可能与促进抗利尿激素分泌有关。可用于治疗素分泌有关。可用于治疗尿崩症。尿崩症。21【不良反应及用药注意事项不良
15、反应及用药注意事项】常见眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、共济常见眩晕、恶心、呕吐、视力模糊、共济失调、手指震颤，亦可见皮疹和心血管反失调、手指震颤，亦可见皮疹和心血管反应，一般不需中断治疗，一周左右逐渐消应，一般不需中断治疗，一周左右逐渐消失。大剂量可致甲状腺功能减低、房室传失。大剂量可致甲状腺功能减低、房室传导阻滞，应注意控制剂量。少数人可出现导阻滞，应注意控制剂量。少数人可出现骨髓造血功能抑制、肝损害，用药期间应骨髓造血功能抑制、肝损害，用药期间应定期检查血象和肝功能。定期检查血象和肝功能。青光眼、心血管严重疾患和老年患者慎用，青光眼、心血管严重疾患和老年患者慎用，心、肝、肾功能不全者及妊娠初
16、期和哺乳心、肝、肾功能不全者及妊娠初期和哺乳期妇女禁用期妇女禁用22 丙戊酸钠丙戊酸钠(sodium valproate)作用机制作用机制：通过激活通过激活谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶,促进促进GABA生成，生成，并抑制并抑制-氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶，阻止，阻止GABA代谢，代谢，提高脑内提高脑内GABA含量，增强突触后抑制，含量，增强突触后抑制，阻止异常放电扩散。阻止异常放电扩散。23抗癫痫抗癫痫：对大发作疗效不及苯妥英钠和苯巴比对大发作疗效不及苯妥英钠和苯巴比妥，但对二者耐药的患者仍有效；妥，但对二者耐药的患者仍有效；对癫痫小发作的疗效优于乙琥胺，但对癫痫小发作的疗效优于乙琥胺，但因其肝
17、脏毒性，不作为癫痫小发作的首因其肝脏毒性，不作为癫痫小发作的首选药；选药；对精神运动性发作和局限性发作的疗对精神运动性发作和局限性发作的疗效与卡马西平近似。效与卡马西平近似。24不良反应：不良反应：1,胃道反应。2.肝损害 较多见，40%用药者在最初几个月出现无症状肝功能异常、黄疸。偶见肝衰竭甚至致死。由于该药肝毒性较大，一般不作为首选药。用药期间应定期检查肝功能。3.3.致畸、孕妇禁用致畸、孕妇禁用25苯巴比妥苯巴比妥(Phenobarbital)又名鲁米那。能抑制又名鲁米那。能抑制Na 内流和内流和K 外流，并增强外流，并增强GABA的功能。既能降低的功能。既能降低病灶内细胞兴奋性，又能升
18、高病灶周围病灶内细胞兴奋性，又能升高病灶周围正常脑组织的兴奋阈值，从而抑制病灶正常脑组织的兴奋阈值，从而抑制病灶异常放电及异常放电的扩散，呈现广谱异常放电及异常放电的扩散，呈现广谱抗癫痫作用。抗癫痫作用。26对癫痫大发作及癫痫持续状态对癫痫大发作及癫痫持续状态疗效较好；疗效较好；对精神运动性发作疗效次之，对精神运动性发作疗效次之，但不如卡马西平。但不如卡马西平。对癫痫小发作疗效差。对癫痫小发作疗效差。本药因其本药因其中枢抑制中枢抑制作用明显，在作用明显，在抗癫痫方面一般不作为首选抗癫痫方面一般不作为首选 27乙琥胺乙琥胺(ethosuximide)乙琥胺能阻断乙琥胺能阻断T型钙通道型钙通道，抑
19、制钙离子内，抑制钙离子内流，抑制异常放电发生，产生抗癫痫作用。流，抑制异常放电发生，产生抗癫痫作用。对小发作疗效较好，为治疗癫痫小发作的对小发作疗效较好，为治疗癫痫小发作的首选药首选药。对其他类型的癫痫无效。常见副。对其他类型的癫痫无效。常见副作用有胃肠反应以及中枢神经系统反应，作用有胃肠反应以及中枢神经系统反应，如嗜睡、眩晕等。偶见粒细胞减少及再生如嗜睡、眩晕等。偶见粒细胞减少及再生障碍性贫血等。长期用药应定期作血常规障碍性贫血等。长期用药应定期作血常规检查。检查。28扑米酮（扑米酮（Primidone）扑米酮又名扑痫酮。扑米酮对癫痫大发作、扑米酮又名扑痫酮。扑米酮对癫痫大发作、部分单纯性发
20、作疗效优于苯巴比妥，但部分单纯性发作疗效优于苯巴比妥，但疗效不及卡马西平和苯妥英钠；对小发疗效不及卡马西平和苯妥英钠；对小发作无效。本药主要用于苯巴比妥或苯妥作无效。本药主要用于苯巴比妥或苯妥英钠不能控制的大发作；也可作为精神英钠不能控制的大发作；也可作为精神运动性发作的辅助用药。不良反应与苯运动性发作的辅助用药。不良反应与苯巴比妥相似。巴比妥相似。29苯二氮卓类苯二氮卓类n n1.地西泮：地西泮：缓慢静注是治疗癫痫持续状缓慢静注是治疗癫痫持续状态首选（抑制中枢）态首选（抑制中枢）n n2.硝西泮：肌阵挛性癫痫、不典型小发硝西泮：肌阵挛性癫痫、不典型小发作、婴儿痉挛疗效较好。作、婴儿痉挛疗效较
21、好。n n3.缺点：中枢抑制作用明显，久用产生缺点：中枢抑制作用明显，久用产生耐受性，成瘾耐受性，成瘾。30氯硝西泮氯硝西泮n n作用比地西泮和硝西泮强作用比地西泮和硝西泮强n n主要治疗小发作和肌阵挛性发作主要治疗小发作和肌阵挛性发作n n静注治疗癫痫持续状态静注治疗癫痫持续状态n n机制为增强机制为增强GABA能神经功能能神经功能31临床用药原则临床用药原则1.选择药物应正确选择药物应正确 应根据癫痫的发作类型应根据癫痫的发作类型正确、合理地选择药物。不同发作类型选正确、合理地选择药物。不同发作类型选择的药物择的药物 322.2.注意剂量个体化注意剂量个体化 不同病人对抗癫痫药物反不同病人
22、对抗癫痫药物反应的个体差异较大，因此，治疗方案应个体化，应的个体差异较大，因此，治疗方案应个体化，剂量应先从小剂量开始，逐渐增量至疗效明显剂量应先从小剂量开始，逐渐增量至疗效明显而又不产生严重不良反应后改用维持量治疗而又不产生严重不良反应后改用维持量治疗。有条件的最好根据血药浓度的监测情况合理调有条件的最好根据血药浓度的监测情况合理调整给药方案。整给药方案。333.3.更换药物慎重宜用过渡式更换药物慎重宜用过渡式 在治疗过程中，在治疗过程中，一般不宜经常随意更换药物，换更药物不当，一般不宜经常随意更换药物，换更药物不当，不仅影响疗效，甚至使病情加重，如必须更不仅影响疗效，甚至使病情加重，如必须
23、更换，应注意采取逐渐过渡的方式，即在原用换，应注意采取逐渐过渡的方式，即在原用药物的基础上，逐渐加用新药，待新药发挥药物的基础上，逐渐加用新药，待新药发挥疗效后，再逐渐减少原药量至停用。疗效后，再逐渐减少原药量至停用。344.4.坚持用药长疗程坚持用药长疗程 癫痫是一种慢性疾病癫痫是一种慢性疾病,抗抗癫痫药的用药疗程较长。癫痫发作完全控制后癫痫药的用药疗程较长。癫痫发作完全控制后应继续服药应继续服药2 23 3年方可逐渐减量直至停药。撤年方可逐渐减量直至停药。撤药要缓慢，不能骤停，一般大发作患者减量过药要缓慢，不能骤停，一般大发作患者减量过程至少需要一年左右，小发作患者至少半年，程至少需要一年
24、左右，小发作患者至少半年，有些患者需终身用药，有些患者需终身用药，青少年患者最好等青青少年患者最好等青春期以后再考虑停药。春期以后再考虑停药。5.5.定期检查（肝、肾、血）定期检查（肝、肾、血）定期检查（肝、肾、血）定期检查（肝、肾、血）35第二节抗惊厥药第二节抗惊厥药惊厥惊厥惊厥惊厥：各种原因所引起的中枢神经过度兴奋，导各种原因所引起的中枢神经过度兴奋，导各种原因所引起的中枢神经过度兴奋，导各种原因所引起的中枢神经过度兴奋，导致的全身骨骼肌不自主的收缩致的全身骨骼肌不自主的收缩致的全身骨骼肌不自主的收缩致的全身骨骼肌不自主的收缩。巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁巴比妥类、水合氯醛、地西泮、
25、硫酸镁巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁巴比妥类、水合氯醛、地西泮、硫酸镁36硫酸镁硫酸镁MgMg2+2+特异地竟争特异地竟争特异地竟争特异地竟争CaCa+受点，拮抗受点，拮抗受点，拮抗受点，拮抗CaCa+的作用，使肌肉松弛。的作用，使肌肉松弛。的作用，使肌肉松弛。的作用，使肌肉松弛。过量过量过量过量呼吸抑制、血压骤降呼吸抑制、血压骤降呼吸抑制、血压骤降呼吸抑制、血压骤降死亡。死亡。死亡。死亡。静注氯化钙静注氯化钙静注氯化钙静注氯化钙拮抗拮抗拮抗拮抗MgMg2+2+作用作用作用作用1.Phenytoin is one of the most effective drugs against pa
26、rtial seizures and generalized tonic-clonic seizures.2.Phenobarbital is useful in the treatment of partialseizures and generalized tonic-clonic seizures.3.Carbamazepine was initially marketedfor the treatment of trigeminal neuralgia but has proved useful for epilepsy as well.Carbamazepine is also useful in some patients with mania(bipolar disorder).Summary38思考题思考题1.1.苯苯妥妥英英钠钠的的作作用用和和应应用用包包括括哪哪几几方方面面？对对哪些类型的癫痫疗效较好？哪些类型的癫痫疗效较好？2.2.苯妥英钠抗癫痫的主要作用机制是什么？苯妥英钠抗癫痫的主要作用机制是什么？3 3.各型癫痫发作的首选药是什么各型癫痫发作的首选药是什么？4.4.试述主要从哪几方面着手合理使用抗癫痫试述主要从哪几方面着手合理使用抗癫痫药？药？39这家伙在干啥？这家伙在干啥？40